IL BENDAGGIO. Fabrizio Mariani (Siena) Professore a contratto Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale Università degli Studi di Siena Marcello Izzo (Nola - Napoli) Professore a contratto Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Università degli Studi di Ferrara Le bende vengono classificate in: Tipi di bende. - non elastiche (anelastiche o inestensibili) BENDE NON MEDICATE O SECCHE : - elastiche (corta, media e lunga elasticità) - adesive - coesive BENDE MEDICATE O UMIDE: - pasta di Unna e sue varianti (elastica o non elastica) L arte del bendaggio richiede un apprendistato più o meno lungo e personale addestrato. L importanza del bendaggio in flebologia è esplicato nell aforisma il bendaggio sta alla compressione-contenzione come l eparina sta alla terapia anticoagulante da cui si evince il ruolo dominante di tale tipo di terapia nelle flebopatie. BENDE RIGIDE: bende di contenzione pura in cui l azione viene svolta esclusivamente durante la sistole muscolare deambulatoria e non durante la distole muscolare (riposo clinostatico notturno); sono bende con alta pressione di lavoro e bassa pressione di riposo per cui sono ben tollerate di notte (creano cioè delle pressioni di picco per piccole variazioni volumetriche dell arto come durante la sistole muscolare). Esercitano una pressione sui distretti profondi e sono in grado di ridurre rapidamente condizioni edemigene di svariata origine. Sebbene questa tipologia di bende venga inclusa in alcune classificazioni tra le bende a corta elasticità (bende con elasticità <70%) è evidente che a rigor di termini è rigida o inestensibile una benda con un modulo elastico (Young) molto basso (prossimo a zero), per cui a nostro avviso è bene tenerle distinte dalle bende a corta elasticità (<30%). Un esempio di benda rigida o inestensibile ancora oggi frequentemente utilizzata è la benda all ossido di zinco ideata dal dermatologo Paul Gerson Unna nel 1885, di cui oggi esistono varianti anche elastiche. Altri tipi di bende inestensibili sono generalmente di cotone, con una percentuale variabile tra il 20-40% di poliammide (o più raramente di lino, flanella, ecc.). Alcuni autori (Marmasse G.) puntualizzano che la percentuale ottimale di elasticità delle bende a corta elasticità è del 30-40% (ossia quella estensibilità della benda ottimale per ottenere da un lato una elevata pressione di lavoro tale da agire anche sui distretti profondi, e dall altro di non incorrere contemporaneamente negli inconvenienti del bendaggio rigido). La problematica fondamentale del bendaggio praticato con tale tipo di bende inestensibili è la sua realizzazione e quindi stabilità soprattutto durante la marcia (la pressione esercitata decade di circa il 50% dopo 6 ore); è infatti un bendaggio di difficile
pratica, perché facilmente si realizzano zone di maggiore e minore compressione con comparsa di cercini rilevanti di tessuto, o se non perfettamente aderenti il bendaggio scivola verso il piede, o ancora regioni di edema in alcune aree critiche del piede come le fossette malleolari, il tallone ecc. E sicuramente più facile bendare un arto con una benda a media o lunga elasticità (che sarà a riposo mal tollerata dal paziente) che con una benda rigida (la più tollerata dal paziente). Oggi l impiego fondamentale del bendaggio inestensibile con bende all ossido di zinco (esempio di bendaggio rigido-inestensibile) è la patologia ulcerativa, la lipodermatosclerosi, le dermatiti erisipelatose con o senza linfangite, le patologie edemigene e la fase acuta della TVP dell arto inferiore prima della calza elastica. BENDE ELASTICHE: esse vengono classicamente distinte in mono o biestensibili a seconda del verso elastico-estendibile ( lunghezza o lunghezza+larghezza) e in: -corta elasticità (<70% della lunghezza originale), assimilate di solito a quelle rigide; -media elasticità (70-140 % della lunghezza originale); -lunga elasticità (>140% della lunghezza originale). Caucciù e gomma naturale: in natura la gomma è presente come sospensione colloidale nel lattice derivato da alcune piante (Hevea brasiliensis o albero della gomma originaria dell Amazzonia ma oggi coltivata anche in malesia, Indonesia, Sri Lanka ecc.) e proprio dal lattice di tali piante si estrae il caucciù. Oggi la stragrande