PFN Chiodo femorale prossimale PFN standard e PFN lungo Semplice, affidabile, versatile Tecnica chirurgica Strumenti e impianti originali dell Associazione per lo studio dell osteosintesi AO/ASIF
357.001 Boccola di protezione da 20,0/17,0 357.002 Centrapunte da 17,0/2,8 357.003 Trocar da 2,8mm 357.039 Filo-guida da 2,8mm, lunghezza 350mm 357.005 Punta elicoidale cannulata da 17,0mm 393.100 Mandrino universale con impugnatura a T 357.023 Inserto esagonale con impugnatura a T 357.021 Vite di connessione per no. 357.012 357.013 Tappo filettato per no. 357.012 357.011 Placca di protezione per no. 357.012 357.012 Impugnatura angolata per PFN 357.01x Mirini per PFN (per esempio a 130 ) 234/434.xxxNG 273/473.xxx Viti antirotazione da 6,5mm per anca Viti da 11,0mm per collo del femore 357.036NG Boccola di protezione da 8,0/6,5, blu 357.037NG Centrapunte da 6,5/2,8, blu 357.038NG Trocar da 2,8mm, blu 273/473.150 Tappi a vite per PFN 357.031 Boccola di protezione da 14,0/11,0, rosa 357.032 Centrapunte da 11,0/2,8, rosa 357.033 Trocar da 2,8mm, rosa 273/473.1xx Chiodi femorali prossimali (per esempio a 130 ).xxx Chiodi femorali prossimali lunghi 259/459.xxx Viti di bloccaggio da 4,9mm, autofilettanti 357.039 Filo-guida da 2,8mm, lunghezza 350mm 357.042 Misuratore per fili-guida da 2,8mm, lunghezza 350mm 357.047 Punta elicoidale cannulata da 6,5mm 357.055 Cacciavite esagonale cannulato, per PFN 357.044 Fresa a gradini da 11,0mm per viti per collo del femore, completa (costituita da 357.045/ 357.046) 357.053 Chiave per vite per collo del femore PFN, completa (costituita da 357.051/ 357.054) 357.061 Boccola di protezione da 11,0/8,0, verde 357.063 Centrapunte da 8,0/4,0, verde 357.065 Trocar da 4,0mm, verde 357.068 Punta elicoidale da 4,0mm 314.260 Cacciavite esagonale, grande
511.790 Innesto rapido per fili di Kirschner 511.701 COMPACT AIR DRIVE II 511.760 Innesto rapido per fresa a 3 gradini DHS/DCS 511.750 Innesto rapido 357.590 Mascherina di misurazione 357.008 Punteruolo per PFN 351.050 Lamiera di protezione 399.505 Martello con inserti sintetici 311.720 Maschio cannulato per vite antirotazione da 6,5mm 357.048 Chiave completa per vite per collo del femore, con dispositivo di compressione (costituita da 357.050 / 357.051 / 357.052)* 357.791 Misuratore di lunghezza per viti di bloccaggio 319.460 Filo di pulizia da 2,8mm 319.240 Spazzola di pulizia da 2,9mm 357.009 Filo di pulizia da 2,8mm, lunghezza 450mm 357.071 Asta di guida 357.026 Martello a diapason 400g, staccabile 321.170 Chiave a spina da 4,5mm 357.073 Manicotto di presa per estrazione per viti antirotazione per anca *Alternativa per no. 357.053
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Indice Indicazioni/controindicazioni 4 PFN standard...4 PFN lungo... 4 Impianti per il PFN standard 5 Passi principali per il PFN standard 6 Preparazione 10 Posizionamento del paziente...10 Determinazione dell angolo cervico-diafisario...10 Riduzione della frattura...10 Determinazione del diametro del chiodo...11 Via di accesso...11 Tecnica chirurgica per il PFN standard 12 Impianti per il PFN lungo 22 Preparazione 23 Descrizione dettagliata della tecnica chirurgica...23 Tecnica chirurgica per il PFN lungo 24 Rimozione dell impianto 29 Pulizia dell impianto 30 Pulizia intra- e postoperatoria...30 Controllo con l amplificatore di brillanza Avvertenza Questa descrizione non è sufficiente per un applicazione immediata dello strumentario.una adeguata istruzione da parte di chirurghi qualificati è vivamente raccomandata prima dell uso di questo strumentario. 3
Indicazioni/controindicazioni PFN standard Indicazioni Fratture pertrocanteriche Fratture intertrocanteriche Fratture sottotrocanteriche alte Controindicazioni Fratture sottotrocanteriche basse Fratture della diafisi femorale Fratture mediali del collo del femore, isolate o combinate PFN lungo Indicazioni Fratture sottotrocanteriche basse ed estese Fratture trocanteriche ipsilaterali Fratture combinate (nella zona trocanterica/diafisaria) Fratture patologiche Controindicazioni Fratture mediali del collo del femore, isolate o combinate Spectro delle indicazioni 4
