RAPPORTO ANNUALE SULLA NATALITA

RAPPORTO ANNUALE SULLA NATALITA (Assistenza in gravidanza, al parto ed al neonato) IN PROVINCIA DI TRENTO Anno 2012 Area Sistemi di Governance Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa Trento Dicembre 2013

A cura di Riccardo Pertile Mariangela Pedron Silvano Piffer Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento Un ringraziamento per la raccolta, la registrazione ed il controllo dei dati a tutti gli operatori delle Sale Parto, delle U.O. di Ostetricia e Ginecologia e di Neonatologia dei presidi ospedalieri della provincia di Trento. Il loro costante impegno rende possibile da 17 anni ad oggi la diffusione di questo rapporto annuale. Un ringraziamento per il supporto informatico a Patrizia Menestrina del Servizio Sistemi Informativi dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. 2

L assistenza in gravidanza, al parto ed al neonato Il momento della nascita e gli aspetti connessi alla sfera riproduttiva sono di particolare importanza nel determinare e nel descrivere la salute di una popolazione. Gli aspetti cruciali riguardano l assistenza prenatale, l assistenza alla gravidanza e al parto, la salute perinatale e del bambino nel primo anno di vita. I servizi sanitari sono chiamati ad offrire in modo integrato tra loro prestazioni efficaci finalizzate a garantire all unità madre-bambino un ottimale e continuo standard assistenziale. Il Progetto Obiettivo Materno Infantile (P.O.M.I.) del Ministero della Salute costituisce una buona struttura concettuale di riferimento al riguardo. Nel presente rapporto i dati nazionali provengono, se non altrimenti specificato, dal Rapporto del Ministero della Salute Certificato di assistenza al parto (CeDAP). Analisi dell evento Nascita Anno 2010. Roma, 2013 o dal report ISTAT Bilancio demografico nazionale Anno 2012. La Natalità nell anno 2012 ed il trend 2006-2012 Nei presidi ospedalieri della provincia di Trento sono nati nell anno 2012 4.893 bambini, a cui si aggiungono i 27 nati a domicilio, i 16 parti precipitosi avvenuti al di fuori di una struttura ospedaliera e gli 82 nati presso l ospedale di Feltre da madri residenti in Provincia di Trento, per un totale complessivo di 5.018 neonati, con un decremento di 87 nati rispetto all anno precedente (-1,7%). I nati da donne residenti sono 4.768, di cui 4.755 nati vivi. Il tasso di natalità 1 per il 2011 risulta pari a 9,0 nati vivi per 1.000 abitanti (9,2 nel 2010 e 9,5 nel 2010), se consideriamo solo i dati del CedAP provinciale più Feltre, pari a 9,8 completando l informazione con i nati da donne residenti che hanno partorito fuori Provincia. Fig.1 Provincia di Trento. Tasso di natalità. Anni 2006-2012 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 10,3 10,1 10,5 10,3 10,3 10,2 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 9,8 Fonte: ISTAT (http://demo.istat.it) - Indicatori Demografici. 1 Tasso di natalità: rapporto tra numero di nati vivi (dentro e fuori Provincia) dell anno da tutte le donne residenti in Trentino e l ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000 3

Fig.2 Italia. Tasso di natalità per regione. Anno 2012 12,0 10,0 8,0 8,5 9,3 9,4 10,7 9,8 9,1 8,1 7,4 9,0 8,5 8,6 8,6 9,6 8,5 7,4 9,5 8,6 7,8 8,7 9,3 7,6 9,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Piemonte Valle d'aosta-vallée d'aoste Lombardia Bolzano-Bozen Trento Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Fonte: ISTAT (Bilancio demografico nazionale Anno 2012) Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Nel 2012 sia il tasso di natalità nazionale che quello trentino presentano un lieve calo, tuttavia il tasso del Trentino continua a collocarsi tra i più elevati a livello nazionale, secondo solo alla provincia autonoma di Bolzano. In dettaglio, il tasso di natalità per l anno 2012 è pari al 9,0 in Italia, in Trentino si attesta sul 9,8 per mille. Fig.3- Italia. Tasso di fecondità totale per regione. Anno 2012 1,80 1,60 1,40 1,20 1,67 1,57 1,60 1,51 1,43 1,46 1,47 1,46 1,39 1,38 1,39 1,38 1,37 1,39 1,41 1,42 1,34 1,29 1,29 1,18 1,20 1,14 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano-Bozen Trento Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Fonte: ISTAT (Natalità e fecondità della popolazione residente Anno 2012) 4

