guide Piccole CROinforma La Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di cellule staminali emopoietiche PARTE SECONDA Raccolta di cellule staminali
Questa guida fornisce un informazione scientifica generale: soltanto il medico può, in base alla storia clinica e familiare di ogni paziente, dare informazioni e consigli per il singolo caso specifico, allo scopo di aiutare le persone a svolgere un ruolo attivo nel processo decisionale su cure e trattamenti. Le informazioni date intendono incoraggiare, e non sostituire, la comunicazione tra medico e paziente e favorire un dialogo costruttivo basato sulla fiducia reciproca.
La Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di cellule staminali emopoietiche PARTE SECONDA Raccolta di cellule staminali a cura di Programma di utilizzo di cellule staminali emopoietiche in patologie oncologiche ed ematologiche (CIC 162) Struttura Operativa Semplice Dipartimentale Terapia Cellulare e Chemioterapia ad Alte Dosi del CRO Struttura Operativa Semplice Dipartimentale Unità di Raccolta e Manipolazione Cellule Staminali del CRO Percorso di cura accreditato EBMT (European Blood Marrow Trasplantation) GITMO Onlus (Gruppo Italiano per il Trapianto di Midollo Osseo) Certificato ISO 9000:2001 Precertificazione CNT (Centro Nazionale Trapianti) per conto del Ministero della Salute Centro di Riferimento Oncologico di Aviano 2011
CROinforma. Piccole guide Serie PERCORSI DI CURA 2 Parte seconda Testi Dr.ssa Mariagrazia Michieli Dr. Maurizio Rupolo Luisella Lubiato, Infermiera Coordinatrice SOSD Terapia Cellulare e Chemioterapia ad Alte Dosi del CRO Dr. Mario Mazzucato Dr. Luciano Abbruzzese Dr.ssa Cristina Durante Francesca Tassan Got, Infermiera Coordinatrice Stefania Zanolin, Coordinatrice Tecnici di Laboratorio SOSD Raccolta e Manipolazione di Cellule Staminali Emopoietiche del CRO Immagini CRO Questo libretto è stato valutato, per chiarezza e comprensibilità, dal Gruppo di valutazione linguaggio e stile comunicativo afferente al CRO composto da psicologi, pazienti, volontari e bibliotecari. Maria Antonietta Annunziata, Servizio di Psicologia Marilena Bongiovanni, Ester Di Pol, Associazione ANGOLO Laura Ciolfi, Chiara Cipolat Mis, Biblioteca Scientifica CRO Maria Rosa Celant, Associazione Giulia Maria Rosaria Corcione, Associazione Insieme Emanuela Ferrarin, CIFAV Carlo Luciano, giornalista Centro di Riferimento Oncologico di Aviano Collana curata dalla Direzione Scientifica - Biblioteca Responsabile Scientifico: Paolo De Paoli (Direttore Scientifico CRO) guide Piccole CROinforma Coordinamento editoriale e di redazione: Ivana Truccolo (Responsabile Biblioteca CRO) Editing: Elena Giacomello (Biblioteca CRO) Grafica e impaginazione: Nancy Michilin (Direzione Scientifica - Biblioteca CRO)
Indice Come inizio un programma di Chemioterapia ad Alte Dosi?..pag. 6 La preparazione della Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di cellule staminali...pag. 8 1 a fase: riduzione della malattia...pag. 8 2 a fase: raccolta e conservazione delle cellule staminali...pag. 10 Contatti e donazioni...pag. 23 Glossario...pag. 24
Come inizio un programma di Chemioterapia ad Alte Dosi? La Chemioterapia ad Alte Dosi, generalmente, è il completamento di un lungo percorso che inizia con una diagnosi oncologica o una grave patologia del sistema immunitario. Di solito il trattamento prevede una chemioterapia a dosi standard calibrata in base al tipo di patologia, ma a volte è necessario un trattamento più intensivo che va sotto il nome di Chemioterapia ad Alte Dosi e autotrapianto. Questo succede perché in alcuni casi permangono dei piccoli residui di cellule malate resistenti cioè in grado di sopravvivere alla chemioterapia a dosi standard, ma che possono venire eliminate con dosaggi maggiori. Prima di iniziare un programma di Chemioterapia ad Alte Dosi è indispensabile un periodo di chemioterapia standard che ha lo scopo di ridurre la malattia, poi seguirà una intensificazione cioè la Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di cellule staminali. Tutto il piano terapeutico sarà personalizzato e specifico per la malattia e seguirà uno schema che per comodità possiamo dividere in 2 fasi dette di preparazione: 1 riduzione della malattia; 2 raccolta e conservazione delle cellule staminali. 6
Le fasi più specifiche della Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione delle cellule staminali saranno oggetto di spiegazione nei prossimi capitoli: 1 condizionamento; 2 reifusione delle cellule staminali; 3 aplasia midollare; 4 ripresa midollare.