maggioranza delle gomme sono di derivazione dal petrolio (gomme sintetiche) mentre fino a circa la metà del novecento si utilizzava soprattutto il caucciù o gomme naturali. Per accordi internazionali (Accordo di Ginevra del 20 Marzo 1987) si definisce oggi gomma naturale l elastomero non vulcanizzato in forma liquida o solida derivato dalla Hevea Brasiliensis o da altre piante similari (tarassaco russo, Parthenium argentatum,ecc.). Le proprietà fisico-chimiche, per noi interessanti, sono la dipendenza termica delle caratteristiche meccanico-elastiche (instabilità termica) in quanto i manufatti in caucciù diventano fragili e rigidi d inverno (diventa rigida e fragile fra 0-10 C ) e spesso appiccicosi e maleodoranti d estate (elastica e duttile sopra i 20 C ). La gomma non viene intaccata da acidi e basi deboli, si scioglie nel petrolio, benzene, disolfuro di carbonio ecc., è insolubile in acqua e viene lentamente ossidata dall ossigeno atmosferico. Poliammide o Nylon: si tratta di polimeri termoplastici di cui i più utilizzati nell industria tessile sono il Poliammide 6 e 6.6 ( PA 6 e PA 6.6 ) anche se oggi il mercato offre una ampia possibilità di scelta fino al Grilamid, un poliammide 12 (di cui esistono delle varianti) estremamente stabile e resistente con densità paragonabile all acqua e utilizzato in diversi settori tra cui quello sportivo. Le principali caratteristiche di tale polimero sono l alta resistenza alla trazione ai solventi, ai prodotti basici, mentre la principale limitazione è la notevole sensibilità all umidità e ai raggi UV. Una particolare poliammide usata nell industria delle calze elastiche è la microfibra. Elastam, Elastine, Spandex (nomi commerciali Lycra DuPont o Dorlastan Bayer): si tratta di polimeri sintetici contenenti almeno l 85% in massa di poliuretani ; presenti in commercio sia nella forma di monofilamenti che in multifilamenti, in genere questi ultimi utilizzati nel settore delle calze mentre i primi in quello delle bende. La Lycra (brevetto di DuPont) può essere immaginata come una struttura polimerica segmentata in cui segmenti elastici sono collegati a segmenti rigidi che opponendo freno alla distensione evitano la rottura. Questi filati elastici riescono ad allungarsi di 7 volte per tornare poi alla dimensioni originali e questo ha rappresentato negli anni 60 la seconda rivoluzione dell industria tessile elastica (calze elastiche con grande vestibilità)
dopo quella degli anni 30 del nylon (la DuPont brevetta nel 1958 la Lycra e nel 1930 il Nylon o poliammide). Questi filati estremamente sottili e leggeri (1500-3000 volte più sottili di un capello; 1 gr = 10 metri di filo) vengono sempre utilizzati in varia combinazione con altre fibre come cotone, nylon, seta ecc. ed hanno consentito di avere collant elastici velatissimi e di grande vestibilità. Nelle bende elastiche talora è presente anche una certa quota di viscosa, derivante dalla cellulosa, insieme al cotone e ai vari tipi di polimeri elastici. BENDE ADESIVE-COESIVE: si tratta di bende generalmente a corta-media elasticità che sono in grado di aderire, mediante collanti acrilici o colla all ossido di zinco, alla cute e a se stesse (bende adesive) o solo a se stesse (bende coesive). I collanti acrilici o all ossido di zinco sono fortemente ipoallergici e consentono di utilizzare tali bende, con relativa tranquillità, a diretto contatto con la cute. Alcune bende elastiche adesive sono costruite senza elastomeri con una trama particolare in puro cotone, che determina una elasticità della benda a memoria variabile. Queste bende, che richiedono spesso tricotomia quando messe a contatto con la cute, hanno il collante disposto a strisce con un foglio protettivo che viene staccato al momento dell uso. Se vengono tese fino al 50% della lunghezza (tensione submassimale) si comportano come bende elastiche normali potendo riacquistare la lunghezza originaria, se invece si supera il 50% perdono la capacità elastica (tensione massimale) e si trasformano in bende rigide. Tali bende sono utilizzate soprattutto in ortopedia, medicina sportiva, fisiatria ecc. BENDE FISSE E MOBILI: le tipologie di bendaggio con bende adesive o coesiva consentono di avere dei bendaggi a permanenza (bendaggi fissi che il paziente non deve rinnovare) più stabili