Terapia compressiva: Definizione

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1 D.ssa Franca Abbritti Dirigente Medico I Livello U.O. Chirurgia Vascolare A.O. G.Salvini Garbagnate M.se - MI Ulcere venose degli arti inferiori Sala Convegni Ospedale G. Salvini di Garbagnate - 22 Gennaio 2011

2 Terapia compressiva: Definizione Per terapia compressiva si intende la pressione esercitata su di un arto da materiali di varia elasticità (bendaggio-calza elastica) al fine di prevenire e curare le patologie del sistema venolinfatico (LINEE GUIDA CIF )

3 La compressione o e èsoou solo una fase asedella terapia eapaeffettiva; e a;è da sottolineare l importanza di una accurata valutazione e una dettagliata diagnosi a monte della terapia stessa. L applicazione di una compressione esterna causa una serie di effetti fisiologici e biochimici che interessano i sistemi venoso, arterioso e linfatico. Usando i materiali e le tecniche di applicazione corrette, e applicando una pressione che non disturbi la circolazione arteriosa, la terapia compressiva può dare risultati soddisfacenti riducendo l edema, il dolore e favorendo la guarigione i delle ulcere.

4 Elastocompressione la terapia elastocompressiva consiste nell applicazione sulla superficie cutanea di una pressione esterna capace di controbilanciare le pressioni venosa e linfatica patologiche. Deve avere un preciso e costante andamento decrescente disto - prossimale che incrementa il deflusso linfovenoso Bendaggi in prima istanza Tutori elastici per il mantenimento dei risultati

5 Strutture: 1. Cute edematosa e lipodermatosclerosi 2. Vene, venule, capillari i 3. Vasi linfatici 4. arterie Come funziona il bendaggio? Fattori condizionanti l efficacia: 1. Deambulazione 2. Forma arto 3. Tipo materiale usato 4. Collaborazione Paziente 5. Qualità della cute 6. Postura 7. Difetti appoggio pianta piede 8. Pompa muscolare

6 Effetti della pressione del bendaggio su: Cute edematosa e lipodermatosclerosi: l i influenza la filtrazione i con aumento della pressione tissutale e facilita il riassorbimento di liquidi dall interstizio Vene: riduce il carico venoso, aumenta la velocità di flusso riducendo quindi la stasi e prevenendo la trombosi (attenzione al sovraccarico cardiaco). Pompa venosa : ne migliora la funzionalità. Linfatici: i mantiene il drenaggio e riduce la stasi di linfa. Arterie: la riduzione dell edema migliora il microcircolo arterioso

7 Terapia Compressiva: Azioni i Contrasta a effetti e negativi dell I.V.C. : Insufficienza pompa venosa e ipertensione venosa Azione sulle conseguenze cliniche CEAP 2 varici 3 edema 4-6 disturbi trofici/ulcera

8 Insufficienza venosa organica : varici, trombosi venosa profonda e superficiale Insufficienza venosa funzionale: deficit it della pompa muscolare (paralisi- i ipomobilità, amiotrofie, patologia osteoarticolare, alterazione appoggio plantare )

9 Si ha quindi ipertensione venosa ortostatica aumento della pressione idrostatica, edema, deficit dell ossigenazione cellulare, alterazione dell unità microvasculotissutale IPOSSIA EDEMA degenerazione cellulare, lesioni dermoipodermitiche (ipotrofia degli annessi, sclerosi del sottocute, distrofia cutanea) fino all ulcera flebostatica

10 Nell uomo con il passaggio alla stazione eretta, si è sviluppato un sistema che permette al sangue di essere ricondotto al cuore contro la forza di gravità Questo avviene grazie alla contrazione muscolare e alla presenza di un apparato valvolare sano. Il movimento ritmico e regolare come il camminare, pompa verso l alto il sangue venoso e riduce la pressione alla caviglia a circa 0-30 mmhg. la pompa plantare, la pompa muscolare del polpaccio e il sistema delle valvole venose, costituiscono una unica unità funzionale definita POMPA VALVULO-MUSCOLARE Claude Franceschi 88