La preparazione della Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di cellule staminali 1 a fase: riduzione della malattia Lo scopo di questa fase è ridurre il più possibile il carico di malattia, attraverso cicli di chemioterapia a dosi convenzionali. Questi vengono eseguiti nei reparti di degenza o in regime di day hospital e sono personalizzati a seconda della malattia, dell età e delle condizioni generali. Questa fase può durare da 4 a 9 mesi. Pompa per infusione della chemioterapia Gli effetti collaterali della chemioterapia si suddividono in due gruppi, i precoci e i tardivi. I precoci compaiono durante la somministrazione della chemioterapia e possono essere: nausea, vomito, diarrea, irritazione cutanea, alterazione del gusto, alterazione dell olfatto. I tardivi si manifestano al termine della chemioterapia, possono perdurare per più tempo e possono essere: alopecia (caduta dei capelli), alterazione dell udito, alterazioni neurologiche (che possono alterare la sensibilità tattile), sterilità, menopausa precoce, mucosite (infiammazione della mucosa del cavo orale), disturbi gastroenterici (diarrea o stipsi, nausea, vomito, pirosi e altro), leucopenia (diminuzione dei globuli bianchi e riduzione delle difese immunitarie), piastrinopenia (diminuzione delle piastrine con conseguente riduzione della capacità di controllare le emorragie), anemia (diminuzione dei globuli rossi con possibile sensazione di stanchezza, tachicardia 8
e difficoltà respiratoria). Naturalmente, non è detto che compaiano tutti: la loro frequenza e gravità dipende dal tipo di farmaci impiegati, dalla dose e da altri fattori legati alla persona. La maggior parte dei disturbi è transitoria e si manifesta a breve distanza dalla fine della chemioterapia Esistono molti rimedi per alleviare questi disturbi ed è bene discuterne con il medico e l infermiere. Buona regola è tenere un diario dei disturbi presenti dopo ogni ciclo di chemioterapia e parlarne con il medico al successivo ricovero o controllo. Esistono tuttavia alcuni problemi che possono essere permanenti per cui è bene discutere con il medico dei vantaggi e dei possibili effetti avversi dello specifico trattamento. Somministrazione della chemioterapia al paziente 9
2 a fase: raccolta e conservazione delle cellule staminali La raccolta delle cellule staminali con leucoaferesi - premessa La cellula staminale è una cellula indifferenziata in grado di dividersi per autorinnovarsi e dare origine a numerosi tipi di cellule specializzate (cellule cerebrali, cellule muscolari o cellule del sangue) e tessuti. La cellula staminale fondamentale nello sviluppo embrionale umano è l uovo fecondato (zigote), che consiste appunto in un unica cellula dotata di tutte le istruzioni e potenzialità per dare origine a qualunque tipo di cellula e di tessuto del corpo. L uovo fecondato è dunque una cellula staminale totipotente, cioè ha la capacità, dividendosi, di dare origine a qualunque tipo di cellula. Le cellule staminali emopoietiche si trovano nel tessuto midollare, contenuto nelle ossa piatte del nostro corpo (bacino e sterno) e, in condizioni normali, mantengono rinnovate le cellule che costituiscono la parte corpuscolata del sangue: globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. 10
La gerarchia delle cellule staminali: da totipotenti a specializzate. Le cellule staminali sono cellule immature, non specializzate, in grado di dare origine a cellule mature di uno o più tessuti diversi. Oltre al differenziamento e alla ricostituzione dei tessuti, la cellula staminale ha anche la capacità di autorinnovarsi, cioè di dare origine ad una cellula figlia uguale a se stessa. In condizioni particolari come gravi emorragie o intossicazioni del midollo, il nostro corpo produce proteine simili a ormoni in grado di far moltiplicare le cellule staminali (fattori di crescita). In queste situazioni possiamo trovare anche grandi quantità di cellule ancora immature (staminali) nel sangue venoso. 11