nel tempo e con pressioni medio-elevate sui tessuti. Questo tipo di bendaggio trova indicazione quando dobbiamo attuare un bendaggio fisso che il paziente non deve rimuovere per un periodo più lungo e quindi sia la notte che il giorno (ulcere venose, edemi, postchirurgia ecc.). BENDAGGI MULTISTRATO: trattasi di un sistema di bendaggio attuato con 4 bende sovrapposte che consente di ottenere una pressione stabile nel tempo di circa 40 mmhg. alla caviglia, decrescente a circa 17 mmhg. al ginocchio. Tale tipo di bendaggio è stato creato per la terapia delle ulcere venose ma si è dimostrato molto utile ed efficace anche nel trattamento degli edemi. Non può essere usato nei pazienti arteriopatici con Indice di Winsor <80% e nei portatori di neuropatie periferiche o microangiopatie (diabetici ecc.). Recentemente è entrato in commercio un bendaggio multistrato con sole 2 bende sovrapposte (Proguide Smith & Nephew). The Compression Therapy research Center- CTC TERAPIA COMPRESSIVA bendaggio multistrato Rende tollerato a riposo un bendaggio composto da bende sovrapposte a corto e lungo allungamento Garantisce una elevata pressione alla caviglia (40-60 mm Hg) stabile per almeno 7 gg. (Blair SD, Wright DDI. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1988; 297:1159-61)
Classificazione e caratteristiche dei bendaggi elastocompressivi. Non esiste attualmente una normativa internazionale o quanto meno Europea che classifichi i bendaggi elastocompressivi. Esistono delle normative nazionali tra cui quelle più importanti sono quella tedesca e quella inglese. La normativa tedesca (RAL-GZ 387) distingue i materiali di bendaggio in: -materiale di protezione, assorbimento e fissaggio (cotone di Germania, bendaggi coesivi leggeri, mousse) e materiale per compressioni eccentriche; -bende anelastiche (bende rigide all ossido di zinco, Circ-Aid) -bende a corta estensibilità (40-70%) -bende a media estensibilità (70-140%) -bende a lunga estensibilità (>140%) La normativa inglese (Categoria BS 7505:1995) invece divide le bende in: -bende di fissaggio (cotone di Germania, mousse, bendaggi coesivi leggeri) -bende Short strecht (bende all ossido di zinco, elastiche a corta estensibilità) -bende Long strecht (elastiche a lunga estensibilità (3A 3B 3C - 3D) Per quanto riguarda le bende elastiche a lunga estensibilità la normativa tedesca e inglese dividono le bende in 4 classi a diversa potenza elastica e quindi a diversa pressione a riposo. Tale pressione viene calcolata ad una circonferenza di caviglia nota (23 cm.) con bendaggio sovrapposto del 50%. Tuttavia la misurazione della pressione a riposo, che viene presa in considerazione nella classificazione di bendaggi elastici ci rende conto soltanto della elasticità ( debole, media, forte, fortissima ) e non ci fornisce nessuna indicazione sulla sua pressione in posizione eretta e durante la marcia e, quindi, sulla rigidità della benda. Gruppo RAL-GZ 387 Germania pressione standard mmhg. Categoria BS 7505:1995 Inghilterra pressione standard mmhg. 1 18,4-21,2 3A fino a 20 2 25,1-32,1 3B 21-30 3 36,4-46,5 3C 31-40 4 >59 3D 41-60 Le pressioni relative alle varie classi sono sensibilmente diverse ed in ambedue le classificazioni viene presa in considerazione, come caratteristica principale, l estensibilità della benda. Oggi con la presenza sul mercato di sistemi di bendaggio multistrato, che coniugano insieme bende con caratteristiche diverse, questo tipo di classificazione mette a nudo ancor di più la propria inadeguatezza. Una classificazione efficace dovrebbe darci la possibilità di tradurre in indicazioni di tipo clinico le diverse caratteristiche tecniche, non solo di un singolo bendaggio, ma anche di un sistema composito di bendaggio. Le caratteristiche essenziali delle bende elastiche sono: 1) l elasticità intesa come capacità della benda a riprendere la forma originale dopo l estensione; la forza impiegata per estenderla ne indica la potenza elastica o tensione. 2) la rigidità può essere definita come la capacità della benda ad opporsi all espansione del muscolo al momento della sua contrazione. Essa dipende dal