Impianti per il PFN standard Tappo a vite Diametro prossimale da 17,0mm Vite antirotazione autofilettante da 6,5mm per anca Lunghezze: 55 100mm (<5mm>) Per una vera stabilità in rotazione Presenta un arresto di sicurezza contro la migrazione craniale (nuovo) Angoli cervico-diafisari di 125 /130 /135 Vite autofilettante da 11,0mm per collo del femore Lunghezze: 80 120mm (<5mm>) Con arresto di sicurezza contro la migrazione craniale Angolo medio-laterale anatomico di 6 Diametri distali 10, 11 e 12mm permettono l inserzione non alesata Viti di bloccaggio da 4,9mm Lunghezze: 26 52mm (<2mm>) Bloccaggio statico o dinamico a scelta (dinamizzazione: 5mm) Estremità distale flessibile (lunghezza 58mm) minimizza la concentrazione delle sollecitazioni Il chiodo femorale prossimale (PFN) è disponibile in lega di titanio (Ti-6AI-7Nb) ed in acciaio Lunghezza totale: 240mm 5
Passi principali per il PFN standard A Posizionamento del paziente 10 15 Preparazione A Introduzione del filo-guida per l apertura del femore Introduzione del chiodo femorale prossimale 6 A Introduzione dei fili-guida per la vite per collo del femore e per la vite antirotazione per anca Posizionamento dei fili-guida Circa 15 20mm più corta Posizione sottocondrale 6
B Pianificazione pre-operatoria C Punto d ingresso Corticale Diametro del chiodo P A B Apertura del femore C Introduzione del chiodo femorale prossimale B Controllo dell amplificatore di brillanza (a-p) C Controllo dell amplificatore di brillanza (laterale) Circa 15 20mm più corta Posizione sottocondrale 7
A Misurazione della lunghezza della vite antirotazione per anca Introduzione della vite antirotazione per anca 120 110 100 90 80 70 60 A Misurazione della lunghezza della vite per collo del femore Introduzione della vite per collo del femore 120 110 100 90 80 70 60 A Preparazione del foro per il bloccaggio distale Introduzione della vite di bloccaggio e del tappo a vite 8
75 80 85 90 B Preparazione del foro per la vite antirotazione per anca C Introduzione della vite antirotazione per anca B Preparazione del foro per la vite per collo del femore C Introduzione della vite per collo del femore 95 100 B Avvitare la vite di bloccaggio C Introduzione del tappo a vite 9
Preparazione Posizione del paziente 10 15 Porre il paziente in posizione supina su un letto di trazione o su un letto operatorio radiotrasparente. Sistemare il braccio a C in modo tale che sia possibile effettuare correttamente sia la proiezione a-p che laterale. Per ottenere un buon accesso al canale midollare, abdurre di circa 10 15 il busto verso il lato controlaterale (o addurre di circa 10 15 l arto in questione). Determinazione dell angolo cervico-diafisario Prima dell intervento eseguire una radiografia a-p dell arto sano. Determinare l angolo cervico-diafisario con un goniometro oppure con il lucido di pianificazione preoperatoria (no. 036.588). Il PFN standard è disponibile con angoli di 125 /130 /135. Riduzione della frattura Se possibile, ridurre la frattura a cielo chiuso mediante l amplificatore di brillanza Una riduzione esatta ed un posizionamento stabile del paziente sul tavolo operatorio sono essenziali per facilitare le manovre e concludere con esito positivo l intervento. 10
Corticale Diametro del chiodo Determinazione del diametro del chiodo Determinare il diametro distale del chiodo appoggiando il lucido AO/ASIF di pianificazione preoperatoria (no. 036.588) sopra una radiografia a-p in corrispondenza dell istmo. Procedura alternativa: Sotto il controllo dell amplificatore di brillanza, appoggiare la mascherina di misurazione (357.590) sul femore con il riquadro sull istmo. Se la corticale interna è ben visibile da entrambi i lati del riquadro della mascherina, selezionare il diametro di chiodo corrispondente. Via di accesso Palpare il grande trocantere. Eseguire un incisione di 5cm, 5 8cm prossimalmente dall apice del trocantere; effettuare un incisione parallela nella fascia del gluteo medio e separare in due il gluteo medio nella direzione delle fibre. 11