L attività dei fattori di crescita naturali può essere stimolata da alcuni farmaci (fattori di crescita leucocitari o G-CSF) che permettono di raccogliere le cellule staminali emopoietiche dal sangue periferico mediante leucoaferesi. La leucoaferesi è una procedura di raccolta, centrifugazione e separazione del sangue, volta ad ottenere un concentrato di cellule staminali; si esegue attraverso uno strumento chiamato separatore cellulare, simile a quello utilizzato per le donazioni di piastrine e plasma dai donatori di sangue. Il separatore cellulare raccoglie il sangue periferico del paziente, lo centrifuga e trattiene, all interno di una sacca dedicata, un concentrato leucocitario ricco di cellule staminali; per ottimizzare la raccolta è necessario impostare lo strumento con dati fisici e laboratoristici del paziente e con altri dati tecnici. Ogni singola procedura di raccolta di cellule staminali richiede un tempo di circa quattro ore. 12 Separatore cellulare. Attraverso il monitor si controllano le impostazioni della macchina; queste possono essere modificate, se necessario, per ottimizzare la raccolta delle cellule staminali.
La mobilizzazione e il monitoraggio Per raccogliere le cellule staminali dal sangue periferico è necessario stimolare la loro moltiplicazione e il loro spostamento dalla sede naturale, il midollo osseo, verso il sistema vascolare. Questo processo va sotto il nome di mobilizzazione (cioè la migrazione delle cellule staminali dal midollo osseo al sangue periferico) ed è quasi sempre preceduto dalla somministrazione di un ciclo di chemioterapia. Alcuni farmaci chemioterapici, infatti, favoriscono la mobilizzazione, che viene potenziata dalla somministrazione quotidiana di fattori di crescita leucocitari (G-CSF). Il trattamento con i fattori di crescita può talvolta causare disturbi e tra questi i più frequenti sono dolori ossei e muscolari, stanchezza, cefalea, febbre, nausea e/o vomito e lievi alterazione ematochimiche (come la riduzione dei valori di emoglobina e di piastrine). Eccezionalmente, i fattori di crescita possono causare eventi trombotici e/o emorragici, rottura di milza. Se il trattamento con i fattori di crescita non permette di ottenere, per il trapianto, una concentrazione adeguata di cellule staminali emopoietiche circolanti, è oggi possibile ricorrere ad una nuova categoria di medicinali (ad esempio plerixafor), che agisce inibendo i legami delle cellule staminali con le cellule stromali del midollo. Questo medicinale è somministrato mediante iniezione sottocutanea da sei a undici ore prima di ogni sessione di prelievo di cellule staminali. 13
Gli effetti indesiderati più comuni di questi farmaci sono diarrea, nausea, dolori addominali, parestesie (cioè alterazioni della sensibilità corporea) e reazioni in corrispondenza del sito di iniezione. A partire dal settimo giorno dalla fine della chemioterapia, il paziente eseguirà quotidianamente il controllo del numero di cellule staminali presenti nel sangue periferico, attraverso un prelievo di sangue. Tali cellule hanno una specifica proteina di membrana (l antigene CD34) che può essere riconosciuta da strumenti chiamati citofluorimetri. Non tutti gli ospedali dispongono di queste raffinate attrezzature per cui è necessario che il prelievo venga eseguito in strutture specializzate come il nostro Istituto. Non è possibile stabilire con precisione quale sarà la giornata ideale per la raccolta delle cellule staminali; la decisione va presa la mattina stessa del prelievo, entro poche ore, perché queste cellule compaiono improvvisamente e scompaiono nel giro di due o tre giorni. Ne deriva che, a partire dal settimo giorno dalla fine della chemioterapia e durante la somministrazione quotidiana dei fattori di crescita, è necessario che il paziente si presenti tutti i giorni in ambulatorio per il prelievo di sangue sul quale eseguire il conteggio delle cellule staminali (cellule con l antigene CD34, dette CD34 positive). Quando si arriva a contarne almeno 20 per microlitro, si procede alla raccolta tramite leucoaferesi. 14
