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Spazio per timbro protocollo Amiacque Srl agisce in nome e per conto del gestore del servizio idrico integrato CAP Holding Spa, ai sensi del contratto rep. Nr. 250 del 30.12.2013 DENUNCIA DELLE ACQUE SCARICATE DA INSEDIAMENTI PRODUTTIVI NEL 2012 PARTE ANAGRAFICA NOTIZIE GENERALI SULLA DITTA RAGIONE SOCIALE DELLA DITTA E DATI FISCALI* Sede legale * Comune * Provincia * Indirizzo * CAP * Codice fiscale * Partita IVA * IL DICHIARANTE (chi presenta e firma la dichiarazione) Cognome * Nome * Luogo di nascita * Comune * Provincia * (o stato estero) Data di nascita * Codice fiscale * Nella sua qualità di * (barrare con una X la casella appropriata) Legale rappresentante della ditta Proprietario / comproprietario dell immobile / altro Per contattare la ditta: N di telefono * Fax e-mail * Per facilitare i contatti da parte dei nostri uffici, è opportuno segnalare chi può fornire chiarimenti specifici sulla denuncia annuale: Nominativo Tel. e-mail Da presentare ad AMIACQUE SRL Fatturazione Utenze Produttive, Via Rimini 34/36 20142 MILANO

PARTE ANAGRAFICA PAGINA 2 NOTIZIE GENERALI SULL INSEDIAMENTO ANNO 2012 Ubicazione dell insediamento dal quale provengono gli scarichi industriali oggetto della denuncia Attività svolta * Potenzialità dell insediamento * Comune * Provincia * Indirizzo * CAP * Descrizione * Cod. ISTAT (1971) * N addetti (media mensile) * Kw installati Kwh/anno consumati Periodo di attività dell insediamento nell anno cui si riferisce la denuncia * attivo da inizio anno in attività dal giorno (indicare) inattivo per tutto l anno FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO QUANTITA PRELEVATA NELL ANNO SOLARE Gestore del servizio acquedotto * Già soggetta data lettura valore * Utenza N Utenza N Utenza N Utenza N Prelievi idrici autonomi Da N pozzi in concessione Da altre fonti (specificare) Come da modulo dichiarazione allegato obbligatorio Tot. prelievi autonomi * TOTALE approvvigionati nell anno *

PARTE ANAGRAFICA PAGINA 3 NOTIZIE GENERALI SULL INSEDIAMENTO ANNO 2012 DETRAZIONI: acqua prelevata e non scaricata o scaricata per mezzo di allacciamenti che non sono oggetto della presente denuncia in quanto: Scaricata con allacciamenti separati e già soggetta a tariffa civile Scaricata con allacciamenti separati e da assoggettare a tariffa civile Dispersa nel ciclo produttivo, come da relazione allegata Smaltita come rifiuto, come da documentazione allegata Destinata ad altri insediamenti / altro (specificare nelle note) TOTALE detrazioni * TOTALE MC SCARICO INDUSTRIALE * L insediamento è dotato di N. * Vengono presentate N. * volume da fatturare come scarico industriale (totale prelievo meno detrazioni) allacciamenti alla pubblica fognatura in totale. denunce di scarichi industriali (schede scarico allegate) in quanto l insediamento è dotato anche di: di N. * di N. * di N. * scarichi esclusivamente di tipo civile scarichi esclusivamente di tipo meteorico scarichi misti di acque civili/meteoriche Luogo e data di compilazione della denuncia* Timbro e firma *

SCHEDA SCARICO QUANTITA E QUALITA DELLO SCARICO ANNO 2012 Scarico N. collegato * alla fognatura comunale di (Comune, via e N ) al collettore intercomunale di (Comune, via e N ) Per mezzo del quale sono scaricate * solo acque di questo insediamento solo scarichi industriali anche acque di altri insediamenti scarichi industriali e civili Periodo di attività dello scarico nell anno * oltre 8 mesi da oltre 4 mesi fino a 8 mesi fino a 4 mesi inattivo per tutto l anno Lo scarico proviene anche da trattamenti superficiali /galvanici /verniciatura di metalli o altri materiali QUANTITA scaricata /anno * (da fatturare per i corrispettivi di scarico) Determinata: * con misuratore allo scarico pari al 100% dell acqua prelevata QUALITA delle acque di scarico * detratti i non scaricati, come da relazione tecnica dettagliata allegata COD (dopo 1 ora di sedimentazione a ph7) mg/l COD (sul tal quale) mg/l BOD (sul tal quale) mg/l S i (materiali in sospensione totali a ph7) mg/l Altri parametri di qualità dello scarico Allegati alla denuncia analisi delle acque di scarico copia denuncia acque prelevate da pozzi relazione tecnica sulla determinazione dei volumi di acqua non scaricati modulo Amiacque dichiarazione prelievi da pozzi - obbligatorio altro (specificare a lato) Luogo e data di compilazione della denuncia * Timbro e firma *

