SCIA INIZIO ATTIVITA CENTRO DI ISTRUZIONE AUTOMOBILISTICA

D. M. O. V. M. Alla Provincia di Massa-Carrara SETTORE PIANIFICAZIONE RURALE E FORESTALE PROTEZIONE CIVILE - PROGRAMMAZIONE SVILUPPO ECONOMICO E TERRITORIALE TRASPORTO PUBBLICO LOCALE SERVIZIO TRASPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi SCIA INIZIO ATTIVITA CENTRO DI ISTRUZIONE AUTOMOBILISTICA (ai sensi dell art. 2603 del Codice Civile e art. 7 del D.M. 317/95 e successive modificazioni ed integrazioni) ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall'art.71 del T.U. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in prov. ( ) via n. in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE del CONSORZIO denominato P.IVA con sede in via n. tel. fax e-mail ; SEGNALA CHE IL SOPRA CITATO CONSORZIO INIZIERA L ATTIVITA DI CENTRO DI ISTRUZIONE AUTOMOBILISTICA, PER L EFFETTUAZIONE DEI SEGUENTI CORSI: (barrare il caso che interessa): Corsi teorici e pratici per il conseguimento delle patenti cat. Corsi teorici per il conseguimento delle patenti cat. Corsi pratici per il conseguimento delle patenti cat. (indicare tipo di patente, speciali corrispondenti, CQC ) CON INIZIO EFFETTIVO: immediato, dalla data di protocollazione della presente segnalazione di inizio attività oppure Via Democrazia, 17 54100, Massa (MS)-Tel. 0585 816/8356/8360/8375, fax 0585/8168352-g.barbieri@provincia.ms.it v.lombardi@provincia.ms.it

dalla data che verrà indicata con successiva comunicazione trasmessa alla Provincia di Massa Carrara; A TAL FINE DICHIARA (ai sensi e per gli effetti degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445) di essere in possesso dei requisiti previsti dalla normativa in capo al Responsabile (età, titolo di studio, idoneità professionale quale insegnante/istruttore con esperienza biennale) come da allegati 1) e 2 ); che le AUTOASCUOLE consorziate sono le seguenti: DENOMINAZIONE SEDE che i locali in cui si svolge l attività (come da planimetria allegata firmata e vidimata da un tecnico abilitato) sono siti nel Comune di Pr. via n. e sono identificati all Agenzia del Territorio come segue: Foglio Map. Sub. che i suddetti locali sono idonei ai sensi della normativa vigente ed agibili come da documentazione allegata (allegare certificato di agibilità o dichiarazione di tecnico abilitato); che i locali in cui si svolge l attività sono in disponibilità del consorzio a titolo di: locazione proprietà comodato altro N.B. Il Centro d Istruzione automobilistica deve svolgere la propria attività in locali, diversi da quelli delle autoscuole consorziate, ubicati in un Comune ove esercita l attività un autoscuola consorziata. Qualora il Centro effettui esclusivamente corsi pratici, è ammessa la deroga relativamente alla necessità dell aula di insegnamento. (allegare copia conforme del titolo di disponibilità) (solo in caso di svolgimento di corsi teorici) sono in possesso dei requisiti previsti dall'art. 3, D.M. 317/95 come da planimetria in originale allegata (scala 1:100 quotata e firmata da Tecnico abilitato) 2

