Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv. Tecnica Chirurgica

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1 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica

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3 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 3 Tecnica Chirurgica Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Indice Informazioni generali 4 Indicazioni 4 Controindicazioni 4 Una decisione affidabile grazie all esperienza 5 Pianificazione preoperatoria 7 Gli obiettivi principali della pianificazione preoperatoria 7 Posizionamento per le radiografie 8 Planning dell acetabolo 8 Planning del femore 8 Risultato finale 9 Tecnica Chirurgica 10 Via di accesso 10 Determinazione della lunghezza dell arto 10 Osteotomia del collo femorale 10 Preparazione del canale femorale 10 Tecnica per la fresatura 12 Colli modulari Kinectiv 14 Vassoi dei colli modulari di prova Kinectiv 15 Riduzione di prova 17 Posizionamento dello stelo femorale 21 Posizionamento del collo e della testa 22 Chiusura della ferita 23 Rimozione del collo femorale modulare (due tecniche) 23 Rimozione intraoperatoria dello stelo femorale 25 Come riporre correttamente il collo modulare Kinectiv di prova nel vassoio 26 Impianti 27 Strumenti 28 Strumentario opzionale 35 Bibliografia 37

4 4 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Informazioni generali Le indicazioni e le controindicazioni per l utilizzo di questo stelo devono essere attentamente valutate in base alle condizioni generali del paziente e alla prognosi con possibilità terapeutiche differenti. La selezione del paziente deve prendere in considerazione l età, le condizioni generali, la qualità dell osso, gli interventi chirurgici precedenti e prevedere futuri interventi. L impianto protesico è generalmente indicato solo nei pazienti che hanno raggiunto la maturità scheletrica. Indicazioni Lo stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv è esclusivamente non cementato ed è indicato nella protesizzazione totale di anca in pazienti con: Patologia non infiammatoria degenerativa delle articolazioni, ad es. necrosi avascolare, osteoartrite e patologia infiammatoria delle articolazioni, ad es. artrite reumatoide. Fratture del collo femorale. Interventi chirurgici precedenti non riusciti in cui persistano dolore, deformità o disfunzione. Revisione di artroplastica dell anca precedentemente non riuscita. Come endoprotesi nei pazienti con: Fratture del collo femorale. Controindicazioni Infezioni locali o sistemiche, acute o croniche. Gravi patologie muscolari, nervose o vascolari che possono mettere il successo dell intervento. Mancanza di osso periarticolare che rende difficoltoso od impossibile un ancoraggio stabile dell impianto. Assenza totale o parziale dell apparato muscolare o legamentoso. Tutte le malattie concomitanti che possano compromettere il funzionamento o mettere a rischio il successo dell impianto. Allergia al materiale impiantato, soprattutto al metallo (ad es. vanadio, ecc.) Tumore e/o cisti locali dell osso. Gravidanza. Immaturità scheletrica.

5 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 5 Una decisione affidabile grazie all esperienza Nel 1985 il Prof. Spotorno stabilì un protocollo di indicazioni per l utilizzo dello stelo CLS che si basava su quattro specifici parametri clinici e radiografici ottenuti dagli studi effettuati sui pazienti. Ad ogni parametro veniva dato un punteggio. Il risultato finale ottenuto dalla somma aiuta nello stabilire la corretta indicazione e fornisce informazioni aggiuntive al chirurgo come linee guida. I parametri sono l età, il sesso, il grado di osteoporosi e le caratteristiche anatomiche del femore. Parametro n. 1: Età Per quanto riguarda i cambiamenti scheletrici, è ben noto che l età non può essere considerato solamente un parametro cronologico, ma deve essere considerato da un punto di vista biologico. In altre parole, nei pazienti di età inferiore ai 50 anni è preferibile l utilizzo di uno stelo non cementato, mentre nei pazienti di età superiore ai 70 anni si preferisce l utilizzo di uno stelo cementato. Attribuzione del punteggio. 70 anni: 4 punti anni: 2 punti anni: 1 punto, 50 anni: 0 punti Parametro n. 2: Sesso A causa dell aumento dell osteoporosi per i cambiamenti ormonali durante la menopausa, le donne più anziane hanno in genere una peggiore qualità ossea. Parametro n. 3: Osteoporosi L osteoporosi grave rappresenta il maggior rischio per la stabilità primaria dell impianto protesico e obbliga in genere ad utilizzare uno stelo sovradimensionato per un ancoraggio nella regione metafisaria distale e nella diafisi. Questo determina un effetto negativo sulla vascolarizzazione dell osso. E possibile utilizzare tecniche radiologiche come la tomografia computerizzata e la densitometria per valutare la gravità del quadro osteoporotico. Un metodo adeguato per una valutazione finale è l analisi modificata della trabecolatura del collo femorale in accordo con Singh una valutazione semplice da eseguire. Indice del collo femorale Sulla base di queste valutazioni, sono stati definiti quattro gradi per l osteoporosi: Severa (Singh 1 2): 4 punti Moderata (Singh 3 4): 2 punti Lieve (Singh 5 6): 1 punto Fisiologica (Singh 7): 0 punti (Singh M. et al. Changes in Trabecular Pattern of the Upper End of the Femur as an Index of Osteoporosis. Journal of Bone and Joint Surgery 52A: 456, 1970) Parametro n. 4: L anatomia del femore Indice morfo-corticale L esperienza ha dimostrato che questo indice fornisce numerosi parametri informativi. Comprende due variabili, non sempre correlate tra di loro, in un singolo valore: La morfologia del femore Lo spessore della corticale Per quanto riguarda la morfologia, è possibile differenziare il femore in tre tipi: a trombetta cilindrico displasico Proprio per la sua morfologia, il femore a trombetta rappresenta la condizione ideale per l impianto non cementato. Il femore cilindrico richiede un adeguato taglio nella regione sottotrocanterica e la rimozione di osso metafisario durante la fresatura. L osso spongioso che consente il sostegno meccanico e la corticale dell istmo del calcar, che rappresentano le zone fondamentali di ancoraggio dello stelo, devono venire in parte rimosse. L indice morfo-corticale (MCI) viene valutato su radiogrammi convenzionali. Si ottiene dalla correlazione tra il diametro extracorticale del femore, misurato all apice mediale del piccolo trocantere, ed il diametro intracorticale, misurato 7 cm distalmente all extracorticale. Attribuzione del punteggio Donne: 1 punto Uomini: 0 punti displasica cilindrica Forma a trombetta

