LA TUBERCOLOSI in ITALIA 1. Casi di tubercolosi notificati in Italia dal 1955 al 1995 1.1 Incidenza (tabelle 1.1-1.4) Dal 1955 al 1995, il numero di casi notificati di tubercolosi (TBC) è passato da 12.247 a 5.225. I1 tasso grezzo annuale di incidenza è passato da 25,26 a 9.12 per 100.000. Nel 1974, l'incidenza di tubercolosi è scesa al di sotto di 10 per 100.000 ponendo l'italia tra i paesi a bassa incidenza di tubercolo~i'~. Il trend è, tuttavia, diverso per la tubercolosi polmonare e per quella extrapolmonare (Figura la e lb). L'incidenza di TBC polmonare è notevolmente diminuita dal 195.5 al 1980, ma con velocità di diminuzione diversa a secondo del periodo considerato. Tra il 1955 ed il 1965, l'incidenza di TBC polmonare diminuiva del 3.04% ogni anno, mentre il tasso annuale di diminuzione era pari a1 7.47% tra il 1965 ed il 1975 ed al 4.89% tra il 1975 ed il 1980. Viceversa non si osservano variazioni di rilievo nell'incidenza della TBC extrapolmonare che tra il 1955 ed il 1980 oscilla intorno a valori pari a 0,4-0.5 casi per 100.000. Dall'inizio degli anni '80, per ambedue le forme tubercolari si è verificato un cambiamento del trend: l'incidenza di TBC polmonare ha smesso di diminuire rimanendo relativamente stabile, con tassi annuali intorno a 6 per 100.000, mentre quella della TBC extrapolmonare B aumentata rapidamente, fino a raggiungere più di 2 casi per 100.000 all'anno, con tassi di aumento annuale intorno al 8-12% a secondo del quinquennio considerato. Nel 1955, i casi di TBC extrapolmonare rappresentavano il 2% del totale dei casi notificati, mentre nel 1995 rappresentano il 27% del totale dei casi. 12 Definizione di caso secondo le raccomandazioni europee (tabelle 2.1-2.2) Con la classificazione raccomandata a livello europeo, si riduce il numero di casi di TBC extrapolmonare ed aumenta quello della polmonare, infatti le TBC miliari passano nel gruppo delle disseminate e contemporaneamente. in quella delle polmonari. Tra queste ultime, sono inoltre confluiti tutti i casi di "TBC isolata della trachea e dei branchi". 1.3 Tendenze regionali Tassi grezzi di incidenza (tabelle 3.1-3.10) I tassi di incidenza della TBC variano nelle diverse regioni. Nel 1955 e 1965, ben oltre la meti dei casi di TBC notificati in Italia proveniva dalle regioni del Nord; dalle regioni del Sud e da Sicilia e Sardegna, veniva notificato poco più del 10% dei casi italiani. In queste regioni, tuttavia, il numero di decessi per TB segnalati in questi anni era molto più numeroso del numero di notifiche per TB (vedi successivamente il paragrafo "Letalità"). Per il decennio successivo, il confronto non è possibile per una brusca e inspiegabile riduzione nel numero di notifiche. Infatti, tra il 1972 e il 1981, nel Centro Italia, si osserva un numero di casi di TBC troppo esiguo per essere coerente con i dati degli anni precedenti: tale fenomeno è da attribuire quasi esclusivamente al Lazio ed in misura ridotta all'umbria (tabella B). Nessuna annotazione sugli Annuari di Statistiche Sanitarie di quegli anni riporta problemi nella trasmissione dei dati da parte di quelle regioni.