11 Durante la stazione eretta immobile mmhg mmhg La pressione venosa nella safena interna a livello del malleolo con paziente eretto e immobile è espressione della pressione idrostatica tra l atrio dx e il punto dove viene rilevata la pressione: gamba 60mmHg caviglia 90 mmhg Si ha sempre IPERTENSIONE VENOSA e la pressione è UGUALE nel SANO e nel FLEBOPATICO mmhg PRESSIONE VENOSA in clinostasi 10-20mmHg

12 Durante la marcia Nel soggetto sano gg la caduta pressoria da 90 a 30mmHg avviene dopo 7 passi

13 Durante la marcia Paziente sano: Varici essenziali: Varici+ perf.insuff. : 30 mm Hg 45 mm Hg 65 mm Hg Sindrome Post-Trombotica I grado: tra 50 e 70 mm Hg II grado:tra 70 e 90 mm Hg III grado: > di 90 mm Hg Stemmer 80

14 Nella terapia delle ulcere flebolinfatiche la correzione dell edema è molto più importante della medicazione locale. L edema costituisce l ostacolo principale alla guarigione delle ulcere. La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia Riduce e migliora l ischemia e le manifestazioni cliniche della IVC

15 Elastocompressione deve essere Tollerata in posizione clinostatica (non riduce il flusso cutaneo) Efficace in posizione ortostatica (riduzione calibro venoso) Consentire la normale motilità articolare Adatta alla posizione corporea Riproducibile Pressione graduata (decrescente caviglia-polpaccio-coscia ) mantenuta costante. Il materiale utilizzato deve mantenere la posizione iniziale e le sue proprietà quando applicato all arto.

16 Elastocompressione CONTENZIONE: azione passiva (statica) di un sistema rigido che, essendo più o meno inestensibile, si oppone alla dilatazione sistolica muscolare sviluppando una elevata pressione di lavoro (effetto di rinforzo sulle pompe venose) COMPRESSIONE: azione attiva esercitata a riposo su di un arto per le caratteristiche i più o meno elastiche del sistema utilizzato con sviluppo di alte pressioni a riposo

17 Elastocompressione L intensità di compressione di un bendaggio dipende dalla interazione fra quattro fattori principali: la struttura tt fisica i e le proprietà elastomeriche La grandezza e la forma dell arto L abilità e l esperienza dell operatore L attività Lattività fisica del paziente

18 La tensione è determinata dalla forza applicata sul tessuto quando il bendaggio viene effettuato. La capacità di un bendaggio di mantenere una tensione specifica dipende dalle sue proprietà elastomeriche, dipendenti dal filato e dal metodo di costruzione del tessuto. ELASTICITA capacità del tessuto di tornare alla lunghezza originaria quando la forza di allungamento viene ridotta ESTENSIBILITA o ALLUNGAMENTO capacità di allungamento del tessutot sotto l azione di una forza di stiramento. t E il rapporto tra la lunghezza della benda in massima tensione (bloccaggio) e la lunghezza della benda a riposo. BLOCCAGGIO = punto massimo di estensione di una benda.

19 BENDE ELASTICHE Monoelastiche, sono le bende che hanno solamente l elasticità in un senso (generalmente longitudinale). Bielastiche, sono le bende che hanno l elasticità sia nel senso longitudinale, sia nel senso trasversale.

20 Quando un materiale elastico viene applicato con una certa tensione su una superficie curva, tende a tornare alla sua lunghezza originale, se non può farlo la forza elastica si esprime in ciascun punto come una pressione applicata ortogonalmente Più la benda è elastica più la pressione esercitata è alta e costante

21 TIPI DI ESTENSIBILITA A corta estensibilità 40 90% A media estensibilità % A lunga estensibilità oltre 140 % EFFETTI DELL ESTENSIBILITA La differenza sulla scelta della benda da utilizzare è data dalla diversa compressione che si vuole esercitare in funzione dello stato di contrazione muscolare dell arto (riposo o movimento)

22 Pressione di riposo PRESSIONE DI RIPOSO (resting) è la continua pressione (compressione) esercitata da una forza esterna mentre il muscolo è rilassato Pressione costante t e non dipendente d dalla posizione corporea adottata (arto non in movimento) Dipende dalla TENSIONE di applicazione e dalla ELASTICITA del bendaggio (capacità di riprendere la forma originale dopo l estensione) Meno è estensibile, minore è la pressione di riposo Ha una azione fondamentalmente superficiale, a livello della regione sottocutanea Determina i danni nel paziente arteriopatico

23 Pressione di lavoro PRESSIONE DI LAVORO (walking) è la pressione intermittente (ciclica) esercitata dalla attività muscolare contro la RESISTENZA che la benda oppone alla espansione dei muscoli al momento della loro contrazione Pressioni di interfaccia che si realizzano in dinamica corporale, durante la contrazione muscolare Effetto indiretto dovuto alla resistenza offerta dalla benda all aumento volumetrico dell arto (contenzione) Meno estensibile è la benda epiùelevataè la pressione di lavoro.