6 6 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Fase 1 Fase 2 L indice MCI viene calcolato utilizzando questa formula: MCI = CD AB Il fascio trabecolare arciforme è assente. Il fascio cefalico è parzialmente assente. Il fascio trabecolare arciforme è quasi assente. CD = distanza tra i margini esterni della corticale esterna mediale e laterale. La misurazione viene fatta all altezza del piccolo trocantere, perpendicolarmente all asse del femore. Fase 3 Fase 4 Scomparsa parziale del fascio arciforme. Assenza completa del sistema trabecolare accessorio AB = diametro del canale endomidollare. La misurazione viene fatta 7 cm distalmente dalla linea CD, perpendicolarmente all asse del femore. L indice MCI può essere calcolato solamente utilizzando radiografia standard in antero-posteriore con l arto inferiore in posizione neutra ed il raggio incidente perpendicolare. Fase 5 Fase 6 Punteggio del MCI: MCI # 2.2: 4 punti MCI $ 2.3: 2 punti MCI $ 2.7: 1 punto MCI $ 3.0: 0 punti Triangolo di Ward vuoto. Assenza parziale del sistema trabecolare accessorio Fase 7 La parte superiore del triangolo del collo femorale appare visibilmente circondato dai fasci del sistema trabecolare arciforme della testa e del trocantere. Valutazione finale: Nel caso di terapia prolungata con cortisone, come per esempio nell artrite reumatoide, si deve aggiungere un punto come rischio addizionale. 0 4 punti: Stelo non cementato 5 punti: Indicazione variabile $ 6 punti: Stelo cementato Trabecole normali, piccole e dense riempiono il collo femorale Le traiettorie non sono visibili. (Singh M. et al. Changes in Trabecular Pattern of the Upper End of the Femur as an Index of Osteoporosis. Journal of Bone and Joint Surgery 52A:456, 1970). CD Calcolo del MCI = AB

7 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 7 Pianificazione preoperatoria Gli obiettivi principali della pianificazione preoperatoria Una corretta pianificazione preoperatoria permette di ottenere informazioni riguardo: La taglia del cotile e dello stelo, la profondità di preparazione dell acetabolo, l altezza della resezione del collo femorale, il posizionamento e l allineamento delle componenti acetabolare e femorale. Permette una veloce e sistematica esecuzione dell intervento minimizzando il rischio di complicanze per il paziente. La pianificazione, oltre al vantaggio di poter programmare la disponibilità degli impianti delle taglie corrette ed anticipare le eventuali difficoltà che possono richiedere particolari strumentari durante l intervento, permette di correggere eventuali dismetrie degli arti inferiori e garantire la corretta tensione della muscolatura abduttoria (offset femorale). La misurazione preoperatoria della lunghezza della gamba è fondamentale per il ripristino della corretta metria degli arti inferiori durante l intervento. Se la lunghezza è uguale sia in decubito supino che in ortostasi, la misurazione è molto semplice; per la maggior parte dei pazienti la lunghezza degli arti inferiori non è uguale. Il chirurgo deve scegliere la soluzione migliore per la correzione della dismetria e valutare come questa possa interferire durante l impianto dello stelo protesico CLS Brevius con tecnologia Kinectiv. La tecnologia Kinectiv permette di facilitare il ripristino della corretta metria degli arti inferiori con progressivi incrementi di 4 mm (-8 mm, -4 mm, 0 mm, +4 mm, +8 mm). Una volta ristabilita la corretta lunghezza dell arto, il passo successivo è garantire la corretta tensione della muscolatura degli abduttori. Durante l esecuzione del planning preoperatorio, centrare la componente femorale nel canale. Scegliere l offset (Extracorto, Corto, Standard, Lungo, Extralungo) che riproduce il più fedelmente quello del paziente una volta determinato il nuovo centro di rotazione (dopo aver disegnato la componente acetabolare). Quando il paziente presenta un offset femorale molto grande, misurato dal centro di rotazione della testa all asse del canale femorale, il posizionamento di una componente protesica con offset inferiore medializzerà la diafisi femorale, causando una lassità della muscolatura abduttoria. Viceversa, quando il paziente presenta un offset femorale ridotto, misurato dal centro di rotazione della testa alla bisettrice del canale femorale, il posizionamento di una componente protesica con offset maggiore lateralizzerà la diafisi femorale. Una tensione eccessiva della muscolatura degli abduttori determina un aumentato rischio di borsite trocanterica. La tecnologia Kinectiv permette il corretto ripristino dell offset femorale offrendo cinque differenti offset con incremento progressivo di 4 mm: Extracorto, corto, standard, lungo ed extralungo. La metria e l offset femorale vengono raggiunti grazie ad un ampia gamma di colli modulari da utilizzare esclusivamente con una testa femorale standard +0. Questo permette variazioni di lunghezza dell arto senza interferire sull offset e viceversa. Anche se la determinazione dell antiversione è difficoltosa da valutare attraverso le radiografie convenzionali, per il chirurgo è facile da identificare intraoperatoriamente osservando l antiversione del collo femorale. Lo stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv offre 60 differenti soluzioni per permettere di ottenere la corretta metria, offset e antiversione. Questo permette al chirurgo di valutare attentamente l antiversione combinata di stelo e cotile in modo da ridurre il rischio di impingement, migliorare l articolarità e ridurre il rischio di lussazione. Nel caso in cui fossero presenti particolari alterazioni anatomiche, si consiglia di avere a disposizione la scopia per un eventuale controllo intraoperatorio per valutare il posizionamento dell impianto.