che i locali rispettano le vigenti norme in materia di accessibilità e abbattimento delle barriere architettoniche (L. 13/1989, DM 236/1989) che il /la RESPONSABILE DEL CENTRO è il /la Sig./Sig.ra in possesso dei necessari requisiti personali, morali e professionali come da dichiarazione sostitutiva allegata) che il Centro utilizza (alla data della presente SCIA Insegnanti di teoria ed Istruttori di guida nel rispetto dei requisiti e dei limiti previsti dall art. 123 Cod.Strada, dal D.M. 317/95, D.M. 17/2011 in relazione agli obblighi di formazione iniziale e periodica, (elencare tutti i nominativi del corpo docente insegnanti/istruttori, indipendentemente dalla carica di titolare/legale rappresentante/socio rivestita) 1. nome cognome qualifica * 2. nome cognome qualifica * 3. nome cognome qualifica * 4. nome cognome qualifica * 5. nome cognome qualifica * (*specificare se: Responsabile Didattico (eventuale), Insegnante di Teoria, Istruttore di guida - qualora sia presente personale con ulteriori rapporti di lavoro è necessario produrre specifico nulla osta - come da fac simile allegato si veda anche allegato 6). Si ricorda che, in relazione ai contenuti dell art. 123, comma 5 del Codice della Strada, come modificato dalla legge 29 luglio 2010,n. 120, al Responsabile didattico sono richiesti ora i medesimi requisiti del titolare/legale rappresentante, ad eccezione della capacità finanziaria). in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente (come da dichiarazioni allegate) di richiedere l autorizzazione all inserimento e il rilascio dei tesserini per il personale docente (Insegnanti di teoria e Istruttori di guida), come da modello allegato; di utilizzare per l espletamento dell attività inerente le pratiche per le patenti di guida e le relative certificazioni, quali rinnovo patenti, duplicati etcc.. (L. 11/94 e L.264/91) il seguente personale amministrativo in possesso dei requisiti e con le modalità della normativa vigente: 1) nome cognome mansioni(*) 2) nome cognome mansioni(*) 3) nome cognome mansioni(*) (*) indicare se complete o esecutive per il quale si impegna a richiedere apposita tessera di riconoscimento; di avere la disponibilità DELL ARREDO DIDATTICO, di seguito specificato: una cattedra o un tavolo per l'insegnante; una lavagna delle dimensioni minime di m 1,10 x 0,80 o, in alternativa, una lavagna luminosa; di N. posti a sedere per gli allievi, proporzionato alla superficie dell'aula come previsto dal Regolamento provinciale; 3

di avere la disponibilità DEL MATERIALE DIDATTICO, di seguito specificato: cartelli con le segnalazioni stradali: segnaletica verticale, orizzontale e luminosa; un quadro elettrico con impianto di illuminazione degli autoveicoli e dei motoveicoli О sostituito con sistema informatizzato tavole raffiguranti le cinture di sicurezza, il casco e la loro funzione tavole raffiguranti i dispositivi per ridurre l'inquinamento atmosferico О sostituito con sistema informatizzato tavole raffiguranti gli interventi di primo soccorso pannelli o tavole relative al trasporto di merci pericolose e carichi sporgenti О sostituito con sistema informatizzato tavole raffigurante i principali organi del motore, gli impianti di raffreddamento, di lubrificazione, di accensione, il carburatore, la pompa di iniezione, gli elementi frenanti, le sospensioni, la struttura della carrozzeria degli autoveicoli, la struttura dei motoveicoli О sostituito con sistema informatizzato un gruppo motore a scoppio e un gruppo motore diesel, anche in scala ridotta pur se monocilindrico, sezionato, dove siano evidenziati il monoblocco, l'impianto di raffreddamento e di lubrificazione; un cambio e freni idraulici, le sospensioni, una ruota con pneumatico sezionato, una pompa di iniezione sezionata cartelli raffiguranti il motore diesel, l'iniezione, l'alimentazione, il servosterzo, l'idroguida, gli impianti e gli elementi frenanti dei veicoli industriali cartelli raffiguranti gli organi di traino dei veicoli industriali, le loro sospensioni, gli organi di frenatura dei rimorchi, la classificazione di detti veicoli О sostituito con sistema informatizzato elementi frenanti, sia per il freno misto che per quello ad aria compressa, compresi gli elementi di frenatura del rimorchio pannelli luminosi; Sistema audiovisivo o informatizzato tipo di software utilizzato: con Numero di video con Numero di postazioni per le esercitazioni che per le esercitazioni pratiche e gli esami ha la disponibilità dei seguenti veicoli: MARCA TIPOLOGIA * TARGA TELAIO DISPONIBILITA (*) specificare se auto/moto/autobus ecc.. (**) proprietà, leasing, altro N.B. Tutti i veicoli devono essere immatricolati a nome del titolare dell autoscuola, dell ente, della società o del consorzio che ha costituito il centro di istruzione automobilistica e possono essere utilizzati presso autoscuole diverse facenti capo ad un unico titolare, ente o società, purché venga rispettato il numero minimo previsto dalla normativa vigente. Per i motocicli e i mezzi pesanti non si fa riferimento al numero minimo (art. 6 co. 4 D.M. 317/95). Se dalla carta di circolazione non risulta ancora l intestazione a nome dell autoscuola e/o l allestimento tecnico ad uso autoscuola, la carta di circolazione aggiornata dovrà essere presentata successivamente alla presente segnalazione. che il Consorzio e iscritto al Registro delle Imprese presso la CCIAA di Massa - Carrara al n. 4