Il processo di raccolta da sangue periferico Una volta raggiunta la concentrazione sufficiente di cellule CD34 positive, si procede con la raccolta mediante leucoaferesi. Inizialmente è necessario posizionare un catetere venoso (un ago-cannula di medio calibro), solitamente in vena femorale, per assicurare un flusso costante nei circuiti del separatore cellulare (una vena di piccolo calibro difficilmente potrebbe sostenere un flusso idoneo). Il catetere venoso femorale sarà applicato la mattina stessa della raccolta delle cellule staminali dai medici anestesisti. La procedura non è dolorosa perché è eseguita con anestesia locale. Il Catetere Venoso Femorale Il catetere venoso viene posizionato in anestesia locale nella vena femorale. La procedura richiede mediamente 15 minuti, una volta eseguita si consiglia il mantenimento della posizione supina. 15
Se il catetere permane nella vena femorale per un tempo breve (24-48 ore), il rischio di problemi collaterali trombotici o infettivi è molto basso e il problema maggiore è la limitazione dei movimenti. Una volta posizionato il catetere, il paziente viene accompagnato al servizio trasfusionale dove medici e infermieri, in una stanza appositamente dedicata, seguiranno tutte le fasi della raccolta delle cellule. Il medico provvede a far firmare il modulo di consenso informato alla procedura, dopo averla descritta dettagliatamente e rimanendo, comunque, sempre a disposizione per qualunque quesito o chiarimento. Si inizia dunque con il collegamento del circuito della macchina al catetere venoso (ricordiamo che tutto il materiale è monouso e sterile) e all avvio di questa comincia la raccolta del sangue periferico attraverso diversi cicli (di solito circa 20): ad ogni ciclo il sangue viene centrifugato, separato e le cellule staminali sono raccolte in una apposita sacca. Durante ogni ciclo sono processati 500 millilitri di sangue, ma solo 150 costituiscono la circolazione extracorporea. La procedura, come già ricordato, dura circa quattro ore, per un totale di 10-12 litri di sangue processato. Durante questo periodo, il paziente può mangiare e bere, leggere o guardare la televisione, mantenendo sempre la posizione semiseduta; è possibile inoltre l ingresso nella stanza di raccolta di un parente o conoscente. 16
Stanza dedicata alla raccolta di cellule staminali emopoietiche da sangue periferico. Il paziente è assistito, per tutta la durata della procedura, da personale medico ed infermieristico specializzato. Nel corso della raccolta è possibile che compaiano lievi disturbi, tra i quali il più frequente é la presenza di formicolio alle labbra o alle estremità degli arti. Ciò è dovuto semplicemente alla riduzione della concentrazione di calcio nel sangue per effetto della sostanza anticoagulante presente nel circuito (necessario per evitare la formazione di coaguli). Non appena il paziente lo segnala 17
al medico o all infermiera, si somministra una soluzione a base di calcio (attraverso il catetere stesso) e in genere il disturbo scompare in pochi minuti. Talvolta la posizione obbligata e il trattamento con i fattori di crescita possono generare lievi dolori muscolo-scheletrici che possono essere trattati con un comune analgesico. Altre complicanze, descritte in letteratura, sono d insorgenza così rara da non essere degne di nota; in ogni caso ricordiamo che il paziente non è lasciato mai solo durante tutta la durata della procedura. Al termine della raccolta di cellule staminali, dopo opportuna medicazione del catetere venoso, il paziente viene riaccompagnato in reparto. Solo nel pomeriggio, in base al conteggio delle cellule CD34 raccolte, si saprà se è necessaria una seconda procedura (il giorno successivo e dallo stesso catetere, mantenuto in sede); in questo caso si ripete la raccolta già descritta. Se il numero di cellule sarà ancora insufficiente (anche dopo il terzo giorno di raccolta) il medico valuterà se ripetere dopo 1-3 mesi l intera procedura o se programmare una raccolta di cellule staminali dal midollo osseo (espianto di midollo). L espianto di midollo Qualora non si raggiunga un adeguata quantità di cellule staminali in circolo, si può ricorrere allo 18