Il tasso di fecondità totale 2 in Italia si attesta su valori estremamente bassi: 1,42 nel 2012 e 2011 (1,41 sia nel 2010 che nel 2009) ad indicare una bassa propensione a fare figli; basti pensare che si è passati da valori superiori a 2,5 figli per donna negli anni 60 a 1,2 degli anni 90 per poi recuperare leggermente nell ultimo periodo. In provincia di Trento sono generati mediamente 1,6 figli per donna; nonostante questo risulti essere il secondo valore più alto della penisola (dopo Bolzano), resta comunque sotto il valore necessario al ricambio generazionale (2,1 figli per donna). Il tasso di fecondità risulta influenzato dalla cittadinanza della donna: in Trentino per le italiane è pari a 1,41 figli per donna, mentre per le straniere è pari a 2,58 figli per donna. Fig.4 Tasso di fecondità totale. Provincia di Trento vs. Italia. Anni 2000-2012 2,0 1,5 1,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Provincia - nati da donne residenti negli ospedali del Trentino + Feltre Provincia - tutti i nati da donne residenti Italia Il luogo del parto Tab. 1 Provincia di Trento. Nati per punto nascita. Anni 2006-2012 Luogo di nascita Anno 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Osp. S. Chiara 1.618 1.736 1.785 1.724 1.835 1.867 1.914 Osp. di Rovereto 929 914 963 958 1.022 958 917 Osp. S. Camillo 906 860 941 848 770 704 607 Osp. di Cles 499 450 449 457 437 478 486 Osp. di Arco 405 428 453 479 509 474 509 Osp. di Cavalese 285 272 274 304 294 280 262 Osp. di Tione 243 289 304 274 236 222 198 Osp. di Borgo 114 - - - - - - Osp. di Feltre 57 73 85 93 95 88 82 Domicilio(*) 19 29 24 28 34 34 43 Totale 5.075 5.051 5.278 5.165 5.232 5.105 5.018 (*) compresi i neonati fuori struttura ospedaliera, in quanto parti precipitosi 2 Tasso di fecondità totale (TFT): somma dei quozienti specifici di fecondità calcolati rapportando, per ogni età feconda (da 15 a 49 anni), il numero di nati vivi all ammontare medio annuo della popolazione femminile residente 5

Fig.5 Provincia di Trento. Nati per ospedale di nascita. Anni 2000-2012 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Osp. S.Chiara Osp. di Rovereto Osp. S.Camillo Osp. di Cles Osp. di Arco Osp. di Cavalese Osp. di Borgo Osp. di Tione Osp. di Feltre Domicilio Le tendenze del 2012 indicano: l ospedale S. Chiara è il punto nascita dove si registra un costante aumento dei livelli di natalità (+2,5% rispetto al 2011); l ospedale S. Camillo conferma il decremento registrato nel recente passato (-35,5% rispetto al 2008) che porterà ad una definitiva chiusura del reparto di ostetricia a fine 2012; l ospedale di Rovereto pur riducendo il livello di natalità (-6,3% rispetto al 2011) continua a rimanere il secondo punto nascita provinciale per numero di nati; il presidio ospedaliero di Arco, si assesta su un totale di 500 nati l anno; per l ospedale di Cavalese si osserva un ulteriore decremento (-6,4% rispetto al 2011) con un trend in diminuzione negli ultimi 4 anni; per il presidio ospedaliero di Cles si osserva un recupero nel 2011 e 2012 dopo il lieve decremento del 2010; l ospedale di Tione fa registrare il dato di natalità più basso degli ultimi 15 anni con un ulteriore -10,8% rispetto al 2011. Nei punti nascita di Trento (S. Chiara) e di Rovereto si concentra nell anno 2012, il 56,4% della natalità trentina, come può anche essere apprezzato dalla tabella seguente che considera il numero dei parti. 6