8 8 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Posizionamento per le radiografie Per la radiografia del bacino in anteroposteriore, il femore deve essere intraruotato di 15 per permettere una corretta visione del collo femorale, della metafisi e della diafisi. I lucidi dello stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv permettono al chirurgo di pianificare e scegliere la protesi che meglio riproduce l anatomia del paziente. Una radiografia laterale del femore può facilitare nella determinazione dell antiversione del collo femorale e della procurvazione del femore oltre che nella scelta della taglia dell impianto. I lucidi sono disponibili con vari gradi di ingrandimento. Planning dell acetabolo Il primo passo è la pianificazione della taglia, orientamento e posizionamento del cotile per la ricostruzione dell acetabolo ed il ripristino del corretto centro di rotazione. Fig. 1 Fig. 2 Planning del femore Per misurare accuratamente l eventuale dismetria degli arti inferiori è necessario tracciare una linea orizzontale sotto l ischio (Fig. 1). Si deve poi misurare la distanza tra il piccolo trocantere e questa linea. La differenza tra i due lati rappresenta la dismetria degli arti. I lucidi della componente femorale mostrano la lunghezza e l offset di ogni collo del sistema modulare Kinectiv in combinazione con una testa femorale neutra +0 mm. Lo stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv è stato progettato per l utilizzo esclusivo con teste neutre +0 mm. Sovrapporre il lucido sul femore da operare in modo che lo stelo prescelto riempia correttamente il canale femorale. La taglia dello stelo deve essere selezionata in modo che almeno i 3/4 della zona prossimale scanalata sia ancorata ad osso spongioso. Idealmente la linea del centro di rotazione prescelto dovrebbe toccare l apice del grande trocantere (Fig. 2).

9 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 9 Dopo aver determinato la corretta taglia dello stelo, valutare l altezza del suo posizionamento e l offset necessario per ottenere una giusta tensione della muscolatura glutea. Per allungare l arto inferiore, selezionare un centro di rotazione più prossimale e/o alzare il profilo del bacino sulla radiografia prossimalmente tanto quanto la dismetria da correggere. Per accorciare l arto inferiore, selezionare un centro di rotazione più distale e/o abbassare il profilo del bacino sulla radiografia distalmente tanto quanto la dismetria da correggere. Sono disponibili cinque differenti colli per l allungamento dell arto inferiore con incrementi progressivi di 4 mm (-8, -4, +0, +4, +8). Questo permette di allungare o accorciare l arto senza variare l offset. Sono disponibili inoltre cinque differenti colli per la traslazione medio-laterale dell offset con incrementi di 4 mm (extracorto, corto, standard, lungo ed extralungo). Questo permette variazioni dell offset femorale senza modificare la lunghezza dell arto. Esempi: Se l arto dovesse essere allungato di 4 mm, scegliere semplicemente il centro della testa +4mm senza muovere il disegno. Se l arto dovesse essere allungato di 6 mm, scegliere semplicemente il centro della testa +4 e spostare prossimamente il disegno di 2 mm (gli allungamenti sono disponibili solamente per incrementi di 4 mm). Risultato finale Lo stelo femorale ed il collo Kinectiv prescelti così come il livello dell osteotomia vengono disegnati sulla radiografia. Una volta scelto lo stelo femorale ed il collo, identificare il livello dell osteotomia del collo femorale. In base alla via di accesso prescelta, i seguenti punti di repere anatomici identificabili sulla radiografia del bacino possono essere utilizzati come riferimento per l osteotomia femorale: il piccolo trocantere, il margine inferiore della testa femorale, l apice del grande trocantere e la giunzione tra il collo femorale laterale e il bordo mediale del grande trocantere (sella trocanterica). Utilizzando la scala millimetrata presente sui lucidi, misurare la distanza dell osteotomia dai punti di repere anatomici. Queste misurazioni verranno poi utilizzare durante la preparazione del femore per ottenere un corretto livello di resezione. La distanza dal cono dello stelo al bordo superiore del piccolo trocantere viene misurata e riportata sul foglio. Possono essere utilizzati anche altri punti di repere in base all abitudine del chirurgo, come per esempio: La distanza tra il cono dello stelo e l osteotomia La distanza tra l apice del grande trocantere e la spalla della protesi La distanza tra l apice del grande trocantere ed il centro di rotazione Al termine, tutte le informazioni sul paziente e i dati delle componenti protesiche vengono trascritte sul foglio del planning preoperatorio. Nota: E disponibile anche un sistema di progettazione digitale per la protesi CLS Brevius con tecnologia Kinectiv. Per ulteriori informazioni, consultare il vostro rappresentante Zimmer e il vostro provider per la pianificazione digitale.

10 10 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Tecnica Chirurgica Via di accesso Lo stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv può essere impiantata attraverso differenti vie di accesso chirurgico, incluso la tecnica MIS. La tecnologia Kinectiv facilita l esposizione chirurgica nella tecnica mini-invasiva poiché il collo non viene mai inserito fino alla prova di riduzione*. La via chirurgica dipende dalla preferenza del chirurgo. Determinazione della lunghezza della gamba Identificare i punti di repere ed effettuare le misurazioni prima di lussare l articolazione. Questo passaggio è fondamentale per determinare la corretta lunghezza ed offset dell arto dopo la riduzione di prova e permette i necessari aggiustamenti per raggiungere i risultati della pianificazione preoperatoria. Vi sono molti metodi per valutare la lunghezza della gamba. Scegliere il più appropriato alla tecnica chirurgica utilizzata. Osteotomia del collo femorale Il piccolo trocantere viene utilizzato come punto di riferimento per l osteotomia del collo femorale. Il livello dell osteotomia viene influenzato dell antiversione del collo femorale: maggiore è l antiversione, più basso è il livello dell osteotomia. Normalmente è utile conservare circa cm di collo femorale. Questo crea una zona in cui la porzione prossimale scanalata dello stelo può incastrarsi. Il passo successivo è l osteotomia con la sega reciproca. Partendo dalla porzione mediale del collo femorale, si raggiunge il margine superiore del collo nella zona dove inizia il massiccio trocanterico. Potrebbe essere necessario proseguire con l osteotomia con un taglio prossimale parallelo all asse femorale (Fig. 3). Il chirurgo dovrebbe: Eseguire una osteotomia idealmente con un angolo di 40 gradi Evitare osteotomia alte (Fig. 4). Preparazione del canale endomidollare del femore A seconda dell abitudine del chirurgo, la preparazione del canale femorale può essere eseguita prima (tecnica femore-first) o dopo (tecnica standard) l impianto del cotile. Grazie alla tecnologia modulare Kinectiv, la tecnica femore first può essere eseguita con più semplicità in modo da ridurre le perdite ematiche, i tempi chirurgici ed il rischio di infezioni*. Con questa tecnica, il chirurgo deve stare molto attento a non rovinare lo stelo definitivo impiantato con l utilizzo dei divaricatori necessari per la preparazione del cotile. Preparazione del canale femorale Con l epifisi prossimale del femore esposta, rimuovere i tessuti molli dalla porzione mediale del grande trocantere e laterale del collo femorale. Questo passaggio è importante per visualizzare correttamente l area di ingresso delle raspe femorali. Fig. 3 Fig. 4 *Fonti: J. Duwelius, MD, Mark A. Hartzband, MD, Robert Burkhart, PA, Clay Carnahan, PA, Scott Blair, BS, YingXing Wu, MD, and Gary L. Grunkemeier, Ph. Clinical Results of a Modular Neck Hip System: Hitting the Bull s-eye More Accurately. Am J Orthop. 2010;39(10 suppl):2-6.

