QUESTIONARIO RELATIVO AGLI INCIDENTI LAVORATIVI (QUIL) 1
ISTRUZIONI Gentile Signore/a questo questionario è stata messa a punto per poter meglio comprendere a quali incidenti ed eventi avversi le persone possano andare incontro all interno del posto di lavoro a causa delle loro condizioni di salute. Nel rispondere dovrà fare riferimento alla abituali situazioni a cui va incontro quando si trova sul posto di lavoro. Il Questionario è composto da una parte introduttiva e dal questionario vero e proprio. La parte introduttiva è volta ad approfondire notizie anamnestiche, familiari e a inquadrare le caratteristiche del suo lavoro. Le altre domande del questionario intendono valutare se Lei è mai caduto, se le è caduto addosso un oggetto, se si è tagliato, ecc. o se anche si è trovata a vivere situazioni avverse come per esempio rimanere chiusa in una stanza o aver avuto un malore durante l orario lavorativo. Nel rispondere dovrà fare riferimento agli ultimi due mesi. E inoltre necessario che Lei indichi, dove possibile, la data (anche approssimativa) in cui è accaduto un eventuale incidente, il luogo dove questo è accaduto (es. nella stanza, in bagno, scale, corridoio ecc), se vi sono state conseguenze e se vi è stato bisogno del ricorso a procedure terapeutiche ( es: medicazioni semplici, ricorso a cure mediche medico di base; Pronto Soccorso ecc). E importante che Lei completi il Questionario in tutte le sue parti e che risponda nella maniera più attendibile e precisa possibile, fornendo, ove richiesto, informazioni dettagliate. Tutte le informazioni da lei date in questo Questionario sono confidenziali e rispettano il suo diritto alla riservatezza. Poiché i dati saranno utilizzati per indagini statistiche e per ricerca a fini scientifici, la preghiamo di fornire risposte veritiere. 2
SCHEDA PAZIENTE Data Nome e Cognome data di nascita Sesso Residenza Tel. Anni di scolarità Occupazione attuale ( se non è impiegato da quando e perché) Stato civile Evoluzione dello stato civile Situazione familiare Numero figli Età figli Lavoro del partner Persone che forniscono aiuto al nucleo familiare (es. genitori, fratelli o familiari) Grado di aiuto fornito ( non sufficiente, sufficiente, elevato, molto elevato) Curriculum lavorativo: 1- data inizio data fine 2- data inizio data fine 3- data inizio data fine 4- data inizio data fine 5- data inizio data fine 3
Notizie riguardanti la patologia: 11) Data di esordio della malattia: 12) Tipo di decorso: 13) Terapia farmacologica attuale: 14) Effettuazione di programmi riabilitativi: Si (quali, da che data?) 15) Presenza di eventuali eventi patologici concomitanti: Note (spazio dove registrare variazioni verificatesi nel periodo di studio dei precedenti parametri) : Caratteristiche del luogo di lavoro attuale: 1) Settore di impiego: 2) Descriva brevemente il tipo di mansioni da lei svolte durante le ore di lavoro: 3) Utilizza ausili per svolgere le attività sul luogo di lavoro? Si (specificare quale) No 4) Materiali con cui viene a contatto: 5) Descriva brevemente l ambiente (stanza, locale, cantiere o altro) nel quale lavora quotidianamente 6) Giudica l ambiente nel quale lavora pericoloso? Si (specificare per quale ragione) 4
7) Giudica il suo stato fisico/emotivo a rischio di incidenti sul luogo di lavoro? Si (specificare per quale ragione) 8) Quante persone lavorano nella sua stanza/locale? 9) Quante ore lavora al giorno? 10) Con quale orario ed in quali giorni? 11) Ha subito o richiesto variazioni lavorative negli ultimi anni (tipo di mansione svolta o orario di lavoro)? Se si quali (specificare anche l anno in cui è avvenuto l eventuale variazione)? 12) Il suo datore di lavoro è a conoscenza della patologia da cui è affetto? Se no, perché? Se si, ha notato dei cambiamenti nel suo lavoro? (mansioni, orario lavorativo ecc.) 5
Incidenti Lavorativi 1) E mai caduto/a? Si (specificare da cosa ed indicare la data) 1a) Ha mai rischiato di cadere? Si (specificare da cosa ed indicare la data) 2) E mai scivolato/a Si (specificare su cosa ed indicare la data) 2a) Ha mai rischiato di scivolare? Si (specificare su cosa ed indicare la data) 3) Le è mai caduto addosso qualcosa? Si (Specificare che cosa, per quali ragioni e indicare la data) 3a) Ha mai rischiato che qualcosa le cadesse addosso? Si (Specificare che cosa, per quali ragioni e indicare la data) 4) Si è mai tagliato/a? Si (Specificare con cosa e indicare la data) 4a) Ha mai rischiato di tagliarsi? Si (Specificare con cosa e indicare la data) 6
5) Ha mai preso la scossa elettrica? Si (Specificare qual è stata la causa e indicare la data) 5a) Ha mai rischiato di prendere la scossa elettrica? Si (Specificare qual è stata la causa e indicare la data) 6) Ha mai avuto un malore mentre era al lavoro? Si (Specificare quale, quali le cause e se qualcun altro è intervenuto ad aiutarla. Indicare la data) 7) Ha mai sbattuto contro qualcosa? Si (Specificare contro cosa e indicare la data) 7a) Ha mai rischiato di sbattere contro qualcosa? Si (Specificare contro cosa e indicare la data) 8) Ha mai assunto cibi avariati o bevuto inavvertitamente sostanze tossiche? Si (Specificare quali e indicare le conseguenze e la data) 8a) Ha mai rischiato di assumere cibi avariati o bevuto inavvertitamente sostanze tossiche? Si (Specificare quali e la data) 9) E stato/a mai esposto/a a gas o a sostanze tossiche (ad es: ossido di carbonio, mercurio, piombo, solventi organici, ecc.)? Si (Specificare quali, per quale motivo e che danni le hanno provocato. Indicare la data) 7
9a) Ha mai rischiato di essere esposto/a a gas o a sostanze tossiche (ad es: ossido di carbonio, mercurio, piombo, solventi organici, ecc.)? Si (Specificare quali, per quale motivo ed indicare la data) 10) Ha mai subito molestie (sessuali, fisiche, psicologiche) da parte dei colleghi di lavoro? Si (Specificare da parte di chi, che cosa è successo, quale era il motivo ed indicare la data) 11) E mai rimasto chiuso in qualche luogo (in una stanza o nell ascensore) mentre si trovava a lavoro? Si (Specificare per quale motivo, indicare in quale stanza e indicare per quanto tempo e indicare la data) 12) Ha subito altri incidenti che non sono compresi tra quelli elencati in precedenza? Si (Specificare quali ed indicare la data) 12a) Ha mai rischiato di subire altri incidenti che non sono compresi tra quelli elencati in precedenza? Si (Specificare quali ed indicare la data) 8