Tabella B - Numero di casi di TBC in alcune regioni del Centro Italia fra il 1966 e il 1985 Anno Toscana Umbria Marche Lazio Centro Come osservato per gli anni '50 e '60. tra il 1985 e il 1995, i casi notificati dal Nord Italia rappresentano la quota più cospicua sul totale dei casi a livello nazionale ovvero il 67,9%, mentre la popolazione del Nord rappresenta il 44,4% della popolazione totale (tabella C). Le altre regioni, e in particolare il Sud e le Isole, notificano un numero ridotto di casi in confronto alla popolazione. Tabelra C - Distribuzione dei casi cuinulativi di tubercolosi epopolazione media per regione, Italia, 85-95. Zona Po~olazione media 85-95 % Casi di TBC 85-95 % Nord 25.370.229 44.4 28907 67.9 Centro 10.899.298 19.2 7200 16.9 Sud 13.907.295 24.6 3886 9.1 Isole 6.622.911 11.8 2559 6.0 Totale 56.799.734 100.0 42580 100.0 L'andamento epidemiologico delle forme polmonari e di quelle extrapolmonari varia nelle diverse regioni. 1 tassi di incidenza della TBC polmonare sono sempre più elevati al Nord e al Centro e in queste regioni tendono ad aumentare negli ultimi anni; al Sud e nelle Isole si mantengono invece a livelli molto bassi, circa 2-4 casi per 100.000 (Figura 2).
Analogamente, l'incidenza di TBC extrapolmonare aumenta dal 1988 nella regione del Nord Italia e più recentemente in quella del Centro, raggiungendo rispettivamente 4 e 2.4 casi per 100.000. Nelle regioni del Sud e delle Isole non si osserva, invece, alcun aumento (Figura 3). Tassi standardizzati di incidenza (tabelle 3.11-3.13) La disponibilità di informazioni individuali per i casi notificati a partire dal 1992 ha reso possibile il calcolo di tassi standardizzati. Questi ultimi confermano per gli anni più recenti il gradiente Nord-Sud (incidenza alta-bassa), già evidenziato dai tassi grezzi per le due forme di TBC polmonare ed extrapolmonare. L4 Caratteristiche dei pazienti Sesso (tabelle 1.1-1.4). Per le forme di TBC polmonare si osserva una netta prevalenza del sesso maschile: tra il 1955 e il 1995, il 72% dei casi notificati di TBC polmonare è in soggetti di sesso maschile (range: 62%-76%). Anche se i tassi di incidenza sono sempre più elevati nei maschi, le tendenze sono analoghe per i due sessi (Figura 4). Per quanto riguarda le forme extrapolmonari, i maschi rappresentano i1 50% dei casi notificati tra il 1955 e il 1995 (range: 43%-66%). L'aumento di incidenza della TBC extrapolmonare è simile nei due sessi. Età (tabelle 4.1-4.10) Tra il 1955 e il 1995, l'incidenza di TBC polmonare diminuisce drasticamente nella classe di età 15-74 anni (Figura 5), mentre tale decremento è più limitato nei bambini e negli adolescenti e nei soggetti di 75 e oltre. In questi ultimi, dal 1975, si osserva un aumento dei casi. Analoga inversione di tendenza si nota nella classe di età 25-34 anni, dove dal 1985, si assiste ad un aumento regolare dei casi di TBC. Nel 1990 si osservano due picchi nella incidenza di TBC in queste due classi di eth (Figura 6). L'incidenza di TBC extrapolmonare tra il 1955 e il 1995 aumenta, invece, in modo considerevole in tutte le classi di età e particolarmente tra gli adulti e gli anziani (Figure 7 e 8). Tra il 1992 e il 1995, l'età media dei casi di TBC polmonare è di 49 anni (mediana 50 anni) e di 51 anni per la TBC extrapolmonare (mediana 53 anni). Gruppi specifici Cittadini non italiani (tabelle 5.1-5.14) Tra il 1992 e il 1995, i casi notificati come "cittadini non italiani", rappresentano complessivamente il 10% del totale dei casi di TBC notificati. Tale proporzione tende ad aumentare lentamente (da 8,1% nel 1992 a 10.7% nel 1995) ed è simile per