11 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 11 Utilizzo dell osteotomo a scatola Fare riferimento alla pianificazione preoperatoria per questo passaggio. Identificare il centro del canale femorale intraoperatoriamente come riportato sui radiogrammi in anteroposteriore e laterale. In genere l ingresso si trova nell area di inserzione del tendine piriforme, all unione della porzione mediale del grande trocantere e la porzione laterale del collo femorale. Con l osteotomo a scatola (Fig. 5) rimuovere la porzione mediale del grande trocantere e la porzione laterale del collo femorale. L orientamento dell osteotomo deve seguire la naturale antiversione del collo femorale senza modificarla, poiché sarà possibile correggerla ulteriormente con l utilizzo dei colli Kinectiv. Fig. 5 Lo spazio creato non deve essere più grande della raspa e dell impianto ma deve essere largo abbastanza per permettere il passaggio di ogni raspa per garantire un allineamento neutro dell impianto. Uno spazio insufficiente può portare ad un non corretto orientamento dell impianto. È importante lateralizzare il punto di accesso per la preparazione del canale femorale e per l inserimento dello stelo protesico. La valutazione della quantità di copertura del grande trocantere sul canale femorale, rilevata dalla pianificazione preoperatoria, può essere di aiuto nel determinare il grado di lateralizzazione necessario al posizionamento neutro della componente femorale. Utilizzo dell alesatore La tacca prossimale presente sull alesatore indica l altezza della spalla dell impianto per tutte le taglie. Utilizzando come punto di ingresso l inserzione del tendine del piriforme, lo scalpello deve essere inserito lateralmente e leggermente dorsale nel canale femorale (Fig. 6) fino ad identificare la taglia appropriata all apice del grande trocantere utilizzando i segni prossimali. Fig. 6

12 12 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica L inserzione del piriforme corrisponde in genere al punto in cui, nella pianificazione preoperatoria, la tangente alla parete endomidollare della corticale esterna incontra il grande trocantere. Questo fornisce un accurata e misurabile valutazione degli ostacoli per la protesi. Evitare di fresare più profondamente rispetto all effettiva misura della protesi per migliorare il contatto con l osso e risparmiare il bone-stock. Bisogna porre attenzione ad assicurare che l alesatore sia premuto in direzione del grande trocantere. Lo scopo è di seguire la linea lungo la corticale laterale, parallelamente all asse femorale per evitare posizionamenti in varo. Tecnica per la fresatura La sede per lo stelo viene ora preparata utilizzando le specifiche raspe di taglie progressivamente crescenti. Per prima, utilizzare la raspa iniziale (Fig. 7) indipendentemente della taglia dello stelo finale valutato preoperatoriamente. Dato che l orientamento definitivo viene ottenuto con i colli modulari Kinectiv, è fondamentale raggiungere una congruenza della porzione prossimale della raspa (stelo) durante la fresatura. Fig. 7 Quindi proseguire con le raspe successive, partendo da una raspa di tre-quattro taglie più piccola di quella finale. Così facendo, grazie al progressivo incremento delle dimensioni delle raspe, l osso spongioso viene compresso. Una linea di riferimento è presente sulla superficie prossimale anteriore e posteriore della raspa (Fig. 8). Questa linea deve giungere appena sopra alla superficie dell osteotomia del collo femorale per garantire la distanza minima tra il cono Kinectiv e il livello dell osteotomia stessa. Se la linea di riferimento dovesse affondarsi oltre l osteotomia, passare alla raspa di taglia successiva. Il contatto tra il cono Kinectiv ed il calcar potrebbe dare una falsa sensazione di stabilità della raspa.

13 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 13 Ripetere la procedura fino a raggiungere la taglia finale valutata preoperatoriamente. La taglia finale viene raggiunta quando si ottiene il maggior grado di stabilità rotazionale ed assiale della raspa. Una volta ottenuta una buona stabilità rotazionale, si consiglia di aspettare pochi secondi con la raspa in situ e dare ancora qualche colpo di martello per testare la stabilità assiale. Se la raspa non si affonda nel femore e non ruota e se la linea di riferimento sulla raspa è ancora ben visibile sopra la linea dell osteotomia, allora si è raggiunta la taglia finale. Fig. 8 Visualizzazione del foro Linea di riferimento Nota: Siccome lo stelo CLS Brevius con Tecnologia Kinectiv è uno stelo retto, la raspa deve essere introdotta con una traiettoria diritta. Le raspe devono essere maneggiate esclusivamente manualmente. Evitare di raspare in varo Un posizionamento dello stelo in varo determina maggiori stress, con aumento del rischio di rottura da fatica. Suggerimento 1 La visualizzazione del foro può essere utilizzata per determinar la corretta taglia della raspa (Fig. 8). Se il foro fosse completamente coperto od affondato sotto la linea dell osteotomia, passare alla raspa di taglia successiva. In alcune tecniche mini-invasive, la visualizzazione diretta della raspa potrebbe non essere possibile. Quando si esegue la radiografia o si utilizza la scopia, il foro può essere utilizzato per orientare il femore sotto l amplificatore e valutare il livello della raspa rispetto all osteotomia. Il bordo superiore del foro indica il livello di riferimento che deve trovarsi al di sopra della linea di osteotomia. Il bordo inferiore del foro indica la posizione ideale del livello di osteotomia. Fig. 9