ritorno elastico proprio del materiale usato nella sua costruzione in assenza di fili elastici. Più compatta (e con meno presenza di fibre elastiche) è la trama, più corta è la estensibilità della benda e più aumenta la sua rigidità. Oggi è possibile misurare la rigidità di un bendaggio mediante l indice statico di stiffness (SSI) messo a punto dal prof. Hugo Partsch. L indice di stiffness è stato recentemente introdotto da Stolk R. e coll. (2004) e Partsch H. (2005) come indicatore della rigidità delle bende e delle calze elastiche, in rapporto alle pressioni esercitate. L indice statico di stiffness (SSI) proposto da Partsch è la differenza tra la pressione, esercitata nel punto b 1 dal bendaggio o dalla calza, in ortostatismo e quella in clinostatismo (apparecchio di misurazione Kikuhime). I valori di SSI <10 mmhg. indicano un materiale elastico, mentre valori >10 mmhg. un materiale a corto allungamento o rigido. Il SSI potrebbe essere considerato in futuro come un indice attendibile della capacità compressiva dei materiali. 3) l estensibilità intesa come capacità di allungamento della benda se sottoposta a stiramento; viene espressa in percentuale della lunghezza a riposo. L estensibilità non può essere tradotta in indicazione clinica se non viene contemporaneamente indicato il grado di elasticità e di rigidità della benda. Infatti vi sono delle bende che hanno estensibilità simile ma con componente elastica diversa. Riguardo al meccanismo di azione mediante cui agiscono i vari tipi di bende, ci vengono in aiuto alcuni sistemi di studio come la misurazione delle pressioni sotto bendaggio, con tutta la complessa problematica che essa comporta, e studi pletismografici dello svuotamento venoso in relazione alle diverse tipologie e tecniche di bendaggio. Queste considerazioni fanno nascere l esigenza di ripensare una nuova classificazione dei bendaggi basata su caratteristiche utili al loro utilizzo clinico. Tecniche di bendaggio. La applicazione del bendaggio è operatore dipendente, non solo per quanto riguarda la tensione e quindi la pressione esercitata, ma anche perché esistono varie tecniche di bendaggio che sono in grado di determinare profili pressori diversi sull arto. L arto e la pelle devono essere preparate accuratamente, in modo da non creare lesioni o fenomeni infiammatori e limitare le eventuali allergie, se si usano bende medicate (ad esempio all ossido di zinco). L arto può essere protetto con cotone o maglie tubulari, facendo attenzione a non creare spessori anomali e a limitare lo scivolamento della benda al di sopra della protezione. Il bendaggio deve essere applicato sino alla radice delle dita del piede, a tensione programmata, le spire devono essere sovrapposte in modo regolare (di circa il 50%), la direzione di applicazione deve essere dall interno all esterno del piede per rinforzare la volta plantare, il ginocchio dove essere libero di piegarsi per favorire la deambulazione, in caso di bendaggio di tutto l arto il cavo popliteo deve essere protetto con cotone o latex morbido. La messa in posa della benda dovrà essere differenziata a seconda del malato e della patologia, regolare cioè con pressione degressiva dal basso verso l alto, uniforme, senza provocare costrizioni locali. Le tecniche di bendaggio sono quanto mai varie, anche perché con l esperienza si possono praticare numerose varianti tecniche. Le più importanti sono così riassumibili: - bendaggio a spire regolari, è facile da applicare, utile nella riduzione di edemi di modesta entità, nelle patologie venose minori e nel mantenimento; - bendaggio a otto, è difficile da applicare ma determina pressioni alte, si mantiene bene in sede (anche dopo giorni), è il bendaggio di elezione nelle complicazioni acute
e croniche maggiori dell insufficienza venosa e quando si voglia bendare la coscia, è opportuno far cadere gli incroci della benda nelle regioni della gamba ove si voglia ottenere una pressione maggiore; - bendaggio a otto fissato alla caviglia, il giro a otto cade sulla zona malleolare interna, ove si esercita una pressione maggiore e un forte ancoraggio, è indicato nelle patologie della regione mediale di gamba; - bendaggio a srotolamento spontaneo, si esercita una pressione più efficace sul polpaccio per il giro di benda che lo avvolge dal basso verso l alto, è indicato in tutte le patologie posteriori di gamba. spire regolari spire a otto a otto fissato alla caviglia srotolamento spontaneo (in sequenza da sinistra) bendaggio del ginocchio