le forme polmonari ed extrapolmonari. Nella classe di età 15-44 anni, la percentuale di casi di TBC in cittadini stranieri è intorno al 20% dei casi notificati. Nel 1995, il Nord ha notificato il 68% del totale dei casi notificati in "stranieri" a livello nazionale, mentre solo il 51% degli stranieri residenti in Italia vive nelle regioni del Nord. Sono, tuttavia, le regioni del Centro Italia che notificano la percentuale più alta di casi di TBC in cittadini stranieri sul totale dei casi notificati. In base alle stime sugli stranieri residenti in Italia, i tassi più elevati s'osservano tra gli stranieri provenienti dall'africa, specialmente Senegal e Somalia, seguiti da quelli dell'america, soprattutto
Perù, e dell'asia orientale. Pazienti AIDS (tabelle 6.1-6.8) Tra il 1992 e il 1995,1'1,9% del totale dei casi di TBC notificati era anche stato notificato al registrodel COA come paziente con AIDS. Questi pazienti rappresentano complessivamente il 5.3% dei casi di TBC notificati nella classe di età 25-44 anni (6,1% nel 1995). 11 97% dei casi di TBC in pazienti AIDS notificati tra il 1992 e il 1995 proveniva dal Nord e dal Centro Italia. Il numero dei pazienti AIDS. identificati mediante il confronto tra i due sistemi di sorveglianza, è inferiore al numero dei pazienti AIDS notificati al Registro Nazionale AIDS con una TBC, quale prima malattia indicativa di AIDS (tabelle 7.1-7.5). Sembrerebbe quindi che i pazienti AIDS con TBC vengono segnalati preierenzialmente al Registro Nazionale AIDS. in rispetto all'obbligo di notifica di caso di AIDS, invece che ad entrambi i sistemi di sorveglianza. considerando la tubercolosi solo come patologia indicativa di AIDS e non come patologia anch'essa soggetta all'obbligo di notifica. Inoltre, i casi pubblicati dal COA rappresenterebbero solo una parte di tutte le TBC che si osservano nei pazienti AIDS, poiche tutte le patologie associate all'aids, compresa la TBC, che sopraggiungono dopo che un paziente è già stato notificato, non vengono normalmente segnalate. La sottostima è ancora maggiore per la TBC polmonare che è stata inclusa tra le patologie indicative di AIDS soltanto a partire dal 1993. Pozienri AIDS e strnnieri I pazienti AIDS e gli stranieri rappresentano in totale 1'11.3% dei casi di TBC notificati a livello nazionale tra il 1992 e il 1995, ma tale proporzione sale a 32.5% (34,1% nel 1995) nella classe di ei2 25-34 anni. Tale proporzione tende ad essere più elevata nelle forme extrapolmonari che non in quelle polmonan. Se si escludono i pazienti AIDS e gli stranieri, il picco di incidenza che si osserva nella classe di età 25-34 anni tende a scomparire quasi completamente per le TBC extrapolmonari, un po' meno per quelle polmonari (Figure 9 e 10). 1.5 Tubercolosi extrapolmonare (tabelle 8.1-8.6) Dal 1992 al 1995, tra le localizzazioni extrapolmonari, quella dei linfonodi periferici è la più frequente, seguita dalla TBC dell'apparato genitourinario e dalla pleurite tubercolare. Vi sono, tuttavia, alcune differenze tra maschi e femmine nella frequenza di localizzazioni extrapolmonari: nei maschi la localizzazione più frequente è quella pleurica. con il doppio d'incidenza rispetto alle donne. In queste ultime, la TBC dei linfonodi periferici rappresenta la forme più frequente con un tasso d'incidenza circa due volte superiore a quello dei maschi. Tra il 1992 e il 1995, il tasso d'incidenza della tubercolosi rneningea è stato pari a 0,9 per 10 milioni di abitanti (numero di meningiti tra O e 4 anni sul totale della popolazione)". L6 Criteri diagnostici (tabelle 9.1-9.4) L'informazione sui criteri diagnostici