14 14 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Il manico porta-raspa deve essere sganciato dalla raspa per visualizzare correttamente il foro. Suggerimento 2 Sono disponibili manici porta-raspa retti o con offset per ridurre il conflitto e la lesione dei tessuti molli per le tecniche mini-invasive. Consultare il vostro rivenditore locale per ulteriori informazioni sui corsi di istruzione Zimmer e sullo strumentario di anca mini-invasivo. Se si desidera è possibile eseguire una riduzione di prova utilizzando la raspa finale (Fig. 9), passaggio facoltativo, poiché le prove di riduzione possono e devono essere eseguite con lo stelo impiantato. Sganciare il manico dalla raspa finale per scegliere il collo modulare Kinectiv per la riduzione di prova. La riduzione di prova definitiva deve essere eseguita utilizzando il collo di prova con lo stelo definitivo impiantato per la conferma finale del collo (leggere pag. 23). Colli modulari Kinectiv I colli modulari Kinectiv sono disponibili con design retto e con anti/retroversione (Fig. 10). I colli Kinectiv sono stati progettati per essere utilizzati esclusivamente con teste +0 mm (taglia M), offrendo numerosi vantaggi. La sezione trasversale del collo è stata progettata per l utilizzo con teste +0 mm (taglia M) per facilitare la massima articolarità e per eliminare l utilizzo di teste con colletto. Le correzioni del centro di rotazione vengono effettuate utilizzando l assortimento dei colli modulari, per permettere il controllo indipendente della lunghezza dell arto, dell offset e dell antiversione. I trentadue colli permettono sessanta variabili centri di rotazione: Venti retti, venti antiversi e venti retroversi. L anti-retroversione si realizza con una traslazione anteriore o posteriore del centro della testa di 5 mm (4 mm per i colli più lunghi) (Fig. 11). L angolo di anti-retroversione aumenta con la diminuzione dell offset e varia da 4 a 10. Fig. 11 Fig. 10

15 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 15 Vassoi dei colli modulari di prova Kinectiv I vassoi dei colli modulari di prova Kinectiv sono stati progettati per conservare e orientare i colli di prova Kinectiv verso il centro della testa valutato preoperatoriamente (Fig. 12). Fig. 12 Vi sono tre vassoi per i colli modulari di prova Kinectiv: Retto, antiverso e retroverso. Ogni vassoio contiene i colli di prova Kinectiv con il medesimo orientamento. La presentazione in vassoi multipli, la disposizione nei vassoi con le etichette facilitano la scelta del collo femorale da utilizzare e permettono la correzione intraoperatoria della lunghezza dell arto, dell offset e dell antiversione, Lato specifico I colli modulari di prova Kinectiv solo lato specifico in base all arto da operare (Fig. 13). Per esempio, per l arto sinistro, il vassoio deve essere orientato con l etichetta left (sinistra) rivolta verso l alto. Questo orienterà i colli di prova Kinectiv in modo corretto per l arto sinistro. L orientamento del vassoio in modo da far coincidere il lato da operare semplifica le varie fasi dell intervento. Fig. 13 Fig. 14 Griglia dei centri di rotazione La griglia dei centri di rotazione è disegnata nell angolo del vassoio e rappresenta le differenti opzioni mostrate nei lucidi (Fig. 14). Lunghezza ed offset Le numerazioni segnate vicino ad ogni collo femorale indicano le differenti possibili lunghezze (Fig. 15). Fig. 15

16 16 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica I collo di prova Kinectiv sono disponibili in cinque differenti lunghezze: -8, -4, +0, +4 e +8 mm. Le numerazioni segnate appena sotto a quella della lunghezza del collo indicano i differenti offset. I colli di prova Kinectiv sono disponibili con cinque differenti offset: Extracorto (XRed), corto (Red), standard (Std), lungo (Ext) ed extralungo (XExt). La lunghezza e l offset dei colli di prova sono differenti per ogni lato. Inoltre, l orientamento delle etichette di lunghezza e offset dei colli femorali corrisponde al lato dell arto da operare. Fig. 16 Anello di bloccaggio Lettera Rilievo Linea di riferimento Lettera di riferimento prova/impianto La lettera di riferimento alfa-numerico è presente: Sul vassoio vicino e sotto ogni collo di prova (Fig. 15) e su ogni lato del collo di prova Kinectiv (inciso) (Fig. 16). Questa lettera corrisponde a quella dell impianto definitivo (Fig. 17). La lettera rende più semplice anche il riordino dei colli di prova nel vassoio. Fig. 17 L antiversione/retroversione dei colli Kinectiv di prova è segnata con un codice alfa-numerico che corrisponde ai colli di prova retti per facilitare la correzione dell orientamento intraoperatoria. Controllare sempre che la lettera presente su ogni collo di prova coincida con quella segnata sul vassoio sotto al collo.

17 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 17 Riferimento per l antiversione prova/ impianto Poiché i colli di prova Kinectiv hanno due posizioni per il centro di rotazione ad eccezione dei colli neutri A, B, C e D in cui il centro di rotazione è sempre lo stesso indifferentemente dall orientamento è presente una piccola protuberanza su un lato del collo di prova Kinectiv. La posizione del rilievo per l orientamento sul collo di prova Kinectiv è riprodotta anche sull impianto definitivo (Fig. 18). Fig. 18 Collo definitivo Kinectiv Anello di bloccaggio Rilievo Collo di prova Kinectiv Per distinguerli più facilmente tra di loro, i colli di prova con antiversione hanno un anello di bloccaggio color argento, mentre i colli di prova retti hanno l anello di bloccaggio color oro (Fig. 19). Anello di bloccaggio dorato Riduzione di prova Orientamento del vassoio Orientare il vassoio dei colli di prova Kinectiv in modo che corrisponda all arto da operare, destro o sinistro. Se l arto da operare è il sinistro, orientare il vassoio dei colli in modo che l etichetta sinistra (left) venga letta in alto sul vassoio (Fig. 20). Fig. 19 Invece, ruotare semplicemente il vassoio di 90 per l arto destro. Fig