Il sottoscritto deposita inoltre la seguente documentazione per la necessaria preventiva vidimazione: n. registro iscrizione allievi (conforme all allegato 3 DM 317/95); n. registro lezioni teoriche (conforme all allegato 6 DM 317/95); orari apertura Ufficio sottoscritti dal richiedente; orari svolgimento lezioni teoriche sottoscritti dal richiedente tariffario inerente l espletamento dell attività; DICHIARA inoltre SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/20003 quanto segue: di essere a conoscenza che l attività di cui alla presente SCIA può essere effettuata con efficacia immediata dalla data di presentazione della stessa attestata dalla data di protocollazione senza necessità di ulteriori adempimenti (ai sensi dell art. 19 comma 2 della L. 7/8/90 n.241, come modificata da ultimo dalla Legge 122/2010: di ciò verrà data notizia all Impresa mediante specifica comunicazione, verificata dall Ufficio competente la completezza della documentazione presentata; di prendere atto che, nei sessanta giorni successivi alla presentazione della SCIA (ai sensi del medesimo art. 19 comma 3, primo capoverso) l'ufficio procede alla verifica dei presupposti e requisiti di legge per l esercizio dell attività, con il potere di inibire la presente variazione e rimuoverne gli effetti, ovvero disporre la conformazione della stessa alla normativa di settore, assegnando al privato un termine non inferiore a trenta giorni per provvedervi; di provvedere, nei termini di legge, agli adempimenti presso la locale CCIAA relativamente all avvio dell attività di autoscuola. di essere a conoscenza che i dati contenuti nella presente segnalazione sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato nell informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03; la dichiarazione di inizio attività segnalata DECADE qualora l'attività stessa non sia stata attivata entro 180 giorni dalla data della sua presentazione attestata dalla data di protocollazione. ALLEGA A TAL FINE ( barrare le voci corrispondenti alla documentazione che si produce): 1) Mod. Comunicazione effettivo inizio attività DEL CENTRO; 2) Copia conforme (ovvero dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà come da fac simile allegato) dell atto costitutivo registrato che dovrà contenere: - oggetto Consorzio; - durata (se non prevista la durata non potrà superare 10 anni ai sensi dell art. 2604 C.C.) - sede - soggetti che costituiscono il Consorzio; - dichiarazione sostitutiva di certificazione come da fac simile allegato attestante il possesso dei requisiti morali per gli Amministratori del Consorzio; 3) atto di designazione del Responsabile del Centro di Istruzione Automobilistico, atto reso conforme come da fac simile allegato; 4) copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante; 5) (nel caso di cittadino extracomunitario) copia del permesso di soggiorno; 6) Mod. dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante il possesso dei requisiti previsti dalla normativa in capo al Responsabile (età, titolo di studio, idoneità professionale quale insegnante/istruttore con esperienza biennale) come da allegati 1) e 2 ) necessari ai fini anche della verifica circa il possesso dei requisiti morali previsti; 7) Mod. Autocertificazione requisiti Soci/Amministratori 5