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DENUNCIA ANNUALE La denuncia, deve essere presentata entro il 31 gennaio di ciascun anno. L obbligo di presentazione può essere assolto, in alternativa, mediante compilazione online sul sito di Amiacque oppure mediante presentazione del modulo cartaceo. Nel caso di presentazione della denuncia cartacea, questa deve essere datata e firmata dalla persona i cui dati anagrafici sono indicati nella prima pagina, e spedita o consegnata ad Amiacque Srl Fatturazione Utenze Produttive, Via Rimini 34/36-20142 MILANO. Gli elementi oggetto della denuncia riguardano l anno solare precedente e sono utilizzati per la determinazione dei corrispettivi di scarico a saldo per tale anno e in acconto per l anno in corso. I campi contrassegnati dall asterisco * devono essere compilati necessariamente. Dove sono possibili diverse alternative, contrassegnare la voce/le voci prescelte con una X. La denuncia è formata da una parte anagrafica (tre pagine, nella versione cartacea) da compilare per prima, una per ciascun insediamento, e dalla scheda scarico, da compilare in tante copie quanti sono gli scarichi industriali oggetto delle denuncia per il medesimo insediamento. In fondo a ciascuna pagina è previsto uno spazio per eventuali note a chiarimento e precisazione dei dati dichiarati. Le istruzioni seguenti sono riferite in particolare alla compilazione della denuncia cartacea, le istruzioni per la compilazione della denuncia online sono riportate direttamente sulle pagine del sito. Può essere comunque utile, anche per chi presenta la denuncia online, scaricare e leggere queste istruzioni. PARTE ANAGRAFICA La prima pagina contiene le notizie generali sull insediamento: dati anagrafici della ditta da cui proviene lo scarico, individuazione della persona che sottoscrive la dichiarazione e i recapiti dell azienda. E particolarmente utile indicare il nominativo, telefono e indirizzo di posta elettronica della persona che si occupa della compilazione della denuncia, in modo che possa essere facilmente contattata dai nostri uffici in caso di necessità. La seconda pagina contiene le notizie relative all insediamento dal quale provengono gli scarichi industriali oggetto della denuncia. L attività svolta deve essere descritta in dettaglio. Esempio: non industria meccanica, ma produzione di macchine utensili per la lavorazione dei metalli. Il codice ISTAT attività da indicare è quello del 1971. Se non fosse reperibile, indicare il diverso codice con la specifica del tipo di codice (es. Ateco 2007). Nella seconda parte devono essere indicati per ciascuna utenza dell acquedotto che serve l insediamento: il numero dell utenza ricavabile dalla bolletta (prima colonna a sinistra) e se l utenza è già soggetta nelle bollette al pagamento delle quote di fognatura e depurazione (seconda colonna a sinistra; contrassegnare la casella con una X in caso affermativo) e nella colonna di destra, i erogati nell anno di riferimento. E consigliabile procedere all autolettura del contatore, indicando nello spazio data lettura le date della prima e ultima lettura effettuate all inizio e alla fine dell anno solare, o comunque nei giorni più vicini, e nella colonna valore i della letture iniziale e finale; in questo caso per ciascuna utenza il valore da indicare nella colonna di destra sarà la differenza tra le due letture. Per i prelievi idrici autonomi specificare il numero dei pozzi in concessione o il tipo di altre fonti di derivazione dell acqua. Il totale dei prelievi idrici autonomi deve essere comunque indicato, anche nel caso in cui non siano presenti; in tal caso dovrà essere: 0. NB: come prescritto dall art. 23 del Regolamento d utenza di Amiacque, chi si approvvigiona di acqua da pozzi è obbligato a presentare entro il 31 gennaio il Modulo di dichiarazione dei prelievi da pozzi che si trova sul sito di Amiacque nell Area Clienti, sezione Modulistica. Il Totale dei approvvigionati deve essere obbligatoriamente indicato e corrisponde alla somma di tutti i prelievi da acquedotto e dei prelievi autonomi. La terza pagina contiene le notizie relative al riepilogo di tutti gli scarichi dell insediamento oggetto della denuncia. Totale scarico industriale: è il volume totale degli scarichi industriali dichiarati e deve corrispondere alla somma dei scaricati di tutte le schede scarico presentate per il medesimo insediamento. Detrazioni: specificare le eventuali detrazioni cioè i prelevati che non sono scaricati e quindi non compaiono nel totale dei dichiarati, spuntando la casella relativa e indicando i a fianco. NB: non sono ammesse detrazioni forfettarie. Non sono ammesse neppure detrazioni (es. per smaltimento rifiuti liquidi, per evaporazione o uso dell acqua come componente del prodotto finito) che non siano accompagnate da relazione