18 18 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica A questo punto fare riferimento alla pianificazione preoperatoria. Il vassoio dei colli di Prova Kinectiv rispecchia i differenti centri di rotazione della testa segnati sui lucidi. Come punti di riferimento, il collo di prova nel centro del vassoio è +0 con offset standard (Fig. 21). Fig. 21 Inserimento del primo collo di prova Prendere il collo di prova che corrisponde a quello pianificato con i lucidi. Inserire a mano il collo di prova nel cono della raspa in modo che il segno di riferimento sia a livello del bordo prossimale del cono (o dell impianto definitivo se le prove vengono condotte con lo stelo) (Fig. 22). Fig. 22 La posizione del rilievo di riferimento per l orientamento presente sui colli di prova Kinectiv viene riprodotto anche sugli impianti definitivi. In alternativa, inserire il collo di prova utilizzando l apposito posizionatore (Fig. 23). Mettere una testina femorale di prova +0 mm con cono 12/14 sul collo di prova Kinectiv (Fig. 24). Fig. 23 Avvertenza: Per permettere le correzioni di lunghezza, offset e antiversione, la protesi CLS Brevius con Tecnologia Kinectiv è stata progettata per essere utilizzata esclusivamente con la testa +0 mm (taglia M). L utilizzo di teste femorali di lunghezza differente potrebbe causare eccessivi stress sullo stelo e sul collo, aumentando il rischio di fallimento da fatica dell impianto. Fig. 24

19 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 19 Prima prova di riduzione Eseguire la prova di riduzione utilizzando lo spingi-testa del diametro corrispondente alla testa di prova impiantata per spingere la testa nel cotile. Controllare la lunghezza della gamba e l offset femorale e confrontarle con le misurazioni fatte prima della lussazione dell articolazione. Accertarsi di mettere la gamba esattamente nella posizione in cui si trovava durante la prima misurazione. Se necessario è possibile eseguire delle correzioni intraoperatorie. Correzioni intraoperatorie/ulteriori prove di riduzione Fare riferimento alle fig. 26 e 28 per sapere come riposizionare il collo di prova Kinectiv utilizzato nel vassoio e per modificare la lunghezza, l offset e l antiversione. Lunghezza dell arto Per correggere la lunghezza dell arto, sostituire il collo di prova (Fig. 26) Sono disponibili cinque differenti lunghezze: -8, -4, +0, +4 e +8 mm. Arco completo: 16 mm. Offset Per correggere l offset dell arto, sostituire il collo di prova (Fig. 26) Sono disponibili cinque offset differenti: Extracorto, corto, standard, lungo ed extralungo. Incrementi di 4 mm. Arco completo: 16 mm. Suggerimenti: Durante la prova di riduzione si consiglia di controllare lunghezza dell arto ed offset separatamente utilizzando in collo di prova retto. La correzione dell antiversione deve essere fatta in un secondo momento, poiché l antiversione o la retroversione vengono in genere scelte intraoperatoriamente in base all anatomia del paziente o alla presenza di impingement. Quindi questi colli di prova devono essere in genere utilizzati dopo aver ripristinato la lunghezza dell arto e l offset femorale. Vassoio di prova colli retti Sinistra 90 Destra Offset Offset D J R X X. Ṛ J. D Fig. 26 Lunghezza dell arto J. Ṛ X. C G. P. Ṣ G B Ẹ Ḳ P E A S K Lunghezza dell arto Ṣ Ḳ P. Ẹ A G. B E K C G P S J R X Vassoio posizionato per artroprotesi di anca sinistra Vassoio posizionato per artroprotesi di anca destra. Colli di prova posizionati con il rilievo verso l alto nei vassoi. L orientamento del vassoio riproduce l orientamento antero-posteriore di una radiografia. Fare sempre riferimento alla griglia in angolo in alto a destra o sinistra per il corretto orientamento del collo. L orientamento del rilievo presente sul collo femorale di prova Kinectiv facilita il corretto orientamento del collo sulla raspa. Quando si posiziona il collo di prova sulla raspa/stelo, l orientamento del rilievo deve essere dallo stesso lato (anteriore o posteriore) che si trova nel vassoio. I colli A, B, C e D nella diagonale centrale hanno sempre lo stesso centro di rotazione indipendentemente dall orientamento.

20 20 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Orientamento L antiversione/retroversione dei colli Kinectiv di prova è segnata con un codice alfa-numerico (Fig. 27) che corrisponde ai colli di prova retti per facilitare la correzione intraoperatoria dell orientamento. Fig. 27 Per correggere l orientamento, selezionare il corrispondente collo di prova Kinectiv dal vassoio dei colli antiversi o retroversi (Fig. 28). Una volta ottenuti la corretta lunghezza dell arto, l offset, l articolarità e la stabilità desiderati controllare se il rilievo è posto anteriormente o posteriormente poiché ha influenza diretta sulla posizione del centro di rotazione. Sinistro retto Sinistro antiverso Offset Offset Fig. 28 Lunghezza dell arto D J. Ṛ X. J C G. P. Ṣ R G B Ẹ Ḳ X P E A S K Lunghezza dell arto DD. J1. R1. X1. J2. CC. G1. P1. S1. R2. G2. BḄ E1. K1. X2. P2. E2. AẠ S2. K2. Vassoio posizionato per artroprotesi di anca sinistra Vassoio posizionato per artroprotesi di anca sinistra Come passare da un collo di prova retto ad uno antiverso senza modificare la lunghezza dell arto e l offset? I vassoi dei colli di prova antiversi o retroversi hanno la stessa disposizione del vassoio per i colli retti. Per esempio, se il chirurgo dovesse aggiungere dell antiversione senza modificare la lunghezza dell arto e l offset precedentemente valutato con il collo retto, basta scegliere il collo antiverso che si trova esattamente nella medesima posizione. Esempi: Collo retto R (box rosso): Il corrispondente collo antiverso sarà il collo R2 (box rosso) Se il chirurgo utilizzasse per errore il collo R1 (box rosso puntato) invece del collo R1 (box rosso), la lunghezza dell arto si ridurrebbe di 8 mm e l offset aumenterebbe di 8 mm se paragonato al collo retto di prova R scelto precedentemente per la corretta lunghezza ed offset dell arto. Collo retto G (box blu): Il corrispondente collo antiverso sarà il collo G1 (box blu) Se il chirurgo utilizzasse per errore il collo G2 (box blu puntato) invece del collo G1 (box rosso), la lunghezza dell arto aumenterebbe di 4 mm e l offset diminuirebbe di 4 mm se paragonato al collo retto di prova G scelto precedentemente per la corretta lunghezza ed offset dell arto.

