Cemento su cemento Stelo corto per revisione Exeter Fornisce soluzioni
Revisione della componente femorale nell'ambito degli interventi d'artroplastica da revisione con la tecnica cemento su cemento Background Sono passati più di 25 anni da quando Greenwald e colleghi misero in discussione la necessità di rimuovere il cemento osseo esistente e ben fissato durante l'intervento di revisione di un'artroplastica d'anca totale1. In alternativa suggerivano la possibilità di conservare il cemento già esistente ben fissato e ricementanre un nuovo componente. Inoltre avevano evidenziato l'esigenza di verificare che la superficie del vecchio cemento fosse pulita e liscia e consigliavano di renderla più irregolare al fine di favorire la fissazione. Oltre ciò raccomandavano di applicare il nuovo cemento in tempi ridotti rispetto alla tempistica standard. Anche interponendo sangue fra i due strati, Greenwald riscontrò una resistenza dell'interfaccia pari a due terzi rispetto a quella di un unico blocco di cemento e quando la tecnica è stata raffinata raspando e asciugando la superficie, la resistenza era pari al 94% di quella ottenuta in un'unica cementazione. La resistenza si è dimostrata massima quando veniva anticipato l uso del cemento (Simplex, dopo 3 minuti). Questo effetto è stato attribuito alla presenza di monomero libero che promuoveva la polimerizzazione con il vecchio cemento. I chirurghi sostenevano che era utile raspare per pulire la superficie ed esporre l'attivatore e il monomero residuo del vecchio cemento, oltre che per migliorare l'interconnessione. Nonostante ci siano state delle iniziali contestazioni su questa tecnica2, altri studi clinici e biomeccanici ne hanno supportato l'utilizzo per adeguate indicazioni. Lieberman et al, dell'hospital for Special Surgery, New York, ha riferito di 19 casi di revisione senza fallimento dello stelo dopo una media di 5 anni3. Rosenstein at al. hanno riscontrato che, durante la misurazione in campioni di femori umani della resistenza a al taglio del cemento, in tutti i casi, tale resistenza era maggiore di quella dell'interfaccia osso/cemento. L interfaccia osso/ cemento tuttavia era del 30% più debole quando il cemento nuovo era posizionato su una superficie ossea ripulita sottoposta a revisione. Ciò va a supporto della tecnica che conserva il vecchio cemento se ben fissato anziché rimuoverlo e ricementare4. Indicazioni sulla procedura cemento su cemento Le revisioni da effettuate con la tecnica cemento su cemento utilizzando i prodotti Exeter vengono eseguite nei casi in cui il manto di cemento femorale o acetabolare è ben adeso. Se il manto di cemento femorale distale è ben fissato, e in alcuni casi anche se il manto prossimale non lo è, si rimuove il cemento prossimale e si esegue la revisione cementata. Questo approccio è limitato alle situazioni in cui il distacco del cemento prossimale si ferma sopra il piccolo trocantere. La revisione con tecnica cemento su cemento è indicata, per varie ragioni, in casi non infetti, fra cui: rimozione dello stelo per consentire una buona esposizione acetabolare, sostituzione di uno stelo monoblocco con la testa danneggiata o di un stelo modulare con la sezione conica danneggiata o incompatibile, cambio di antiversione o di lunghezza per il trattamento dell'instabilità o differenze di lunghezza fra gli arti, rottura dello stelo o distacco presso il punto d'interfaccia protesi/cemento. Gli steli Exeter sono particolarmente adatti a questa tecnica in quanto sono facili da estrarre dal manto di cemento senza danneggiarlo. 2
Stelo corto per revisione Exeter V40 Sebbene per gli steli Exeter siano particolarmente semplice estrarre e reinserire lo stelo e nonostante sia possibile reinserire uno stelo più sottile nel manto esistente con la tecnica del cemento su cemento, questo non avviene in caso di revisione di altri tipi di componenti femorali. Inoltre, se è necessario un cambio di antiversione e se il nuovo stelo deve essere inserito in posizione più distale, potrebbe essere obbligatorio rimuovere porzioni considerevoli del manto di cemento esistente. Potrebbe inoltre essere necessario rimuovere cemento oltre l'apice della protesi esistente, il che può essere difficoltoso, lungo e in