24 Il bendaggio anelastico si è dimostrato superiore al bendaggio elastico dal punto di vista sia clinico che emodinamico con riduzione dell edema, del reflusso venoso e dell ipertensione venosa. Maggiore capacità di occludere il lume venoso COMPRESSIONE ELASTICA Leggero effetto sulle vene profonde CONTENZIONE corto allungamento è efficace sulle vene superficiali e profonde durante la contrazione muscolare (occlusione venosa deambulatoria intermittente - Partsch)

25 ELASTOCOMPRESSIONE PERSONALIZZATA IN FUNZIONE DI : - TIPO DI PAZIENTE E PATOLOGIA - TIPO DI MATERIALI - TIPO DI TECNICHE L AZIONE DEL BENDAGGIO E INFLUENZATA - DAL TIPO DI MATERIALE (ELASTICO O ANELASTICO) - DALLA TENSIONE APPLICATA - DAL NUMERO DI STRATI - DAL RAGGIO DI CURVATURA DELL ARTO T= tensione B= caratteristiche benda S= numero di strati ti R= raggio arto H= altezza benda

26 LEGGE DI LAPLACE : regola la pressione esercitata sulla superficie cutanea da un sistema elastocompressivo P = TENSIONE / RAGGIO La pressione è direttamente proporzionale alla tensione e inversamente proporzionale al raggio

27 Legge di Laplace : P=T/R per i bendaggi diventa: P=TxBxS / rxh (legge di LAPLACE modificata EIRNASON) T= tensione B= caratteristiche benda S= numero di strati R= raggio arto H= altezza benda A parità di tensione la pressione decrescerà con l aumentare del raggio di curvatura dell arto. Sfruttando la conicità dell arto, senza variare la tensione, otterremo una pressione graduale dal basso verso l alto

28 In arti eumorfici non occorre variare nel confezionamento di un bendaggio la tensione o il numero di strati perché la pressione diminuisce in senso disto-prossimale in relazione all aumentare aumentare del raggio In arti dismorfici occorre invece variare la tensione o il numero di strati per garantire un adeguato gradiente pressorio In arti di dimensioni elevate le pressioni assolute realizzate dal bendaggio sono sicuramente minori

29 T= tensione B= caratteristiche benda S= numero di strati R= raggio arto H= altezza benda TENSIONE è inizialmente determinata dalla forza applicata sul tessuto quando viene effettuato il bendaggio. La capacità di mantenere una tensione specifica (e quindi lapressione esercitata t dal bendaggio stesso) dipended dalle sueproprietà elastomeriche. Dipende anche dalla esperienza dell operatore, dalla sua forza, dalle dimensioni del suo arto, dalla sua motivazione, dalle condizioni di lavoro La pressione si riduce dal momento stesso del confezionamento x metodica - La pressione si riduce dal momento stesso del confezionamento x metodica - sistema di bloccaggio - postura deambulazione riduzione edema

30 Legge di Laplace : P=TxBxS / rxh T= tensione B= caratteristiche benda S= numero di strati R= raggio arto H= altezza benda Pressione varia in funzione della altezza della benda, le fibre elastiche sottoposte a trazione rispondono in modo diverso se centrali o periferiche, maggiore al centro, minore lateralmente. l Quindi bende alte minore compressione rispetto a bende basse (7.5-8 cm 10cm 12cm) La sovrapposizione di strati riduce l estensibilità delle bende, aumenta la pressione, aumenta la rigidità Il numero di strati può variare con le diverse tecniche di confezionamento