Tecnica chirurgica per il PFN standard 1. Determinazione del punto d ingresso del chiodo ed introduzione del filo-guida 6 Nella proiezione a-p, il punto d ingresso si trova normalmente sull apice o leggermente laterale rispetto all apice del grande trocantere, sul prolungamento curvo del canale midollare. Il chiodo presenta un angolo medio-laterale di 6º. Questo implica, che il filo-guida da 2,8mm (357.039) debba essere introdotto lateralmente con un angolo di 6 rispetto alla diafisi. Il filo può essere introdotto manualmente con il mandrino universale con impugnatura a T (393.100), oppure a motore con il COMPACT AIR DRIVE II (511.701) e l innesto rapido per fili di Kirschner (511.790). P A Nella proiezione laterale, introdurre il filo-guida al centro del canale midollare per una profondità di circa 15cm. Tecnica percutanea: introdurre il filo-guida nella boccola di protezione da 20,0/17,0 (357.001) e nel centrapunte da 17,0/2,8 (357.002). Rimuovere in seguito il centrapunte da 17,0/2,8. Nota: Per verificare con l amplificatore di brillanza il corretto posizionamento del filo-guida, appoggiare un chiodo ventralmente sul femore. 2. Apertura del femore Condurre la punta elicoidale cannulata da 17,0mm (357.005) sul filoguida nella boccola di protezione da 20,0/17,0 ed alesare manualmente con il mandrino universale con impugnatura a T (393.100) fino all arresto della boccola di protezione. Rimuovere la boccola di protezione ed il filo-guida. Non riutilizzare mai i fili-guida, ma scartarli. 12
Procedura alternativa: apertura con il punteruolo Aprire il femore od allargare il punto d ingresso con il punteruolo cannulato (357.008). Utilizzare la lamiera di protezione (351.050) per proteggere i tessuti molli. Introdurre il punteruolo lungo il filo-guida nel femore, finché il segno sull asta del punteruolo non si trovi all altezza del grande trocantere. 3. Montaggio degli strumenti Far passare la vite di connessione (357.021) nell impugnatura angolata (357.012) e fissare il chiodo all impugnatura angolata con l inserto esagonale con impugnatura a T (357.023). Il diametro del chiodo e già stato determinato prima dell intervento. Assicurarsi che la connessione sia stabile, in modo da permettere un introduzione guidata precisa delle viti attraverso l impugnatura angolata. Non montare ancora il mirino. 13
4. Introduzione del PFN standard Introdurre manualmente il chiodo nell apertura del femore con attenzione, facendolo affondare il più possibile. Delicati movimenti di rotazione aiutano nell introduzione. Se non si riesce ad introdurre il chiodo, utilizzare un chiodo di diametro inferiore. Leggeri colpi con il martello con inserti sintetici (399.505) sulla placca di protezione dell impugnatura angolata possono eventualmente facilitare l introduzione. Attenzione: Evitare l uso non necessario di forza e battere soltanto sulla placca di protezione! In canali midollari stretti, la parte distale deve essere alesata fino ad almeno 10mm. E importante che il chiodo sia sempre ben avvitato all impugnatura angolata. 5. Introduzione della vite per collo del femore e della vite antirotazione per anca Queste viti vengono impiantate tramite i sistemi di centrapunte colorati, composti da boccola di protezione, centrapunte e trocar. Fissare bene il mirino appropriato (357.015/125, 357.016/130, 357.017/135 ) all impugnatura angolata. Nota: La posizione del chiodo può essere controllata appoggiando un filo-guida sulla superficie dell impugnatura angolata. L introduzione di un filo-guida nell impugnatura angolata permette di verificare la posizione dell estremità del chiodo. Per verificare la corretta anteversione dell impianto, un altro filo-guida può essere inserito sul lato ventrale del collo del femore nella testa femorale. 14