utilizzati nella notifica di ciascun caso di TBC è disponibile solo dal 1992. In 4.292 casi (31.1%) di TBC polmonare, sulle schede di notifica è stata riportata una coltura positiva e in 5.920 (42,8%) un esame diretto positivo (Tabella D). In totale, il 58,0% dei casi di TBC polmonare notificati (8.015) è stato notificato sulla base di almeno un esame colturale positivo e10 di un esame diretto positivo. Circa il 32% dei casi è stato diagnosticato solo sulla base di criteri clinici e10 radiologici. Nel 10% dei casi, non erano disponibili informazioni sugli esami effettuati per la diagnosi
P P P P P P di TBC polmonare. Tuttavia, l'accuratezza nella raccolta delle informazioni sembra migliorare nel cono degli anni. Nel 1995, più del 60% dei casi riportava una coltura o almeno un esame diretto positivo e meno del 7% delle notifiche non riportava alcune informazioni sul tipo di diagnosi effettuata e tra il 1992 e il 1995, si nota una sensibile diminuzione nella percentuale di informazioni mancanti sui "sultati della colture e dell'esame diretto (~abella E). Tabella D - Casi di tubercolosi in Italia, 92-95. Dirtribuzioneper localizzazione e iipo di diagnosi 1992-1995 Coltura Es. diretto (l) e10 (2) Altre diagnosi Info. non Totale positiva positivo positivi (Clinica/radio.) disponibile (1) (2) (3) (4) (5) (3+4+5) TBC polmonare 4292 5920 8015 4411 1392 13818 % 31,l 42.8 58,O 31.9 10,l TBC extrapolmonare 1130 1214 1956 1638 884 4478 % 25.2 27,1 43,7 36,6 19.7 Info. non disponibile 45 50 73 54 160 287 Ogni localizzazione 5467 7184 100.14 6103 2436 18583 % 29.4 38,7 54.0 32.8 13.1 Dati della regione Lazio esclusi nel 1992 (377 casi) e nel 1993 (468 casi) Tabella E - Casi di TBC polmonare in Italia dal I992 al 1995. Distribuzione per tipo di diagnosi e anno di notificn Coltura positiva 28,7 negativa 7,9 non disponibile 63,4 Esame diretto positivo 39.2 negativo 13.1 non disponibile 47.8 Totale casi 3110 3159 3799 3750 13818 Dati della regione Lazio esclusi nel 19% (377 cari) e nel 1993 (468 cari)
2. Mortalità dal 1955 al 1993 Tra il 1955 e il 1993, sono stati notificati 156.275 decessi dovuti alla TBC. Il tasso grezzo di mortalità è diminuito da 22,5 per 100.000 nel 1955 a 0.9 per 100.000 nel 1993. I tassi standardizzati sono passati rispettivamente da 24.0 a 0.7 per 100.000 (tabelle 10.1-10.4). Tra il 1955 e il 1993. il tasso medio di diminuzione annuale è stato pari a 7,6%. Questo trend in diminuzione è stato simile per la TBC polmonare e per quella extrapolmonare (Figura Il) e più accentuato per le forme meningee (9.2%) (Figura 12). Negli ultimi 5 anni i tassi di mortalità si sono stabilizzati su 0.7 per 100.000 per la TBC polmonare e 0,l per 100.000 per quella extrapolmonare. Negli ultimi 10 anni. il numero di decessi per meningite tubercolare si è notevolmente ridotto (meno di 3 decessi ogni 10 milioni di abitanti). Molto ridotto il numero di decessi in bambini al di sotto di 5 anni d'età: dal 1985 al 1993, sono stati segnalati 6 decessi per meningite tubercolare in questa classe di età. I maschi rappresentano il 73,3% dei decessi totali per TBC (intervallo di variazione tra 66,0 e 77,8%). La distribuzione per sesso varia secondo la localizzazione: i maschi hanno rappresentato il 75.6% dei decessi per TBC polmonare, però solo il 54,6% dei decessi per TBC extrapolmonare. Il tasso medio di diminuzione annuale della mortalità è simile per i maschi e per le femmine. A partire dal 1969, la mortalità per TBC, oltre che diminuire regolarmente, si concentra per lo più nella classe di età adulte-anziane: nel 1993, il 92% del totale dei decessi per TBC si osserva in