31 Sfruttando la legge di Laplace è possibile/necessario modificare il raggio di curvatura della superficie da bendare COMPRESSIONE ECCENTRICA POSITIVA aumento locale della pressione ottenuto riducendo il raggio di curvatura della superficie da bendare con l applicazione di spessori supplementari (pads, gomma piuma, spessori in latex, in poliuretano, caucciù o silicone) in corrispondenza di cavità o superfici piane. Laplace P= T/2r C R Sp e ss. COMPRESSIONE ECCENTRICA NEGATIVA diminuizione locale della pressione ottenuta aumentando il raggio di curvatura della superficie da bendare con l applicazione di cotone di germania, gomma piuma, spessori in latex, poliuretano, caucciù o silicone in corrispondenza delle salienze ossee o tendinee. R C

32 Compressioni eccentriche positive: per deviare i fluidi verso altre sedi Rompere il tessuto fibrotico Evitare aree di ipopressione Compressioni eccentriche negative: Proteggere regioni prominenti Evitare decubiti Ridurre la pressione esercitata dal bendaggio (dorso el piede, cresta tibiale, tendine di achille, malleoli)

33 SENZA IMBOTTITURA CON IMBOTTITURA Per gentile concessione di P.Asmussen

34 Fattori da considerare prima di applicare la terapia compressiva: Diagnosi Lapressionedaapplicaredeveessereadeguataallapatologiaetolleratadal paziente Condizioni cute - Una cute delicata può essere danneggiata da una compressione elevata. La presenza di infezioni acute controindica il bendaggio Forma dell arto - La pressione esercitata dal bendaggio e il gradiente pressorio variano a secondo della forma Insufficienza cardiaca - Rapide variazioni di fluido possono essere rischiose per aumento del precarico cardiaco

35 Fattori da considerare prima di applicare la terapia compressiva: Neuropatie - L assenza di risposte protettive aumenta il rischio di danni provocati dalla pressione di bendaggio Arteriopatie - Valutare la presenza dei polsi arteriosi, in assenza si valuta con esame doppler la pressione alle arterie periferiche (tibiali anteriore e posteriore, valori sistolici < mmhg sono patologici Si esegue la misurazione dell indice caviglia / braccio o I W Si esegue la misurazione dell indice caviglia / braccio o I.W. Valori < 0.8 richiedono la valutazione specialistica vascolare per l indicazione al bendaggio. Non valido nei pz diabetici. Valutare TCPO2

36 ABPI < 0.5 IL PAZIENTE VA INDIRIZZATO A UNO SPECIALISTA DI MEDICINA VASCOLARE (TERAPIA DI COMPRESSIONE CONTROINDICATA) ABPI = O.5 CLAUDICAZIONE INTERMITTENTE INDICANTE PATOLOGIA ARTERIOSA (TERAPIA DI COMPRESSIONE CONTROINDICATA O CON PRUDENZA DA PERSONALE ESPERTO ) ABPI= PATOLOGIA ARTERIOSA PERIFERICA DI MODESTA GRAVITA (APPLICARE TERAPIA DI COMPRESSIONE MA CON PRUDENZA) ABPI > 1.00 NORMALE (APPLICARE TERAPIA DI COMPRESSIONE )

37 Fattori che influenzano la scelta del bendaggio Le fasi diverse dell ulcera: con +/- dolore, infezione, secrezione, prurito. L edema: +/- presente, +/- duro, +/- esteso. Patologie associate: AOP, diabete, pat. autoimmune, artropatie, linfedema, lipedema. Il livello di deambulazione del paziente Tipo e frequenza medicazioni Disponibilitàibilità del materiale Medico/infermiere: esperto/non esperto Compliance del paziente: intolleranza alla costrizione, dolore insopportabile,assenza di motivazione, stile di vita, assistenza dei familiari Collaborazione familiare

38 Bendaggio: lesioni iatrogene Un bendaggio non corretto per tecnica o indicazione può provocare lesioni anche molto gravi al paziente con precise responsabilità medico-legali li

39 Come è fatto il bendaggio Sottobendaggio: cotone di germania, bendaggi coesivi, mousse Protezione della cute, assorbimento essudato e sudore, ammortizzare gli strati cutanei superficiali, uniformare i diametri, prevenire le irritazioni da frizione Compressioni eccentriche positive: evitare aree di ipopressione Compressioni eccentriche negative: proteggere regioni prominenti Materiale per compressione eccentrica

