Via Verdi, 7-54033 Carrara Tel. 0585/775216 Fax. 0585/775219 Email: info@fondazionecrcarrara.com L imperfetta compilazione di una parte qualsiasi della presente modulistica, così come la mancanza degli allegati obbligatori, escludono TASSATIVAMENTE la richiesta dall istruttoria prevista per un eventuale concessione di contributo. Richiesta di contributo di..... Denominazione dell Organizzazione richiedente:...... Sede legale: Via...... Cap... Città...... Codice Fiscale...... Partita IVA...... Legale rappresentante e relativa qualifica (es. Presidente, Direttore, etc.):...... Sede operativa: Via...... Cap... Città...... Telefono...... Fax... E-mail... Sito Web Referente del progetto..... Ruolo... Telefono... Fax... E-mail...... Indicare in quale dei settori indicati rientra l attività svolta: Arte, Attività e Beni Culturali Salute pubblica, Medicina Preventiva e Riabilitativa Protezione e Qualità Ambientali Ricerca Scientifica e Tecnologica Volontariato, Filantropia e Beneficenza Educazione, Istruzione e Formazione Attività Sportiva Diritti Civili Prevenzione della criminalità e sicurezza pubblica Da allegare obbligatoriamente alla richiesta di contributo: Atto costitutivo e statuto 1
Ultimo bilancio consuntivo approvato Bilancio preventivo dell esercizio in corso L Organizzazione richiedente è una Istituzione Ecclesiastica? L Organizzazione richiedente è un Ente/Istituzione o Azienda Pubblica? Se sì, quale? Comune.... Provincia.. Regione.... Azienda Ospedaliera.... AUSL... IPAB Università.... Altro (specificare).... Se non si tratta di una Istituzione Ecclesiastica o di un Ente/Istituzione o di una Azienda Pubblica, l Organizzazione è stata formalmente costituita e dispone di uno Statuto? L Organizzazione è una Onlus di diritto? L Organizzazione è iscritta all anagrafe delle Onlus? L Organizzazione è Associazione.... Comitato.. Fondazione...... Coop. Sociale... Se l Organizzazione è Associazione, Comitato, Fondazione si tratta di Organizzazione di Volontariato ai sensi della Legge 266/91? 2
Se sì, l Organizzazione è iscritta al registro del Volontariato? segnalare gli estremi dell iscrizione:... Se l Organizzazione è una Associazione si tratta di Associazione di Promozione Sociale ai sensi della Legge 383/2000? Se sì, l Associazione è iscritta al registro delle Associazioni di Promozione Sociale? segnalare gli estremi dell iscrizione:... L Organizzazione aderisce ad un Centro di Servizio per il Volontariato? Quale?... L Organizzazione beneficia dei contributi provenienti dal Comitato di Gestione (CO.GE) dei fondi speciali per il Volontariato (Legge 266/91)? Quanto?..... Se l Organizzazione è una Coop. Sociale ai sensi della Legge 381/91, segnalarne la tipologia Tipo A Tipo B Segnalare gli estremi e la sezione di iscrizione all Albo Regionale delle Coop. Sociali.. Segnalare gli estremi e la sezione di iscrizione al Registro Prefettizio delle Coop. Sociali.. L Ente ha personalità giuridica in quanto riconosciuta ai sensi del Titolo 2, Capo I, Art. 12 del Codice Civile Se sì, indicare gli estremi del riconoscimento.. L Organizzazione svolge attività commerciale? 3
In via occasionale o accessoria Indicare le fonti ordinarie di finanziamento dell Organizzazione:.... Indicare eventuali collaborazioni con altri Enti Privati o Pubblici.. Eventuali contributi deliberati dalla Fondazione a favore dell Organizzazione nell ultimo triennio.. NOTIZIE SUL PROGETTO : Descrizione dell intervento e del modo di utilizzo del contributo.......................................................................... 4
..... All.ti:...... (eventuale documentazione idonea ad illustrare nel dettaglio il progetto) Indicazione della data di inizio del progetto e/o dell iniziativa e i suoi presumibili tempi di esecuzione............ Preventivo dei costi da sostenere per la realizzazione del progetto : Indicare i costi con articolazione del preventivo se composto da più voci; allegare preventivo dettagliato eventualmente già predisposto ad integrazione del prospetto che segue VOCI DI SPESA IMPORTO TOTALE Indicare il preventivo delle risorse come da prospetto che segue, in particolare evidenziare gli eventuali contributi concessi o attesi da parte di Enti od organismi pubblici (Comune, Provincia, Regione, Sovrintendenza, etc.) 5