80 70 60 50 mmhg 40 30 20 10 0 Porelast sp.reg. orto Porelast sp.otto orto Bendaggio rigido: la tecnica a otto esercita pressioni maggiori rispetto a quella a spire regolari 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Porelast sp.otto clino Porelast sp.otto orto bendaggio rigido: confronto tra pressioni in clino ed ortodinamismo Misurazioni effettuate con il Blazek Device - SIG at ; i picchi pressori sono registrati durante il movimento programmato, la pressione registrata prima e dopo il movimento è a paziente in piedi immobile - Mariani F. 2005
Considerazioni pratiche. 1 : la tensione con cui viene effettuato un bendaggio elastico indica la forza dissipata nel tendere la benda quando la si avvolge intorno ad un arto; 2 : la pressione esercitata dal bendaggio elastico sui tessuti dipende dalla tensione della benda, dal numero di strati applicati e dalla curvatura dell arto (in alcune aree bisogna uniformare i raggi) e dall eventuale presenza di edema; 3 : la capacità del bendaggio di mantenere una determinata tensione nel tempo e secondariamente la pressione sui tessuti dipende dalle sue proprietà elastiche (tipo di elastomero con cui è fabbricata la benda); 4 : la capacità di una benda elastica di allungarsi sotto trazione è definità estensibilità, mentre la capacità di una benda di tornare alla lunghezza originaria con la cessazione dell allungamento è definità elasticità; 5 : il bloccaggio rappresenta il punto di massima estensione della benda; 6 : questo punto di bloccaggio dovrebbe essere al 70% della estensione per le bende a corta elasticità, mentre di contro per le bende a lunga elasticità tale punto di bloccaggio dovrebbe superare il 140% della lunghezza originaria della benda, ma tale bloccaggio può avvenire per bende appartenenti allo stesso categoria, ad esempio a corta elasticità, ma contenenti elastomeri diversi, con l impiego di forze diverse (curve di isteresi diverse). In altre parole non esprimere la forza impiegata (potenza = lavoro nel tempo) per determinare quella particolare estensione rende aleatorie le definizioni di corta, media o lunga elasticità. Probabilmente nella pratica clinica potrebbe tornare più utile parlare di bendaggio anelastico o elastico. LE PRESSIONI DI LAVORO-RIPOSO DELLE DIVERSE BENDE: si è più volte parlato di pressioni di lavoro (sistole muscolare) e pressioni di riposo (diastole o riposo muscolare) in riferimento alla tipologia di bende. Abbiamo chiarito che oggi la tipologia di benda non elastica o rigida, strictu sensu, è la benda all ossido di zinco nel suo formato non elastico e che una benda rigida in generale deve avere un modulo elastico (Young) prossimo a zero mentre a seconda dell elastomero usato possiamo avere varie tipologie di bende elastiche. Le bende anelastiche (rigide) creano delle pressioni di picco (bassa pressione di riposo e alta pressione di lavoro), viceversa le bende elastiche, in particolare quelle a lunga elasticità, assorbono le variazioni volumetriche muscolari sistoliche dell arto (alta pressione di riposo e bassa di lavoro) e non mostrano variazioni pressorie di picco ma pressioni più costanti con variazioni pressorie minime durante la deambulazione (pressioni non di picco o più costanti). Più una benda è in grado di dare pressioni di picco (pressioni di lavoro) più l azione si trasmetterà in profondità (sistema venoso profondo). Per semplificare ulteriormente questo concetto possiamo dire che passando gradualmente dalla benda rigida fino alla calza elastica la differenza netta fra le pressioni di riposo e lavoro si attenuano sempre più a favore di pressioni più basse ma più costanti. Possiamo entro certi limiti trasformare un bendaggio lungo-elastico in uno a mediaelasticità, e uno a media-elasticità in uno a corta elasticità raddoppiando il numero di spire del bendaggio. Questo artifizio consente di realizzare con una minore tipologia di bende una maggiore diversità di bendaggi. Infine, si può formulare una sorta di regola generale più grave è la patologia flebologica più il bendaggio deve essere a corta elasticità o totalmente anelastico associato al movimento, in tal modo si otterà il miglior risultato nella correzione della stasi.
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