6. Introduzione del filo-guida per la vite per collo del femore Posizione sottocondrale Eseguire una piccola incisione ed introdurre il sistema di centrapunte rosa (357.031/357.032/357.033) attraverso il mirino fino all osso. Dopo aver segnato l osso, rimuovere il trocar. Introdurre un nuovo filo-guida da 2,8mm (357.039) attraverso il centrapunte. Controllare la direzione e la posizione in a-p e laterale con l amplificatore di brillanza. Il filo-guida dovrebbe essere posizionato nella zona caudale della testa femorale, per permettere l introduzione di entrambe le viti prossimali. Affondare il filo-guida nella testa del femore 5mm in più rispetto alla profondità della vite per collo del femore pianificata. La posizione finale del filo-guida dovrebbe essere in mezzo alla metà inferiore del collo femorale. Nella proiezione laterale, il filo-guida dovrebbe trovarsi in posizione centrale nel collo femorale. Circa 15 20mm più corto del filoguida caudale Nota: Se il chiodo deve essere riposizionato, rimuovere il filo-guida, la boccola di protezione ed il centrapunte. Il chiodo può allora essere riposizionato ruotandolo, affondandolo o rimovendolo parzialmente. Introdurre di nuovo il sistema di centrapunte ed il filo-guida. 7. Introduzione del filo-guida per la vite antirotazione per anca Introdurre il sistema di centrapunte blu (357.036NG/357.037NG/ 357.038NG) attraverso l apposito foro blu del mirino, fino all osso. Rimuovere il trocar ed introdurre nell osso un secondo, nuovo filo-guida da 2,8mm attraverso il centrapunte. La punta del filo-guida dovrebbe trovarsi almeno 20mm medialmente della linea di frattura, dovrebbe superare di 5mm la profondità della vite antirotazione per anca pianificata, ma fermarsi a circa 15 20mm prima della punta della vite per collo del femore pianificata. Nota: L applicazione della vite antirotazione per anca è vivamente consigliata in tutti i casi. Essa dovrebbe essere sempre circa 15 20mm più corta della vite per collo del femore (come illustrato nella figura) per opporsi esclusivamente all eventuale rotazione della teste del femore, mentre la vite per collo del femore ha una funzione di portatrice del carico. 15
8. Misurazione della lunghezza della vite antirotazione per anca Al fine di evitare una possibile rotazione del frammento mediale all introduzione della vite per collo del femore, si raccomanda di introdurre prima la vite antirotazione per anca. Rimuovere il centrapunte da 6,5/2,8. Introdurre il misuratore per fili-guida da 2,8mm (357.042) attraverso la boccola di protezione da 8,0/6,5 fino all osso, e determinare la corrispondente misura della vite antirotazione per anca. La lunghezza di questa vite può essere rilevata direttamente dal misuratore, la cui misura prevede già che la vite sia più corta del filo-guida di 5mm. 120 110 100 90 80 70 60 9. Preparazione del foro per la vite antirotazione per anca Far scorrere la punta elicoidale cannulata da 6,5mm (357.047) sul filo-guida da 2,8mm. Perforare fino all arresto (profondità massima della perforazione: 45mm). Grazie alla punta autofilettante della vite antirotazione per anca, normalmente non occorre perforare ulteriormente né maschiare. 16
90 Chiodo femorale prossimale PFN standard e PFN lungo 10. Procedimento nelle ossa dure Nelle ossa dure o giovani, si consiglia un ulteriore perforazione e maschiatura con il maschio cannulato (311.720), fino alla lunghezza della vite antirotazione per anca misurata prima. 100 110 120 11. Introduzione della vite antirotazione per anca Utilizzare il cacciavite esagonale cannulato (357.055) per avvitare sul filoguida la vite antirotazione per anca scelta, fino all arresto. Rimuovere e scartare il filo-guida usato per la vite antirotazione per anca. Attenzione: Non applicare eccessiva forza nell introduzione della vita antirotazione per anca. L estremità laterale della vite antirotazione per anca deve sporgere chiaramente dalla corticale laterale. Controllare sotto l amplificatore di brillanza, che la vite antirotazione non sia stata introdotta troppo profondamente. 17
12. Misurazione della lunghezza per la vite per collo del femore Rimuovere il centrapunte rosa da 11,0/2,8 (357.032). Applicare il misuratore (357.042) attraverso la boccola di protezione rosa da 14,0/11,0, sul secondo filo-guida da 2,8mm, fino all osso, e determinare la misura della vite per collo del femore corrispondente. La misura corretta di questa vite può essere letta direttamente dal misuratore, che prevede già che la vite sia più corta del filo-guida di 5mm. Impostare la lunghezza misurata sulla fresa a gradini da 11,0mm (357.045), fissando la boccola di fissazione (357.046) nella posizione corrispondente. La lunghezza corretta si legge dal lato della boccola di fissazione rivolto verso la punta della fresa. 