tecnica esauriente e dettagliata e, nel caso di rifiuti smaltiti, dalla relativa documentazione. In caso di mancanza o di insufficienza della documentazione giustificativa della detrazione, sarà fatturato come scarico l intero volume prelevato. Il totale detrazioni deve corrispondere alla somma delle singole voci compilate. Deve essere indicato comunque: se non ci sono detrazioni scrivere: 0. ATTENZIONE: salvo casi particolari, il valore del TOTALE MC SCARICO INDUSTRIALE deve corrispondere al valore TOTALE approvvigionati nell anno meno TOTALE detrazioni. Nell ultima parte di questa pagina deve essere precisato il numero totale degli scarichi nella fognatura di cui dispone l insediamento, il numero delle denunce scarichi industriali (schede scarico; vedere sotto) presentate e il dettaglio degli altri scarichi per i quali non viene presentata la denuncia, in quanto allacciamenti nei quali non sono immesse, neppure in parte, acque di scarico industriali. SCHEDA SCARICO Deve essere presentata una scheda scarico per ciascun allacciamento alla fognatura in cui sono immesse acque reflue industriali, anche se miste ad acque di scarico civili (scarichi domestici secondo la normativa vigente). Deve essere presentata una scheda scarico distinta anche nei casi in cui si verifichino le condizioni per l applicazione di una tariffa differenziata in relazione alla diversa natura e provenienza delle acque di scarico recapitate nello stesso allacciamento (es. nel caso di acque provenienti dal medesimo insediamento in cui una parte degli scarichi deriva da processi di raffreddamento e un altra parte da uso nel processo industriale, con pretrattamento in impianto di depurazione prima dello scarico). Gli scarichi devono essere contraddistinti con un numero, possibilmente progressivo a partire da quello idraulicamente più a monte della fognatura. Il numero dello scarico deve essere riportato nell intestazione di ciascuna scheda. Deve essere indicato dove avviene lo scarico, precisandone l indirizzo, la provenienza e la tipologia delle acque scaricate e il periodo di attività dello scarico nell anno al quale è riferita la denuncia. I mesi di attività dello scarico possono anche non essere consecutivi Precisare se lo scarico proviene o meno anche da trattamenti superficiali /galvanici /verniciatura effettuati su metalli o altri materiali, indicando SI o NO nella casella a fianco. La quantità scaricata /anno è il valore dichiarato per il calcolo dei corrispettivi di fognatura e depurazione. Si ricorda di controllare la congruenza tra i prelevati, quelli eventualmente dispersi e quelli indicati come scaricati nelle singole schede scarico, in particolare quando gli scarichi sono più di uno. E necessario precisare come è stata determinata la quantità dello scarico dichiarata scegliendo la casella appropriata. La qualità dello scarico da dichiarare, che è necessaria per il calcolo del corrispettivo del servizio di depurazione, è quella media dell anno e deve essere obbligatoriamente indicata per i quattro parametri specificati. Non sono ammesse indicazioni generiche del tipo acque non inquinate o valori entro tabella. Se non è possibile indicare il valore richiesto, non lasciare vuote le caselle, ma contrassegnare a fianco la casella. ATTENZIONE: per i quattro parametri per i quali è richiesta la compilazione, nel caso il relativo valore non sia indicato, sarà applicato per ciascun parametro mancante, nel calcolo della tariffa, il valore massimo corrispondente al valore limite di accettabilità prescritto per scarichi industriali nella fognatura pubblica. Nel solo caso del COD, in mancanza di uno solo dei due valori previsti, l unico valore dichiarato sarà applicato per entrambi i casi (COD dopo 1 ora e COD sul tal quale). Nelle righe altri parametri di qualità dello scarico possono essere indicati i valori degli altri parametri rilevati dalle analisi periodiche dello scarico. Tali valori sono necessari se il Cliente intende avvalersi dell azzeramento del coefficiente M della formula di calcolo della tariffa, nel caso lo scarico rientri per tutti i parametri previsti dalle tabelle dei limiti di accettabilità nei valori che lo scarico dell impianto di depurazione di Amiacque deve rispettare a sua volta allo scarico finale nel corpo d acqua. I dati della qualità dello scarico devono essere ricavati da analisi delle acque di scarico relative all anno di riferimento (possibilmente almeno due analisi all anno), da allegare in copia alla denuncia. NB: l eventuale trasmissione di copia delle analisi ad uffici di Amiacque nel corso dell anno non esime dalla compilazione dei dati relativi alla qualità dello scarico e dalla eventuale penalizzazione con l applicazione dei valori massimi per i parametri non dichiarati.