soggetti di età superiore a 55 anni. Nello stesso anno la classe di età 25-44 anni rappresentava 1'8% dei decessi e non è stato riportato alcun decesso per TBC nella classe di età inferiore a 25 anni. Negli anni recenti. la mortalità nella classe di età 25-44 anni appare stabile (tabelle 12.1-12.8). La mortalità è sempre più elevata al Nord. I1 trend in diminuzione è tuttavia simile in tutte le regioni, sia per la TBC polmonare sia per quella extrapolmonare (tabelle 13.1-13.8). La letalità, calcolata a partire dai decessi per tubercolosi e dal numero di casi notificati in un determinato anno di calendario, rappresenta una stima molto grezza della probabilità di morire dei soggetti affetti da TBC. Ciò per diversi motivi: 1. Fino al 1987, dovevano essere segnalati tutti i decessi per TBC, ma solo i casi di TBC polmonare o extrapolmonare contagiosa erano soggetti a notifica. 2. I decessi in un determinato anno di calendario possono verificarsi in casi prevalenti che avevano sviluppato la malattia negli anni precedenti. 3. L'accuratezza di questa misura dipende da quanto l'esaustività dei dati dimortalità e di quelli di notifica sia di livello comparabile. Proprio per questo ultimo motivo, però, il confronto dei dati di mortalità con le notifiche ed il calcolo della letalità può essere utile a valutare la consistenza nel tempo. per area geografica e per caratteristiche personali dei dati riportate dalle due fonti. La Tabella F riporta la letalità per la sola TBC polmonare per anno di calendario.
Tabella F - Letalità (numero di decessihmero di casiil00) per TBCpolntonare dal 1955 ai 1993 Anno Letalità Anno ~etalità Tra il 1955 e il 1975 la letalità si mantiene sempre sopra il 50% (nel 1961 i decessi sono addirittura superiori ai casi), dopodiché inizia a scendere fino ad arrivare agli attuali valori pari a 12% (in Europa I'OMS riporta una letalità, per i pochi paesi che dispongono di dati sull'esito dei trattamenti, pari al 7%). E' evidente che l'elevata letalità che si osserva fino all'inizio degli anni '90 B in parte determinata dal fatto che non tutti i casi di TBC erano soggetti a notifica. ma anche (e forse soprattutto) dal fatto che il grado di sottonotifica era probabilmente maggiore rispetto al grado di non segnalazione della TBC come causa di morte. La stessa impressione si ha leggendo la letalità per classi di eth e nel tempo (Tabella G): tra il 1955 e il 1975 per le classi di età sopra i 55 anni sembra esistere un notevole fenomeno di sottonotifica: il numero di decessi eccede a volte in modo rilevante il numero dei casi notificati,
P- P Tabella G - Lelalità (nirriiero di decessl/niriiiero di cnsi/loo) per TBCpolnionnre per clossi di eià e orino di calenhrio Età Anno 1955 1965 1975 1985 1990 1991 1992 1993 L'analisi per area geografica e anno di calendario (Tabella H) mostra come tra gli anni 1955 e 1975 le aree del paese maggiormente interessate dal fenomeno della sottonotifica fossero il Sud e le Isole: per il 1975, sono interessate anche le regioni del Centro Italia (per queste ultime è già stata precedentemente sottolineata la brusca ed inspiegabile diminuzione delle notifiche di TBC in quegli anni). Anche negli ultimi anni, però. il Sud e le Isole presentano una letalità doppia rispetto a quella osservata nel Nord: ciò può indicare che effettivamente nel Nord il rischio di decesso nei malati di TBC sia minore oppure che esista una sottonotifica di proporzioni più elevate al Sud. Tabella H - Letalirà (nirmero di decessi/nirri~ero di casiil00) per TBC polnio~inre per area geogrnficn e nnno di cnlendnrio Anno Area geografica Nord Centro Sud Isole