75 80 85 90 95 100 13. Preparazione del foro per la vite per collo del femore Far scorrere la fresa a gradini da 11,0mm sul filo-guida da 2,8mm. Perforare fino all arresto. La boccola di fissaggio impedisce un ulteriore perforazione. Non è necessaria la maschiatura, perché la vite per collo del femore è autofilettante. Nota: Nel caso il filo-guida venisse leggermente piegato all introduzione, si può condurre la fresa con attenti movimenti in avanti ed all indietro. Se il filoguida fosse molto piegato, esso dev essere riposizionato oppure sostituito, pena il rischio di rottura della punta della fresa. In alcuni casi è possibile terminare cautamente la preparazione del foro anche senza l impiego del filo-guida. 18
14. Introduzione della vite per collo del femore Assemblare la chiave per la vite per collo del femore (357.053 composta da: 357.051/357.054) e fissarla bene alla vite per collo del femore scelta. Introdurre fino all arresto la vite per collo del femore nell osso sul filoguida da 2,8mm. Rimuovere la chiave per la vite per collo del femore. Se necessario, utilizzare l inserto esagonale con impugnatura a T (357.023). Rimuovere e scartare il filo-guida usato per la vite per collo del femore. Infine, rimuovere la boccola di protezione ed il centrapunte dal mirino. Verificare con l amplificatore di brillanza, che la vite sporga leggermente dalla corticale laterale. Opzione: chiave per la vite per collo del femore con dado per compressione Assemblare la chiave per la vite per collo del femore (357.053 composta da 357.051/357.054) e fissarla bene alla vite per collo del femore scelta. Il dado per compressione (357.052) deve essere completamente avvitato in direzione laterale. Introdurre la vite per collo del femore sul filo-guida da 2,8mm fino all arresto. Se richiesto, utilizzare il dado per compressione (357.052) per realizzare la compressione interframmentaria con la vite per collo del femore. Questo procedimento dovrebbe essere eseguito il più accuratamente possibile, per evitare un cedimento della filettatura della vite. Non eseguire una compressione in ossa porotiche. 19
40 45 50 55 60 Chiodo femorale prossimale PFN standard e PFN lungo 15. Preparazione dei fori per il bloccaggio distale Il bloccaggio distale è solitamente eseguito con una sola vite di bloccaggio. Utilizzare solo il foro craniale per ottenere il bloccaggio statico, e solo il foro caudale per quello dinamico. In casi di fratture sottotrocanteriche si può eseguire un doppio bloccaggio. Una dinamizzazione secondaria è possibile rimovendo postoperatoriamente la vite di bloccaggio statico. Effettuare una piccola incisione ed introdurre il sistema di centrapunte verde (357.061/357.063/357.065) attraverso il foro di bloccaggio scelto del mirino, fino all osso. Rimuovere il trocar verde da 4,0mm (357.065) e perforare entrambe le corticali con la punta elicoidale da 4,0mm (357.068). Leggere la misura corretta della vite di bloccaggio direttamente dalla scala sulla punta elicoidale. Assicurarsi che il centrapunte da 8,0/4,0 sia a contatto con l osso. Misurazione alternativa della lunghezza Rimuovere il centrapunte da 8,0/4,0 e determinare la lunghezza della vite di bloccaggio con il misuratore di lunghezza per viti di bloccaggio (357.791). Aggiungere da 2 a 4mm alla misura letta, in modo da garantire la buona presa della vite nella seconda corticale. 20
16. Introduzione della vite di bloccaggio Avvitare la vite di bloccaggio attraverso la boccola di protezione con il grande cacciavite esagonale (314.260). Rimuovere la boccola di protezione ed il mirino. In seguito, rimuovere l impugnatura angolata con l ausilio dell inserto esagonale con impugnatura a T (357.023). 17. Introduzione del tappo a vite Introdurre il tappo a vite con il cacciavite esagonale in asse con il chiodo, in modo da evitare un inserimento inclinato forzato. Avvitare il tappo a vite fino in fondo, finché il suo collare non sia a contatto con il chiodo. Al fine di impedirne l allentamento e facilitarne l introduzione, il tappo a vite può anche essere introdotto attraverso la boccola di protezione da 20,0/17,0 (357.001). 21