8) In relazione alla tipologia dei corsi che il Centro di Istruzione Automobilistica intende svolgere occorre produrre: - Planimetria(in scala 1:100), quotata e firmata dal tecnico incaricato e relativa ai locali in disponibilità del Centro che devono corrispondere alle previsioni della normativa, in ragione dell attività svolta (corsi teorici e pratici,corsi solo teorici, corsi solo pratici); - certificato di agibilità dei locali stessi e loro destinazione d uso ovvero dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà a firma di un tecnico abilitato; - documentazione comprovante la disponibilità dei locali: atto di proprietà, contratto di locazione, o comodato; - Mod. Richiesta autorizzazione inserimento e rilascio tesserini personale docente + accettazione incarico; 9) copia della patente di guida per ognuno degli insegnanti di teoria e/o istruttori di guida; 10) copia dell attestato di abilitazione alla professione di insegnante di teoria / istruttore di guida del responsabile didattico e di ognuno degli insegnanti di teoria e/o istruttori di guida. 11) In relazione alla tipologia dei corsi che il Centro intende svolgere occorre produrre in relazione ai veicoli in dotazione, copia della carta di circolazione e della polizza assicurativa; Luogo Data Firma (Firma per esteso e leggibile) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) 6

ALLA PROVINCIA DI MASSA - CARRARA Piazza Aranci n. 1 54100 Massa (MS) SETTORE PIANIFICAZIONE RURALE E FORESTALE PROTEZIONE CIVILE - PROGRAMMAZIONE SVILUPPO ECONOMICO E TERRITORIALE TRASPORTO PUBBLICO LOCALE SERVIZIO TRASPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi SCIA AUTOSCUOLA - COMUNICAZIONE DI EFFETTIVO INIZIO DELL ATTIVITA DI CENTRO DI ISTRUZIONE (ai sensi dell art. 7, comma b) del Regolamento Provinciale approvato con DGP n. 5/2013 del 22/02/2013) ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall'art.71 del T.U. Il/La sottoscritto/a nato a prov. il residente a prov. Via n. in qualità di 1 dell impresa/società/consorzio di Autoscuole con sede in via n. tel. fax e-mail C.F./P.IVA iscritta al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di Massa - Carrara al n. (barrare il caso che interessa) autorizzata con Provvedimento n. del rilasciato da che ha presentato dichiarazione o segnalazione certificata di inizio attività Prot. n. del codice MCTC C O M U N I C A (ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della Legge n. 241/1990 come modificato dalla L. 122/2010) l effettivo INIZIO DELL ATTIVITA a far data da Luogo e Data Firma (leggibile e per esteso) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) 7

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.200 n. 445 ss.mm.) (dichiarazione possesso requisiti Responsabile Centro di Istruzione) Il/la sottoscritto/a Nato/a a (Prov. ) il Residente a (Prov. ) Via/n. CAP Codice Fiscale nella sua qualità di (titolare /legale rappresentante/responsabile centro di istruzione automobilistica) dell Impresa/Società/Consorzio di autoscuole, C.F./P.I., che gestisce l attività di autoscuola/centro d istruzione con sede in, Via/piazza n. CAP Tel fax e mail in relazione alla pratica per (indicare se apertura attività autoscuola/trasferimento di sede, trasformazione societaria, ) D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 ss.mm.,consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali derivanti da falsità in atti e dichiarazioni mendaci previste dall art.76 D.P.R 445/2000 ss.mm., nonché della decadenza del beneficio conseguito a seguito dell emanazione di provvedimento favorevole sulla base di dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000 A) di essere nato/a a Prov. in data B) di essere in possesso della cittadinanza: 1) Italiana oppure della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione Europea (specificare cittadinanza) 2) oppure se cittadino di uno stato non appartenente all Unione Europea: di essere cittadino regolarmente residente/ soggiornante in Italia con titolo di soggiorno (specificare) rilasciato da, con scadenza il C) di essere residente nel Comune di Prov. Cap Via/P.zza n. D) che il mio codice fiscale è E) di essere in possesso di diploma di istruzione di secondo grado (specificare titolo di studio) conseguito nell anno scolastico / presso l Istituto di (ove possibile allegare copia conforme titolo studio-vd. -fac simile dichiarazione di conformita di copia all originale); 1 Specificare se: titolare, Legale rappresentante, socio accomandatario, socio amministratore, ecc. 8