40 Bende ANAELASTICHE (bende rigide all ossido di zinco- bende all ossido di zinco + cumarina) Bende CORTA ESTENSIONE (<70%) Bende MEDIA ESTENSIONE (70-140%) Bende LUNGA ESTENSIONE (>140%) monoelastica Bielastica Possono essere adesive/coesive ononadesive

41 Tecnica di posizionamento Paziente seduto o meglio disteso Gamba rilassata Piede a 90 e leggermente rialzato Bendaggio esteso dalla radice delle dita (paziente non deambulante) o dall avampiede avampiede (paziente deambulante) Movimento avvolgente in supinazione sollevando il margine mediale del piano plantare Benda srotolata mantenendo la mano vicino alla superficie cutanea, per evitare stiramenti verso l alto lalto o il basso, o tensioni diverse (pressioni non uniformi) Bende alte da 7.5 a 10cm

42 Po i ione ope to e di f onte l p iente he è in lino t ti mo on to il to Posizione operatore di fronte al paziente che è in clinostatismo, con arto rilassato, piede a 90, leggermente rialzato. Il bendaggio dovrà essere esteso dalle dita fino al ginocchio o alla radice dell arto.

43 Bendaggio: tecnica di posizionamento sulle quali si possono effettuare numerose varianti personali Bendaggio a spire regolari Bendaggio a otto Bendaggio a otto fissato alla caviglia Bendaggio a srotolamento spontaneo Bendaggio con benda ad ossido di zinco BENDAGGIO MULTISTRATO

44 Bendaggio multistrato possono essere costituiti da uno o più strati di materiale elastico a lungo e o a corto allungamento oppure da una combinazione dei due. (monocomponente/multicomponente) t Rappresenta un buon compromesso tra il sistema elastico e quello anelastico (non perde pressione nel tempo, pressione sopportabile in posizione supina) La pressione varia in fase di deambulazione La pressione varia in fase di deambulazione La pressione scende quando il paziente è supino

45 Bendaggio multistrato : sfrutta le caratteristiche positive dei diversi materiali sovrapposti: sottobendaggio, bende a corta estensibilità, bende di ancoraggio.

46 Bendaggio multistrato E particolarmente indicato nella patologia venosa complicata da vaste ulcere, aree ipodermodermitiche d iti resistenti it tiad altri trattamentitt ti ed importanti edemi e linfedemi anche indurativi

47 ULCERA VENOSA Raccomandazione : raccomandato l uso della terapia compressiva nel trattamento dell ulcera venosa da stasi (Bendaggio anelastico., Gambaletto con compressione > 40 mmhg) GRADO B Collegio Italiano di Flebologia

48 Tutori elastici : la calza è praticamente un bendaggio a lungo allungamento, esercita una forte pressione di riposo e una debole pressione di lavoro Mantengono i risultati raggiunti Non devono essere mantenute di notte Se gli arti sono dismorfici o mantengono dimensioni elevate vanno confezionate su misura Vanno prescritte con grado di compressione adeguato all entità dell edema

49 Sostituisce il bendaggio al termine dei trattamenti Ha le caratteristiche delle bende a medio allungamento Preconfezionato o su misura La punta deve essere aperta per evitare compressione dolorosa delle dita La pressione deve diminuire in senso disto prossimale, calcolata in modo da non dare costrizioni Elastica nei due sensi per una buona ripartizione della compressione Permeabile all aria per buona traspirazione I disturbi cutanei vanno trattati prima della prescrizione del tutore

50 Tutori elastici classi di compressione terapeutiche Classe I = mmhg Classe II = mmhg Classe III = mmhg Classe IV = >49 mmhg

51 Tutori elastici classi di compressione terapeutiche Classe I = edemi post-traumatici, varicosità extrasafeniche, varici in gravidanza,profilassi delle varici e trombosi Classe II = sindrome post-flebitica, insufficienza venosa cronica, ulcere varicose,post-scleroterapia, linfedemi stadi iniziali Classe III = complicanze post-trombotiche, sindrome post-flebitica, ulcere varicose, linfedemi Classe IV = linfedemi fibrotici

52 Importante non prescrivere tutori elastici se non in rari casi in arti non Importante non prescrivere tutori elastici, se non in rari casi, in arti non decongestionati