Impianti per il PFN lungo Tappo a vite Diametro prossimale da 17,0mm Vite antirotazione autofilettante da 6,5mm per anca Lunghezze 55 100mm (<5mm>) Per una vera stabilità in rotazione Con arresto di sicurezza contro la migrazione craniale Vite autofilettante da 11,0mm per collo del femore Lunghezze: 80 120mm (<5mm>) Con arresto di sicurezza contro la migrazione craniale Angoli cervico-diafisari di 125, 130 Antetorsione anatomica di 10 Due chiodi differenti sviluppati anatomicamente per l arto destro e per quello sinistro Angolo medio-laterale anatomico di 6 Raggio di curvatura di 1,5m (procurvatura) Diametro distale da 10mm Chiodo cannulato Lunghezza totale: 340, 380 e 420mm Viti di bloccaggio distale da 4,9mm Lunghezze: 26 100mm (<2mm> da 26 a 60mm, <4mm> da 60 a 80mm, <5mm> da 80 a 100mm) Bloccaggio statico o dinamico a scelta (dinamizzazione: 10mm) Il PFN lungo è disponibile in lega di titanio (Ti-6AI-7Nb) o in acciaio. Le scanalature del chiodo in acciaio gli conferiscono una flessibilità confrontabile a quella di un chiodo femorale pieno UFN da 12mm in lega di titanio (con scanalature). 22
9 Chiodo femorale prossimale PFN standard e PFN lungo Preparazione Descrizione dettagliata della tecnica chirurgica Questa descrizione si basa sulla tecnica chirurgica per il PFN standard. Per seguire il corretto procedimento, prego riferirsi ai passi corrispondenti della tecnica chirurgica standard. In questa parte vengono descritti solo i passi, che riguardano l introduzione ed il bloccaggio distale del PFN lungo, in quanto diversi rispetto alla tecnica per il PFN standard. Di regola, il chiodo con un angolo di 130 è adatto per la maggior parte delle indicazioni. In alcuni casi tuttavia è indicato l utilizzazione di un chiodo con un angolo di 125. Posizionamento del paziente Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard. Determinazione dell angolo cervico-diafisario Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard. Riduzione della frattura Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard, tendendo conto delle condizioni particolari degli svariati tipi di fratture. Determinazione della lunghezza del chiodo 2 1 Orientare l amplificatore di brillanza sul femore prossimale per una proiezione a-p (1). Con una lunga pinza, appoggiare la mascherina di misurazione (357.590) lateralmente sulla coscia, a livello del femore e parallela ad esso. Posizionare il braccio a C dell amplificatore di brillanza, tale che il raggio sia centrato tra il femore e la mascherina di misurazione; in questo modo, si diminuiscono errori di ingrandimento. Sistemare la mascherina 480 460 440 420 490 380 360 340 320 300 12 11 10 di misurazione, in modo che la sua estremità prossimale sia all altezza del grande trocantere. Segnare la pelle in corrispondenza dell estremità della mascherina. Spostare l amplificatore di brillanza fino all estremità distale del femore (2), e riposizionare la mascherina di misurazione sulla coscia con l estremità prossimale in corrispondenza del segno sulla pelle. Eseguire una radiografia a-p del femore distale. Verificare la riduzione della frattura. Leggere la lunghezza direttamente dall immagine della mascherina, selezionando la tacca che si trova in corrispondenza o immediatamente prossimale alla linea epifisaria, oppure alla profondità scelta. Possono essere prese in considerazione le lunghezze 340, 380 e 420mm. 2. Leggere la lunghezza del chiodo 1. Posizionare la mascherina di misurazione 23
Tecnica chirurgica per il PFN lungo Via di accesso Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard. 1. Determinazione del punto d ingresso del chiodo ed introduzione del filo-guida P A Nella proiezione a-p, il punto d ingresso si trova normalmente sull apice o leggermente laterale rispetto all apice del grande trocantere, sul prolungamento curvo del canale midollare. Il chiodo presenta un angolo medio-laterale di 6º. Questo implica, che il filo-guida da 2,8mm (357.039) debba essere introdotto lateralmente con un angolo di 6 rispetto alla diafisi. Il filo può essere introdotto manualmente con il mandrino universale con impugnatura a T (393.100), oppure