21 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 21 Anello di bloccaggio Identificazione del collo definitivo Kinectiv Lussare l articolazione e rimuovere le componenti di prova utilizzate. Notare la posizione del rilievo di orientamento così come la lettera incisa sul collo di prova. La lettera indica il collo definitivo da impiantare (Fig. 29). Fig. 29 Lettera Cono 12/14 Utilizzare solo con teste +0 mm TECNOLOGIA KINECTIV TM COLLO MODULARE G aaaa-mm 6 Etichetta del collo Kinectiv definitivo Posizionamento dello stelo femorale definitivo Dopo la rimozione della raspa, inserire manualmente lo stelo definitivo nel canale femorale fino a quando si blocca (Fig. 30). Lo stelo viene poi guidato con l apposito impattatore fino a quando non si stabilizza (Fig. 31a). Collo di prova Kinectiv Nota: Lo stelo CLS Brevius con Tecnologia Kinectiv è uno stelo retto e deve essere introdotto con una traiettoria diritta. Fig. 30 In questa fase è necessario procedere con piccoli colpetti. Questo si apprende con l esperienza. Ricordare che a causa dell effetto cuneo, si potrebbe esercitare un carico eccessivo a livello del grande trocantere e causare una frattura. Fig. 31a E fondamentale controllare la forza che si esercita con il martello in base alla qualità dell osso ed arrestarsi immediatamente quando il suono dei colpi cambia, da sordo (osso spongioso) ad acuto (corticale). Nota: Il chirurgo deve assicurarsi che lo scasso della protesi sia sopra il piano di osteotomia del collo femorale per garantire il corretto press-fit (Fig. 31b). Fig. 31b

22 22 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Rilievo A causa dell elasticità dell osso, la posizione finale dello stelo definitivo potrebbe essere leggermente differente rispetto alla raspa. Per questa ragione, le prove definitive devono essere fatte con lo stelo definitivo in sede. Se le prove di riduzione dovessero essere eseguite con la raspa Kinectiv: Selezionare il collo di prova Kinectiv che risponde ai requisiti di lunghezza di arto, offset, articolarità e stabilità durante le prove di riduzione. Se le prove di riduzione non dovessero essere eseguite con la raspa Kinectiv: Procedere come descritto nella sezione Prove di riduzione (pagina 18) Una volta raggiunti l ottimale lunghezza dell arto, l offset, l articolarità e la stabilità, controllare l orientamento del rilievo se anteriore o posteriore. Lussare l articolazione e rimuovere il collo di prova Kinectiv. Leggere la lettera incisa per identificare il collo di prova Kinectiv. La lettera corrisponde alla lettera presente sull etichetta del collo Kinectiv definitivo. Posizionamento del collo e della testa Una volta scelto il collo appropriato, controllare che il cono morse dello stelo sia pulito e ben asciutto. La lettera presente sotto il collo Kinectiv definitivo da impiantare deve corrispondere a quella del collo di prova. 1 Inserimento del collo Kinectiv definitivo Posizionare il collo a mano nel cono morse dello stelo o utilizzare il posizionatore specifico controllando sempre il corretto orientamento del rilievo per l antiversione (Fig. 32). Non battere il collo nello stelo (Fig. 33). 2 Posizionamento della testa Pulire ed asciugare accuratamente il cono 12/14 del collo Kinectiv. Posizionare la testa prescelta (taglia M) +0 mm sul cono e bloccarla con una rotazione (Fig. 34). 2 Impattazione della testa e del collo Kinectiv Assicurare entrambi i coni con un colpo di martello sulla testa tramite l impattatore della testa (Fig. 35). Note In caso si utilizzi una specifica tecnica chirurgica o design rationale per una particolare testa è fondamentale seguire le indicazioni riportate. Non impattare la testa femorale prima di averla alloggiata completamente sul cono protesico, per evitare di farla cadere. Fig. 33 Fig. 34 Fig. 32 Note Attenzione a non graffiare il cono. Per l utilizzo delle teste Metasul LDH di grande diametro, consultare la specifica tecnica chirurgica. Ricordare che solamente le teste di lunghezza M possono essere posizionate sul collo modulare Kinectiv. Fig. 35

23 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 23 3 Test di stabilità Controllare la stabilità della testa sullo stelo provando a rimuoverla a mano. Ridurre l articolazione, valutare la lunghezza della gamba, l escursione articolare, la stabilità e la tensione della muscolatura abduttoria per l ultima volta. Chiusura della ferita Dopo aver posizionato i drenaggi e suturato per strati a seconda della via di accesso eseguita, l intervento si conclude. Rimozione del collo femorale modulare (due tecniche) La Tecnologia Kinectiv è stata progettata per creare una forte interfaccia tra le componenti di accoppiamento che potrebbe rendere difficoltosa la rimozione. Per questo motivo il chirurgo deve avere un opzione alternativa per la rimozione dell impianto completo se non fosse possibile rimuovere il collo dallo stelo. Avvertenza: Ispezionare accuratamente la zona di contatto tra lo stelo ed il collo se danneggiata. Non riutilizzare le componenti se danneggiate od anche nel dubbio che lo fossero. Alcuni danni potrebbero aumentare il rischio di rotture da fatica, rilascio di ioni e corrosione dei materiali. Opzione 1 Un estrattore del collo è incluso nello strumentario. Per agganciare l estrattore del collo al cono 12/14 del collo modulare, controllare che il morsetto dell estrattore sia completamente libero di ruotare rispetto al colletto. Spingere il colletto sul cono (Fig. 36). Si deve udire un click che indica che il colletto è completamente agganciato al cono del collo modulare. Stringere il morsetto sul colletto a mano o con lo specifico cacciavite (Fig. 37). Sganciare il collo dallo stelo utilizzando l impattatore dello stelo posizionato in una delle fessure presenti sul corpo (Fig. 38). Se non sono presenti danni sul collo dopo un attenta osservazione, il collo può essere riutilizzato, altrimenti sostituirlo con uno nuovo. Se non sono presenti danni sul collo dopo un attenta osservazione, il collo può essere riutilizzato, altrimenti sostituirlo con uno nuovo. Poiché le testine di ceramica richiedono un cono 12/14 perfetto per conservare la resistenza allo scoppio, utilizzare in alternativa una testa in cromo-cobalto od una testa BIOLOX OPTION* dopo aver rimosso il collo con l estrattore. Opzione 2 Nello strumentario è disponibile anche un uncino estrattore per la rimozione del collo. Agganciare l uncino estrattore alla massa battente tramite il suo adattatore. Posizionare attentamente l uncino sotto il collo evitando contatti con lo stelo (Fig. 39). Se il collo femorale viene estratto con l uncino estrattore, non riutilizzarlo. Se lo stelo fosse danneggiato o mobilizzato, rimuoverlo con l estrattore e sostituirlo con uno nuovo. Impiantare un nuovo collo femorale. Se il tentativo d estrazione del collo con l uncino estrattore non avesse successo, rimuovere l intero impianto collo/stelo e sostituirlo con uno nuovo. Poiché l utilizzo dell estrattore del collo o l uncino di estrazione del collo potrebbero mobilizzare lo stelo dall osso, controllare accuratamente più volte la stabilità dello stelo prima di scegliere il collo definitivo e di impiantarlo. Fig. 36 * BIOLOX OPTION è un marchio registrato di CeramTec GmbH