Il midollo osseo viene prelevato più frequentemente dalla cresta iliaca. Il paziente è sottoposto ad anestesia totale o epidurale. stesso metodo utilizzato per studiare il midollo, cioè l aspirato midollare. Spesso il paziente ha già sperimentato questo esame in fase diagnostica, per ottenere un campione di circa 15 millilitri di midollo da analizzare. In questo caso, le cellule staminali vengono prelevate dal midollo osseo mediante ripetute punture delle creste iliache (ossa del bacino). Il prelievo dura, di norma, 30-45 minuti e non comporta problemi per il paziente. La quantità di sangue midollare che viene prelevata varia in rapporto al volume corporeo del paziente, 19
ma è di norma compresa fra i 700 e i 1500 millilitri. L organismo non avverte nessun sintomo di carenza e il midollo prelevato si ricostituisce spontaneamente in 7-10 giorni. Sul midollo prelevato viene eseguito un conteggio delle cellule staminali, per verificare che la quantità ottenuta sia sufficiente. Trattandosi di punture ossee, è necessario che il prelievo venga eseguito in anestesia (totale o epidurale), risultando altrimenti doloroso. La zona del prelievo potrà essere dolente per qualche giorno a causa del trauma sull osso e potrebbe essere necessario assumere farmaci antidolorifici nelle successive 24-48 ore. Generalmente la dimissione avviene il giorno successivo all intervento. 20
La conservazione delle cellule staminali Dopo la fase di raccolta, si procede all analisi del prodotto per valutare il numero e la qualità delle cellule staminali raccolte e l assenza di cellule malate nelle sacche. Si provvede poi alla criopreservazione del prodotto (congelamento e stoccaggio) attraverso una delicata fase di manipolazione delle cellule all interno di una stanza sterile (camera bianca). Due immagini dell ingresso e dell interno della stanza dedicata alla manipolazione di cellule staminali emopoietiche. Qui vengono preparate per il congelamento; l ambiente è completamente sterile ed il personale è adeguatamente addestrato ed equipaggiato. 21
Queste sono conservate mediante congelamento in azoto liquido (-196 C) fino al momento dell utilizzo. Viene aggiunta anche una sostanza detta Dimetilsolfossido (DMSO), la cui azione è crioprotettiva e impedisce che le cellule siano danneggiate dal processo di congelamento. Al momento del trapianto, le sacche con le cellule staminali autologhe, saranno scongelate e reinfuse nel paziente attraverso una vena periferica, al fine di ricostruire l intera emopoiesi, cioè il completo funzionamento del midollo. Tutto questo percorso è completamente tracciabile attraverso il nostro sistema gestionale che, nel pieno rispetto della privacy, conserva tutte le informazioni delle sacche conservate: dati anagrafici e dati di laboratorio, validazione, disponibilità. Tutte le sacche inoltre sono etichettate secondo le normative vigenti. Le cellule staminali sono conservate mediante congelamento in azoto liquido (-196 ) fino al momento dell utilizzo. Contenitore ad azoto liquido, per la conservazione delle sacche contenenti le cellule staminali. La temperatura di conservazione è di -196 C; il congelatore è costantemente sottoposto a sorveglianza Per tramite la conservazione diversi sistemi utilizza di allarme. una sostanza detta DMSO, aggiunta alla sospensione cellulare, la cui azione è crioprotettiva e impedisce che le cellule siano danneggiate dal processo di congelamento. Al momento del trapianto, le sacche con le cellule staminali autologhe, saranno scongelate e reinfuse al fine di ricostruire l intera cioè 22il completo funzionamento midollare.