a motore con il COMPACT AIR DRIVE II (511.701) e l innesto rapido per fili di Kirschner (511.790). Nella proiezione laterale, introdurre il filo-guida al centro del canale midollare, per una profondità di circa 15cm. 2. Apertura del femore Condurre la punta elicoidale cannulata da 17,0mm (357.005) sul filoguida nella boccola di protezione da 20,0/17,0 (357.001), ed alesare manualmente con il mandrino universale con impugnatura a T (393.100) fino all arresto della boccola di protezione. (vedi PFN standard p. 12) Rimuovere la boccola di protezione ed il filo-guida. Non riutilizzare mai i fili-guida, ma scartarli. Apertura alternativa con il punteruolo: vedi tecnica chirurgica per il PFN standard, pagina 13. 24
Direttive per l alesaggio midollare (tecnica opzionale)* Riduzione Utilizzare l amplificatore di brillanza per introdurre il sistema di riduzione, che consiste in un impugnatura a T (351.150) un albero flessibile (352.040), una guida di alesaggio (352.032 o 352.033) e di una testa di riduzione (352.050 o 352.055), nel canale endomidollare e riallineare i frammenti. Dopo la riduzione, rimuovere il sistema di riduzione, ma lasciare la guida di alesaggio nel canale endomidollare. Alesaggio del canale endomidollare Importante: La guida di alesaggio si trova già nel canale endomidollare, se la riduzione è stata eseguita con il sistema di riduzione. Per l alesaggio iniziale, si attacca normalmente una testa di alesaggio da 8,5mm (352.085) all albero flessibile. Far avanzare la testa di alesaggio nel canale endomidollare utilizzando il massimo numero di giri ed un avanzamento a brevi tratti uniformi. Rimuovere i trucioli ossei dalla testa di alesaggio muovendo l albero flessibile avanti ed indietro. Ciò impedisce il bloccaggio della testa di alesaggio nel canale endomidollare. Eseguire i passi di alesaggio successivi con le teste di alesaggio con tagli laterali. Alesare procedendo con incrementi di 0,5mm fino al diametro desiderato. Importante: Rimuovere la guida di alesaggio prima di bloccare il chiodo midollare. * Per più dettagli, consultare la tecnica chirurgica SynReam (0356.162) 4. Montaggio degli strumenti Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard. Nota: Scegliere il chiodo appropriato per l arto destro o sinistro. 25
5. Introduzione del chiodo PFN lungo Per l introduzione del chiodo in un canale non alesato, l asta di guida può essere utile, ma normalmente non è necessaria. Introdurre manualmente il chiodo nel canale midollare con attenzione, facendolo affondare il più possibile. Leggeri movimenti di rotazione aiutano nell introduzione. Se necessario, facilitare l introduzione con leggeri colpi di martello. In questo caso, montare il tappo filettato per l asta di guida (357.013) sull impugnatura angolata. In seguito fissare l asta di guida (357.071), che si utilizza anche per l estrazione del chiodo, al tappo filettato attraverso la placca di protezione. Assicurarsi che l asta di guida sia ben fissata al tappo filettato. Dare attentamente colpi con il martello a diapason (357.026) per supportare l introduzione del chiodo. Infine, rimuovere l asta di guida. Procedura alternativa L introduzione può essere facilitata con leggeri colpi del martello con inserti sintetici (399.505) sulla placca di protezione montata sull impugnatura angoleta (357.012). Attenzione: Evitare l uso non necessario di forza. Non colpire l estremità prossimale dell asta di guida. Nel caso occorra una forza eccessiva per introdurre il chiodo, si dovrebbe rimuoverlo ed alesare ulteriormente il canale, secondo il procedimento descritto sopra. E importante che il chiodo sia sempre ben fissato all impugnatura angolata. Questo dev essere verificato soprattutto dopo l impiego del martello. 26