particolare comporta il rischio di perforazione o frattura del femore. Per evitare questi problemi, in pazienti con un offset femorale corto in precedenza si è utilizzato uno stelo Exeter con offset di 35,5 mm, della lunghezza di soli 125 mm, più corto della maggior parte dei componenti femorali cementati comunemente impiegati. Unendolo a una testa di +4 mm si ottiene un offset di circa 38 mm. Tuttavia ciò non è praticabile in molti pazienti di grande corporatura. Alla gamma Exeter V40 è stato aggiunto uno stelo femorale (più corto di 25 mm rispetto allo stelo Exeter primario) con offset di 44 mm, corto (125 mm), sottile, specifico per gli interventi di revisione con tecnica cemento su cemento adatto per questi casi, sufficientemente sottile da poter essere inserito nella cavità di uno stelo N. 1 da 44 senza rimuovere cemento. Variando con le opzioni della la testa è possibile raggiungere un offset compreso fra 41 e 47 mm. Tecnica operatoria Oltre allo stelo corto per revisione, è stato sviluppato un alesatore per cemento per consentire di lavorare in tutta sicurezza sul manto distale e garantire che lo stelo con centratore senza alette si inserisca correttamente nel cemento esistente. L'uso dell'alesatore consente inoltre di pulire e rendere irregolare la superficie del mantello distale prima di inserire il nuovo stelo. Prima di procedere alla ricementazione, verificare che la cavità sia pulita e asciutta. Inserire il nuovo cemento in un tempo ridotto (3 minuti con Simplex ). Utilizzare una pistola con ugello da revisione per iniettare il cemento, quindi pressurizzare il cemento a livello prossimale fino all'inserimento dello stelo. Questa guida tecnica deve essere letta unitamente alla tecnica operatoria per i componenti Exeter V40 da primo impianto. 3
Tecnica operatoria Manipolo elettrico Alesatore Perno per il posizionamento di prova Fresa ad alta velocità Punto di repere a 170 mm (per lo stelo Exeter di lunghezza standard: 150 mm) Aggiungere acqua Acqua Aspirazione Acqua Pianificazione Preoperatoria: l'interfaccia osso/ cemento deve rimanere in buone condizioni sia distalmente che nelle zone mediali del manto di cemento. Punto di repere a 145 mm (per lo stelo corto per revisione o lo stelo con offset da 35,5 mm: 125 mm) Raffreddamento ad acqua Stelo di prova 1. Rimozione del cemento prossimale sopra la spalla dell'impianto 2. Introduzione dell'alesatore 3. Alesatura della nuova cavità con leggeri movimenti reciproci. Punto di repere posizionato a livello del centro di rotazione dell articolazione 4. Lavaggio e aspirazione dei residui 5. Inserimento dello stelo di prova. Riduzione di prova 4 1 Rimozione dello stelo Rimuovere il cemento prossimale sopra la spalla della protesi utilizzando la fresa o un oseotomo prima di tentare la rimozione della protesi (Fig 1). Posizionare uno strumento robusto, come una barra Bristow o Tommy sotto il collo della protesi per impedire la rotazione durante l'espianto. In caso contrario, il grande stress torsionale potrebbe causare una frattura a spirale del femore. 2/3/4 Alesatura distale Se necessario, utilizzare l'alesatore per trattare il manto di cemento distale finché il marker sul trapano non raggiunge il livello dell'apice del grande trocantere (Figure 2, 3 e 4). Ciò assicura la possibilità di inserire lo stelo corto per revisione con il centratore senza alette distali montato. Potrebbe essere necessario adeguare l affondamento, se è necessario inserire ulteriormente lo stelo distalmente. Durante l'alesatura, irrigare con soluzione di Hartman o soluzione salina (Figure 3 e 4). 5 Inserimento dello stelo di prova È ora possibile utilizzare uno stelo di prova per verificare che la antiversione dello stelo sia adeguata e di poter raggiungere la profondità di inserimento corretta. Rimuovere il cemento prossimale con la fresa o l'alesatore fino a raggiungere la posizione desiderata. È possibile a questo punto eseguire una riduzione di prova per verificare la stabilità e la lunghezza dell'arto (Fig 5). Marcare il femore prossimale rispetto ai marker sullo stelo femorale di prova o utilizzare l'introduttore dello stelo con il sistema di misurazione della lunghezza dell'arto per agevolare il corretto posizionamento dello stelo in seguito.