Contatti e donazioni SOSD Terapia Cellulare e Chemioterapia ad Alte Dosi Segreteria lunedì, martedì e mercoledì dalle 9.00 alle 16.00 0434 659450 altedosi@cro.it SOSD Unità di Raccolta e Manipolazione di Cellule Staminali Segreteria dal lunedì al venerdì dalle 10.00 alle 16.00 0434 659424 urmcse@cro.it Donazioni Per poter contribuire allo sviluppo della ricerca in questo campo e alle altre attività rivolte all umanizzazione dell assistenza e della cura ai pazienti, è possibile effettuare donazioni tramite: versamento diretto: presso l Ufficio Affari Generali e la Direzione Sanitaria, in contanti oppure assegno circolare, da lunedì a venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 16.00; versamento postale: sul c/c n. 10585594 intestato a Centro di Riferimento Oncologico - Servizio Tesoreria ; bonifico bancario: versamento su c/c n. 000030264112 intestato a Centro di Riferimento Oncologico - Servizio Tesoreria presso Banca Popolare FriulAdria Crédit Agricole, filiale di Aviano, codice IBAN: IT92Y0533664770000030264112 (codice CIN Y - ABI 05336 - CAB 64770) effettuabile presso qualsiasi istituto bancario. Va indicata sempre come causale obbligatoria Alte Dosi. 23
Glossario Cellule staminali: sono cellule primitive, non specializzate, dotate della singolare capacità di duplicare loro stesse e di trasformarsi, sotto adeguato stimolo, in diversi altri tipi di cellule del corpo. Cellule staminali emopoietiche: cellule specializzate nella produzione di cellule del midollo e del sangue. Cellule staminali totipotenti: cellule che hanno la capacità, dividendosi, di dare origine a qualunque tipo di cellula. Cellule stromali: cellule del tessuto connettivo che forma la struttura schelettrica di un organo. Circolazione extracorporea: circolazione artificiale del sangue che avviene in parte al di fuori del corpo; essa viene utilizzata anche per effettuare la leucoaferesi. Fattori di crescita: proteine simili ad ormoni in grado di far moltiplicare le cellule staminali. Fattori di crescita leucocitari: farmaci che simulano l attività dei fattori di crescita naturali e che aumentano la presenza di globuli bianchi nel sangue periferico. Leucoaferesi: procedura di raccolta, centrifugazione e separazione del sangue, volta ad ottenere un concentrato di cellule staminali. Pirosi: sensazione di bruciore localizzata nella zona sottostante in seguito a rigurgito di contenuto acido dallo stomaco nell esofago terminale. Sangue periferico: sangue circolante al di fuori del cuore e dei grossi vasi. 24
CROinforma. Piccole guide Serie LA RICERCA CHE CURA Serie INFORMAZIONI SCIENTIFICHE Serie PERCORSI DI CURA 1 2 Dalla biologia alla medicina. Perché la ricerca è necessaria per curare i tumori. La Biobanca del CRO. Guida per un contributo consapevole alla Ricerca. 1 2 3 4 5 Registro tumori ereditari del colon retto. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC): aspetti clinici. La predisposizione ereditaria allo sviluppo di tumori della mammella e dell ovaio. Informazioni e suggerimenti per famiglie a elevato rischio genetico. I Tumori in Friuli Venezia Giulia. Conoscere per Prevenire. La guarigione dal tumore: aumentano le persone che vivono dopo la diagnosi di malattia. Anziani e tumori. Prendersi cura del paziente anziano con malattie neoplastiche. 1 Dopo il cancro: aspetti psicosociali e qualità di vita. 2 La Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di cellule staminali emopoietiche. parte prima Che cos è e come nasce: informazione per il paziente. parte seconda Raccolta di cellule staminali. parte terza Il trapianto. in press parte quarta Dalla dimissione alla gestione ambulatoriale del follow up. in press 3 La terapia anticoagulante orale. Guida pratica per il paziente.
1 Serie ISTRUZIONI ALL USO DI... Guida ai servizi della Biblioteca Scientifica e per i Pazienti del CRO. 1 2 3 Serie AREA GIOVANI Colora la tua linfa. Radio Trolla. Un viaggio tra sogno e realtà. Diabolik. Zero negativo, un colpo speciale. Serie CIFAV INFORMAZIONE SUL FARMACO 1 La mucosite orale (stomatite). Guida pratica per limitare i disturbi del cavo orale (bocca, gola) che si possono manifestare durante la terapia oncologica. 2 Conosciamo e utilizziamo bene gli antibiotici.
5 PER MILLE AL CRO Il contribuente che, con il 5 per mille della dichiarazione dei redditi, vuole sostenere la ricerca scientifica al CRO dovrà inserire il Codice Fiscale del CRO nello spazio FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SANITARIA e firmare nel riquadro corrispondente. Le scelte di destinazione dell otto per mille dell Irpef e del cinque per mille dell Irpef sono indipendenti tra loro e possono essere espresse entrambe. Codice Fiscale CRO Aviano: 00623340932 Questa pubblicazione è stata realizzata grazie alle donazioni del 5 per Mille al CRO destinate alla ricerca che cura Finito di stampare a dicembre 2011 Tipografia?????? certificazione Forest Stewardship Council (FSC)
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