6. Introduzione della vite per collo del femore e della vite antirotazione per anca Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard, e scegliere il mirino con un angolo di 125 o 130 (357.015 o 357.016) per il corrispondente angolo cervico-diafisario del chiodo scelto. 7. Bloccaggio distale Di regola, il bloccaggio distale è effettuato con due viti di bloccaggio. Per il bloccaggio statico, posizionare la vite di bloccaggio caudale nella parte prossimale del foro ovale, e nella parte distale del foro ovale per il bloccaggio dinamico. Nel caso sia richiesta una dinamizzazione immediata, utilizzare solo il foro ovale caudale. Per la dinamizzazione secondaria, introdurre entrambe le viti di bloccaggio come descritto sopra e rimuovere in un tempo successivo la vite dal foro statico. Ricontrollare la riduzione e l allineamento del frammento distale. Utilizzare quindi l elemento di trasmissione radiotrasparente Mark II: sistemare l amplificatore di brillanza in modo tale, che il foro craniale del chiodo sia chiaramente visibile e appaia perfettamente circolare al centro dello schermo. Determinare il punto dell'incisione sulla pelle e praticare una piccola incisione. Ovale (sbagliato) Circolare (corretto) 27
Sotto il controllo dell amplificatore di brillanza, introdurre la punta elicoidale da 4,0mm (511.417) nell incisione e tenere il motore inclinato rispetto ai raggi, fino a che la punta non si trovi al centro del foro di bloccaggio. Inclinare il motore finché la punta elicoidale non si trovi in linea con il fascio dei raggi, ed appaia come un punto solido radio-opaco al centro del cerchio esterno. La punta elicoidale occupa quasi tutta l immagine del foro di bloccaggio. Perforare entrambe le corticali, mantenendo la punta elicoidale in questa direzione. Misurare la lunghezza della vite di bloccaggio con il misuratore di lunghezza (357.791) ed aggiungere da 2 a 4mm a tale misura per garantire una buona presa della vite nella seconda corticale. Avvitare la vite di bloccaggio con il grande cacciavite esagonale (314.260). Ripetere lo stesso procedimento per la seconda vite distale di bloccaggio. Posizionare la vite di bloccaggio caudale nella parte prossimale del foro ovale per ottenere il bloccaggio statico, e nella parte distale del foro ovale per il bloccaggio dinamico. Determinazione del punto d incisione Centraggio della punta elicoidale nel foro di bloccaggio Allineamento della punta elicoidale Nota: Nel caso non sia disponibile l elemento di trasmissione radiotrasparente Mark II, il bloccaggio distale può essere effettuato con la tecnica a mano libera, utilizzando la punta elicoidale da 4,0mm (357.068). 8. Introduzione del tappo a vite Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard. 28
Rimozione degli impianti 1. Rimozione della vite per collo del femore e della vite antirotazione In seguito ad una piccola incisione attraverso le vecchie cicatrici, le viti possono essere localizzate al tatto oppure con l ausilio dell amplificatore di brillanza. In certi casi, gli strumenti hanno una migliore presa sulle viti se si inserisce un filo-guida da 2,8mm (357.039). Innanzi tutto, rimuovere il tappo a vite ed introdurre l asta di guida (357.071) nell estremità prossimale del chiodo. Utilizzare quindi gli strumenti per l introduzione per rimuovere la vite per collo del femore, la vite antirotazione per anca e la vite di bloccaggio. Per la rimozione della vite antirotazione per anca, utilizzare inoltre l apposito manicotto di presa (357.073). Nota: In situazioni difficili dei tessuti molli, si può montare l asta di guida dopo che tutte le viti di bloccaggio, tranne l ultima, siano state rimosse. In questo modo si impedisce una rotazione del chiodo nel canale midollare. Procedere in seguito alla rimozione dell ultima vite di bloccaggio. 2. Estrazione del chiodo Per la rimozione del chiodo montare il martello a diapason (357.026) sull asta di guida. Assicurarsi che l asta di guida sia saldamente fissata al chiodo; la chiave a spina da 4,5mm (321.170) può essere impiegata per serrare bene l accoppiamento. Rimuovere quindi il chiodo dal femore con leggeri colpi di martello. 29
Pulizia Pulizia intra- e postoperatoria Durante l intervento, si dovrebbero pulire le cannulazioni degli strumenti con il filo di pulizia da 2,8mm (319.460) oppure con quello lungo da 2,8mm (357.009, lunghezza 450mm). Dopo l operazione, si utilizza il filo di pulizia da 2,8mm (319.460) oppure la spazzola da 2,9mm (319.240) per la pulizia degli strumenti. Salvo modifiche. 30
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