Pistola per cemento Introduttore dello stelo Impattatore per il posizionamento dello stelo Pressurizzatore a mezza luna CENTRO TESTA Guarnizione a U Rotolo di garza Ugello fine Impianto Centratore senza alette 6. Asciugatura della cavità con garza 7. Riempimento della cavità dal distale al prossimale con cemento liquido 8. Pressurizzazione cemento 9. Inserimento dello stelo 10. Mantenere pressurizzazione del cemento 6 Preparazione del canale Rendere irregolare la superficie del cemento prossimale con la fresa, la raspa o l'alesatore, quindi lavare e asciugare bene il canale. Inserire un piccolo catetere collegato all'aspirazione fino in fondo alla cavità, quindi introdurre una compressa di garza asciutta e lasciarvela fino a pochi istanti prima di inserire il cemento. 7/8 Inserimento retrogrado del cemento Estrarre la garza e il catetere, quindi inserire il cemento con l'apposita pistola utilizzando un ugello stretto da revisione. Introdurre il cemento dopo poco tempo (3 minuti se si usa Simplex ). Utilizzare un pressurizzatore a mezza luna prossimalmente e applicare pressione costante sul cemento fino all'inserimento (5-6 minuti per Simplex a 21 o C) (Figure 7 e 8). 9/10 Inserimento dello stelo Inserire lo stelo. Utilizzare un centratore senza alette. Mantenere la pressione prossimale, prima con il pollice quindi con una guarnizione a U finché il cemento non si sarà polimerizzato (Figure 9 e 10). Verificare che una piccola quantità di cemento sia collocata sopra la spalla laterale dello stelo per impedire che venga estratto dal mantello. 5
Riduzione È ora possibile eseguire un'altra riduzione di prova prima di scegliere una testa femorale adatta e impattarla con il cono morse. Indicazioni per il postoperatorio Le cure postoperatorie e il programma di riabilitazione dipendono dal copartimento acetabolare su cui è stata effettuata la procedura di revisione. Per quanto riguarda lo stelo femorale, è possibile per il paziente iniziare a pesarsi sull'arto operato non appena la situazione lo consente. Limitazioni: 1. Questa tecnica non è adatta alla revisione in una fase nei casi di infezione. 2. È applicabile soltanto in presenza di un'interfaccia osso/cemento intatta. L'allentamento osso/cemento prossimale non deve superare il livello del piccolo trocantere sia prima che dopo la rimozione della protesi esistente. 3. Il manto di cemento deve essere il più possibile pulito e asciutto quando si effettua la ricementazione. 4. Lo stelo corto per revisione Exeter V40 non deve essere utilizzato come protesi primaria. È specificamente progettato per interventi di revisione con la tecnica cemento nel cemento. Vantaggi: 1. Tempi operatori ridotti. 2. Minore perdita di osso. 3. Minore perdita di ematica. 4. Facilità nell'esporre l'acetabolo dopo la rimozione dello stelo, con successivo reinserimento. 5. Tasso di complicanze minore, in particolare dovute alla perforazione o alla frattura del femore. 6. Capacità di sostenere il peso precocemente. 6
Versioni dello stelo Exeter lungo STELI LUNGHI COMPLETAMENTE TAPER DA 205 MM CON OFFSET DI 37,5 E 44 MM VERSIONI DELLO STELO LUNGO CON OFFSET DA 44 MM 200MM 220MM 240MM 260MM Nuove taglie Informazioni sui numeri di catalogo - Stelo corto da revisione 0580-1-044 Stelo corto da revisione : impianto 0581-1-044 Stelo corto da revisione di prova 0570-9-000 Perno di posizionamento di prova 0932-3-000 Alesatore per cemento (connettore Hudson) EXETP11E01 Lucido per lo stelo corto da revisione 7
Bibliografia; 1. Greenwald AS, Narten NC, Wilde AH. Points in the technique of recementing in the revision of an implant arthroplasty. JBJS 1978: 60B: 1: 107-110 2. Li Pl, Ingle PJ, Dowell JK. Cement within - cement revision hip arthroplasty should it be done? JBJS 1996 78B: 5: 809-11 3. Lieberman JR, Moeckel BH, Evans BG, Salvati EA, Ranawat CS. Cement within cement revision hip arthroplasty. JBJS 75B: 6: 869-71 4. Rosenstein A, MacDonald W, Iliadis A, McLardy-Smith P. revision of cemented fixation and cement-bone interface strength. Proc Inst Mech Eng (H) 1992: 206:1: 47-49 Stryker Italia S.r.l. Via degli Olmetti, 1-1/A 00060 Formello Phone: +39 06 901041 Fax: +39 06 90400444 www.stryker.it Questo documento è rivolto esclusivamente agli operatori del settore medico. Le informazioni riportate in questa brochure hanno lo scopo di illustrare l ampiezza dell offerta dei prodotti Stryker. Fare sempre riferimento ai documenti allegati alla confezione, all etichetta del prodotto e/o alle istruzioni d uso prima di utilizzare qualsiasi prodotto Stryker. I prodotti potrebbero non essere disponibili su tutti i mercati. La disponibilità dei prodotti è soggetta alla prassi normativa o medica che regola i singoli mercati. Rivolgersi al proprio rappresentante Stryker per richieste sulla disponibilità dei prodotti Stryker nella propria regione. I prodotti designati con sono marchi di fabbrica registrati Stryker. I prodotti designati con sono marchi di fabbrica registrati Stryker. Numero documento: EXEBR02IT02 MTX/GS 02/08 Copyright 2008 Stryker