24 24 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Fig. 37 Fig. 39 Fig. 38

25 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 25 Rimozione intraoperatoria dello stelo femorale Nel caso si dovesse rimuovere lo stelo intraoperatoriamente, sono disponibili due differenti strumentari. Estrattore intraoperatorio dello stelo Kinectiv ( ) Dato che il cappuccio in polietilene protegge il cono morse della componente femorale, lo stelo può essere riutilizzato dopo la sua rimozione (Fig. 40). L estrattore intraoperatorio Kinectiv può essere utilizzato esclusivamente per la rimozione dello stelo durante l intervento ( ). Non è adatto per il posizionamento dello stelo. Fig. 40 Estrattore dello stelo Kinectiv ( ) (incluso nello strumentario da revisione). Se necessario, può essere utilizzato in alternativa per la rimozione della componente femorale (Fig. 41). Se lo stelo femorale viene estratto con l estrattore Kinectiv, non riutilizzarlo. Impiantare una nuova componente femorale. Importante: L estrattore Kinectiv ( ) può essere utilizzato esclusivamente per la rimozione dello stelo. Non è adatto per il posizionamento dello stelo. Fig. 41

26 26 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Come riporre correttamente il collo modulare Kinectiv di prova nel vassoio I grafici di seguito descrivono il corretto posizionamento dei colli di prova Kinectiv nei vassoi (Fig. 42, 43 e 44). Sinistro retto 90 Destro retto Offset Offset Fig. 42 Lunghezza dell arto D J. Ṛ X. J C G. P. Ṣ R G B Ẹ Ḳ X P E A S K Lunghezza dell arto Ṣ Ḳ X. P. Ẹ A Ṛ G. B E J. D C J G R P X Vassoio posizionato per artroprotesi di anca sinistra K Vassoio posizionato per artroprotesi di anca destra S. Colli di prova posizionati nei vassoi con il rilievo verso l alto Sinistro antiverso 90 Destro antiverso Offset Offset Fig. 43 Lunghezza dell arto DD. J1. R1. X1. J2. CC. G1. P1. S1. R2. G2. BḄ E1. K1. X2. P2. E2. AA. S2. K2. Lunghezza dell arto S1. K1. X1. P1. E1. AA. R1. G1. BḄ E2. J1. CC. G2. DD. J2. R2. P2. X2. K2. S2.. Colli di prova posizionati nei vassoi con il rilievo verso l ALTO. Tutti i colli di prova Kinectiv devono avere il rilievo rivolto verso l ALTO quando sono posizionati nel vassoio dei colli antiversi. Sinistro retroverso 90 Destro retroverso Offset Offset Fig. 44 Lunghezza dell arto DD J2 R2 X2 J1 CC G2 P2 S2 R1 G1 BB E2 K2 X1 P1 E1 AA S1 K1 Lunghezza dell arto S2 K2 X2 P2 E2 AA R2 G2 BB E1 J2 CC G1 P1 DD J1 R1 X1 K1 S1 Tutti i colli di prova Kinectiv devono avere il rilievo rivolto verso il BASSO quando sono posizionati nel vassoio dei colli retroversi.

27 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 27 Impianti Stelo CLS Brevius con Tecnologia Kinectiv Colli retti Kinectiv Colli antiversi/retroversi Kinectiv Dettagli Lega Protasul -64 Non cementata Misura * Misura K S A E P X B G R C J D Misura K S AA E P X K E BB G R S P G CC J X R J DD *Disponibile su richiesta

28 28 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Strumenti Righello Dimensioni in mm Strumentario generico CLS Brevius con Tecnologia Kinectiv ZS Cassetta strumentario generico Coperchio del vassoio Leva di riduzione Sgorbia a doppia curva Dimensioni in mm Osteotomo a scatola

29 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica 29 Punte di riduzione Dimensioni in mm Estrattore intraoperatorio dello stelo Kinectiv Impattatore della testa Cacciavite sferico Alesatore conico CLS Brevius Kinectiv Estrattore del collo Kinectiv assemblato Impattatore dello stelo

30 30 Stelo CLS Brevius con tecnologia Kinectiv Tecnica Chirurgica Raspe CLS Brevius con Tecnologia Kinectiv ZS Cassetta porta-raspe Coperchio della cassetta Vassoio per le raspe Manico porta-raspa retto Manico porta-raspa con offset Kinectiv sinistra destra Raspe CLS Brevius Kinectiv Dimensioni Disponibile su richiesta Su richiesta è presente uno scomparto nella cassetta per la testa di prova +0 mm e la punta di riduzione che devono essere ordinati separatamente. Dimensioni in mm (CEP) (CEP) (CEP) Barra lunga Puntali di riduzione Dimensioni in mm Raspa iniziale CLS Brevius Kinectiv