FONTI DELLE RISORSE IMPORTO Contributo richiesto alla Fondazione della Cassa di Risparmio di Carrara Risorse proprie Contributi richiesti ad altri soggetti Contributi già concessi da altri soggetti TOTALE Destinazione specifica del finanziamento richiesto alla Fondazione:............ All.ti: preventivo articolato delle spese preventivo articolato delle risorse piano finanziario Rapporti intrattenuti dal soggetto richiedente con la Cassa di Risparmio di Carrara S.p.A.: - CODICE IBAN. (27 caratteri) Altri rapporti:....... NO Rapporti intrattenuti dal soggetto richiedente con altre Banche: - CODICE IBAN. (27 caratteri) Altri rapporti:....... NO Altre eventuali notizie...... 6
Prendiamo atto che, nel caso in cui la richiesta di finanziamento venga accolta, la liquidazione dello stesso è subordinata a: - produzione del rapporto finale sulla realizzazione del progetto ; - produzione del rendiconto finale - produzione di fatture o altra documentazione di spesa intestate al richiedente/beneficiario; - ogni altra documentazione che fosse eventualmente necessaria, a giudizio della Fondazione Cassa di Risparmio di Carrara, al fine di una completa definizione della pratica; - citazione del finanziamento in forme da concordarsi preventivamente con la Fondazione Cassa di Risparmio di Carrara. Timbro e firma del Legale Rappresentante.... (indicare in stampatello cognome e nome) Allegare inoltre la documentazione ed il materiale di supporto necessari ad una completa valutazione del progetto o dell iniziativa (es. preventivi di spesa, perizie, relazioni tecniche, attestazioni di disponibilità da parte di altri Enti o soggetti esterni interessati all iniziativa e ad una collaborazione al progetto) 7
INFORMATIVA A NORMA DELL ART. 13, D. LGS. 30/06/2003, N. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) In relazione alle eventuali forme di collaborazione che si potrebbero instaurare fra la Fondazione Cassa di Risparmio di Carrara (Fondazione) ed il Vostro Ente, si informa che i dati personali ivi compresi, eventualmente, quelli anagrafici concernenti i nominativi del Legale Rappresentante e dei componenti gli Organi Amministrativi e di controllo da Voi forniti ed acquisiti direttamente dalla Fondazione nell espletamento della propria attività, formeranno oggetto di trattamento, e più precisamente: a. Le finalità del trattamento sono legate ad esigenze di tipo istruttorio ed operativo connesse al perseguimento degli scopi istituzionali della Fondazione e non implicano alcuna valutazione sul merito dell iniziativa prospettata; b. Il conferimento dei dati da Voi richiesti per le finalità di cui al precedente punto a. ha natura facoltativa e non obbligatoria; c. L eventuale diniego da parte Vostra a fornire i dati per il trattamento comporterà l impossibilità per la Fondazione di valutare qualsiasi ipotesi di collaborazione con il Vostro Ente; d. Il trattamento dei dati da Voi forniti potrà comportare la comunicazione e la diffusione dei medesimi nei limiti stabiliti dalla legge; e. Il titolare del trattamento dei dati è la Fondazione Cassa di Risparmio di Carrara, con sede in Carrara, Via Verdi 7, cap 54033 (MS); qualsiasi richiesta in ordine al trattamento potrà essere inoltrata al suddetto indirizzo. CONSENSO In relazione all informativa trasmessa, si esprime il consenso al trattamento dei dati che concernono il nostro Ente, da parte della Fondazione Cassa di Risparmio di Carrara, nel perseguimento delle sue finalità istituzionali, connesse e strumentali, nonché alla comunicazione ed alla diffusione dei dati stessi di cui al punto d) della predetta informativa. Data per ricevuta informazione e consenso (denominazione dell Ente e firma del legale rappresentante) Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali.. Omissis.. Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) L interessato ha il diritto di ottenere l indicazione: a) Dell origine dei dati personali; b) Delle finalità e modalità del trattamento; c) Della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) Degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) Dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L interessato ha il diritto di ottenere: a) L aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) La cancellazione la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazioni di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) L attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato ha il diritto di opporsi in tutto io in parte: a) Per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) Al trattamento dei dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8