di avere compiuto 21 anni; di non essere stato dichiarato, con provvedimento dell Autorità Giudiziaria, delinquente abituale, professionale o per tendenza di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla L. 1423/1956 art. 3 (sorveglianza speciale, divieto di soggiorno in uno o piu comuni o province, obbligo di soggiorno in un determinato comune) e dalla L. 575/1965, di non essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 D.P.R. 309/1990 ss.mm. (Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, riabilitazione e cura dei relativi stati di tossicodipendenza) oppure di essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 D.P.R. 309/1990 e di avere ottenuto la riabilitazione con provvedimento n. del emesso da di non essere destinatario dei divieti di cui agli artt. 75 co. 1 lett a) e 75 bis co. 1 lett. f) D.P.R. 309/1990 ss.mm.; oppure di essere stato destinatario dei divieti di cui agli artt. 75 co. 1 lett a) e 75 bis co. 1 lett. f) D.P.R. 309/1990 e che gli stessi sono cessati in data di non aver subito, per la seconda volta, la revoca della patente ai sensi dell art. 222, 2 co. Quarto periodo CdS, con sentenza di condanna per il reato di cui all art. 222, 2 co. terzo periodo; di non aver procedimenti in corso per la dichiarazione di fallimento ne di essere stato dichiarato fallito oppure di essere stato dichiarato fallito e di aver riportato decreto di chiusura del fallimento (provvedimento n. del del Tribunale di ); di essere in possesso dell abilitazione quale Insegnante di teoria ed Istruttore di guida: di essere in possesso dell abilitazione quale Insegnante di teoria n. rilasciata da in data di essere in possesso dell abilitazione quale Istruttore di guida n. rilasciata da in data di avere un esperienza di almeno due anni maturata negli ultimi 5 anni quale Istruttore di guida conseguita presso le seguenti autoscuole: 1) con sede a dal al 2) con sede a dal al di avere un esperienza di almeno due anni maturata negli ultimi 5 anni quale Insegnante di teoria conseguita presso le seguenti autoscuole: 1) con sede a dal al 2) con sede a dal al 9

di essere in regola con gli obblighi di formazione periodica previsti dagli artt. 4 e 9 del D.M. n. 17/2011 (Regolamento recante la disciplina dei corsi di formazione e procedure per l abilitazione di insegnanti ed istruttori di autoscuola ) di essere in possesso della patente di guida n. rilasciata in data da parte di (Prefettura o D.T.T.) per le patenti di categoria, e che la stessa non e sospesa ne revocata e pertanto e in corso di validità (Allegare fotocopia patente guida). Luogo e Data Firma (per esteso e leggibile) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs 30 Giugno 2003 N. 196 ss.mm. Codice in materia di trattamento dei DATI PERSONALI In ottemperanza a quanto previsto all art 13 del D.L.gs 196/2003 ss.mm., si informa che il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali proprie della Provincia inerenti al procedimento amministrativo in oggetto e ad eventuali procedimenti connessi. Il trattamento dei dati sarà effettuato nel rispetto dei principi stabiliti dal D.Lgs. 196/2003, sia manualmente che con l ausilio di strumenti informatici. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi limitatamente per le stesse finalità di carattere istituzionale e comunque nel rispetto dei limiti previsti dall art.19 del D.Lgs.n.196/2003. Il titolare del trattamento è la Provincia di Massa - Carrara, con sede in Massa, P.zza Aranci, 1, alla quale potrà essere rivolta ogni richiesta relativa all esercizio dei diritti previsti dall art. 7 D.Lgs. 196/2003. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Servizio Trasporti. 10

Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 DPR 445/2000) (per Responsabile del Centro di Istruzione) IL SOTTOSCRITTO NATO IL A RESIDENTE A VIA N CAP IN QUALITÀ DI DELLA DITTA/SOCIETÀ IN RELAZIONE ALL ISTANZA DI avvalendosi delle norme di cui all art.47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.445/2000 e consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A barrare il caso che ricorre di collaborare con l Impresa (pubblica/privata, ovvero altra autoscuola) denominata di via con il seguente orario di lavoro: tempo pieno part time e con rapporto di lavoro: subordinato autonomo altro (specificare): la quale acconsente (in forma scritta da esibire a fronte di eventuale richiesta) allo svolgimento di altra prestazione di lavoro in quanto non sussistono cause di incompatibilità accertate e che la stessa collaborazione avviene nel rispetto della normativa sull orario di lavoro di cui al DLgs. 66/2003. di non superare le 48 ore settimanali di lavoro (compreso lo straordinario) nel cumulo dei contratti di lavoro a tutt oggi in essere con le imprese: 1) 2) di essere informato ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati contenuti nella presente dichiarazione sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato nell informativa ricevuta. Data Firma (Firma per esteso e leggibile) 11

FAC-SIMILE DI AUTORIZZAZIONE DEL DATORE DI LAVORO PER PLURARITÀ DI COLLABORAZIONI Carta intestata DATORE DI LAVORO (Impresa privata) Alla Provincia di Massa Carrara Settore pianificazione rurale e forestale Protezione civile - Programmazione sviluppo economico e territoriale Trasporto pubblico locale Servizio trasporti Viale Democrazia, 17 5410 Massa (MS) Il sottoscritto nato a il in qualità di titolare/legale rappresentante dell Impresa CF. DICHIARO DI ESSERE A CONOSCENZA che il Sig. nato a il quale dipendente con le funzioni di svolge altra prestazione lavorativa presso con un impegno temporale pari a complessive ore e che in ragione di ciò non sussistono cause di incompatibilità accertate tra le collaborazioni in argomento. data firma (leggibile) qualifica ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) 12

Centro Istruzione Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 46 DPR 445/2000) (per Presidente ed Amministratori) IL SOTTOSCRITTO NATO IL A RESIDENTE A VIA N CAP IN QUALITÀ DI DELLA DITTA/SOCIETÀ IN RELAZIONE A avvalendosi delle norme di cui all art. 46 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.445/2000 e consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità barrare il caso che ricorre D I C H I A R A per il consorzio suddetto non sono stati assunti provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione di cui alla L. 1423/56 e successive modificazioni di non essere destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione delle misure di prevenzione di cui alla Legge 1423/56 e successive modificazioni ed integrazioni e della legge 575/1965 (sorveglianza speciale, divieto di soggiorno ecc.) di essere destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione delle misure di prevenzione di cui alla Legge 1423/56 e successive modificazioni ed integrazioni e della legge 575/1965 (sorveglianza speciale, divieto di soggiorno ecc.) dichiara altresì di essere informato ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 che i dati contenuti nella presente dichiarazione sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato nell informativa ricevuta. Data Firma (Firma per esteso e leggibile) I cittadini extracomunitari regolarmente soggiornanti in Italia possono, ai sensi dell art. 3 c. 2 e 3 D.P.R. 445/2000, utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell immigrazione e la condizione dello straniero 13

ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000). DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA art. 47 DPR. 445/2000 ss.mm. ( fac simile per dichiarazione di conformità di copia all originale ) IL SOTTOSCRITTO /A NATO/A a (Prov. ) IL RESIDENTE A (Prov. ) CAP IN VIA /P.ZZA N CODICE FISCALE IN QUALITA DI DELLA DITTA/SOCIETA ESERCENTE ATTIVITA DI AUTOSCUOLA DENOMINATA, IN RELAZIONE ALLA PRATICA PER (indicare se avvio attività, trasferimento sede, etc..) D I C H I A R A Avvalendosi delle norme di cui all art. 47 e 19 del D.P.R 445/2000 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni previste dall art 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di in caso in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità che la copia dei seguenti documenti allegata all istanza in oggetto, (indicare l atto/documento che si sta conformando) È copia conforme all originale. LUOGO E DATA FIRMA (per esteso e leggibile) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000). 14