Tab.2 Provincia di Trento. Parti per punto nascita. Anno 2012 Luogo di nascita Freq Freq % Osp. S. Chiara 1.859 37,7 Osp. di Rovereto 899 18,2 Osp. S. Camillo 605 12,3 Osp. di Cles 484 9,8 Osp. di Arco 505 10,2 Osp. di Cavalese 261 5,3 Osp. di Tione 198 4,0 Ospedale di Feltre 82 1,7 Domicilio 27 0,5 Altro luogo 16 0,3 Provincia 4.936 100,0 Solamente il 37,7% dei parti dei punti nascita provinciali (ossia solo i parti del S. Chiara) ha luogo in una struttura dove avvengono almeno 1.000 parti annui (il 67,9% in Italia Cedap Nazionale 2010). Ben il 29,3% dei parti avviene in una struttura dove annualmente si svolgono meno di 600 parti. La residenza della madre e l ospedale di nascita La corrispondenza media tra residenza della madre ed ospedale di riferimento è pari all 85,3% (85,4% nel 2011). Il range è compreso tra il 55,7% (residenti nella Comunità delle Giudicarie) e 95,1% (residenti in valle dell Adige). Per le residenti nelle comunità di valle Alta Valsugana e Bersentol e Valsugana e Tesino si considerano come punti nascita di riferimento gli ospedali di Trento (S. Chiara e S. Camillo). Si conferma la tendenza riguardante le donne residenti nella comunità di Valle Alto Garda e Ledro a non afferire in maniera elevata all ospedale di riferimento (Arco: 70,4%), una quota consistente di esse si rivolge infatti all ospedale di Rovereto (17,5%) o al S. Chiara di Trento (7,5%). Riguardo alle residenti nella comunità Giudicarie-Rendena, solo nel 56% dei casi partoriscono presso l ospedale di Tione, nelle altre situazioni si rivolgono al S. Chiara, ad Arco, a Rovereto o al S. Camillo. Le residenti nel Primiero hanno come riferimento, per prossimità geografica, l ospedale di Feltre a cui afferiscono per l 87,7% dei casi. A questo presidio ospedaliero si rivolge, dopo la chiusura del punto nascita di Borgo, anche una buona quota di residenti in Valsugana e Tesino (8,9%). In ogni caso, tenuto conto dei casi a rischio che richiedono un assistenza più centralizzata, si mantiene la tendenza ad accedere di preferenza al proprio ospedale di riferimento geografico. 7

Tab.3 Provincia di Trento. Comunità di residenza della madre e punto nascita ospedaliero. Anno 2012 Comunità di residenza madre Punto nascita S. Chiara Cles Rovereto Tione Arco S. Camillo Cavalese Feltre Comunità di Fiemme 12-1 - - - 152 - Comunità di Primiero 2 - - - - 3 3 57 Comunità Valsugana- Tesino 165-1 - 2 46-21 Comunità Alta Valsugana- Bersentol 383 7 15-2 112 3 1 Comunità Valle di Cembra 79 4 3 - - 20 6 - Comunità Valle di Non 34 297 2-1 11 - - Comunità Valle di Sole 15 107 - - - 2 - - Comunità delle Giudicarie 69 2 16 180 37 19 - - Comunità Alto Garda e Ledro 38-88 2 355 20 1 - Comunità della Vallagarina 58 3 690-22 46 - - Comun General de Fascia 4 - - - - 3 78 - Magnifica Comunità Altipiani Cimbri 12-15 - - 6 - - Comunità Rotaliana- Konigsberg 179 30 7-1 57 - - Comunità della Paganella 23 9 2-2 7 - - Valle dell Adige 709 7 33 2 3 226 1 2 Comunità della Valle dei Laghi 57 1 5-12 19 - - Fuori provincia 51 9 21 8 65 7 12 - Estero 22 10 18 6 7 3 6 1 Le caratteristiche dei genitori Età materna al parto Una delle conseguenze dei nuovi stili di vita (innalzamento del livello d istruzione, maggior coinvolgimento lavorativo delle donne, nuove strutture familiari) è, a fronte della caduta dei livelli di fecondità, l innalzamento dell età media della madre per posticipazione delle scelte procreative. In provincia di Trento, nel 2012 l età media delle mamme al parto è di 31,7 anni, dato speculare a quello registrato nel 2011. Notevoli differenze si riscontrano considerando la cittadinanza delle donne come si apprezza dalla figura 6. La distribuzione dei parti per età nelle madri italiane è spostata verso destra rispetto a quella delle donne straniere; in Trentino per le madri italiane si registra un età media al parto di 32,7 anni (DS=5,2) e un età mediana di 33 anni (in Italia: 32,6 anni età media), per le donne con cittadinanza straniera si rileva un età media al parto di 28,8 anni (DS=5,7) e un età mediana di 28 anni (in Italia: 29,3 anni età media). L età media al primo figlio per le donne italiane è 31,0 anni (>31 anni età media anche in Italia), per le straniere 26,8 anni (27,7 anni età media in Italia). Le madri che hanno meno di 20 anni sono 58 (1,2% del totale), di queste 10 sono minorenni (0,2%); 14 donne (0,3% del totale) hanno più di 44 anni. La proporzione delle minorenni è sostanzialmente stabile negli ultimi 5 anni. 8

Figura 6 Provincia di Trento. Madri per classe d età al parto e cittadinanza. Anno 2012 40 35 30 25 20 15 10 5 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Italiana Straniera Cittadinanza materna Si conferma l incremento delle madri di cittadinanza extra europea e/o extra UE 3 che rappresentano il 25,3% delle madri. Il rimanente 0,8% riguarda donne con cittadinanza di altri Paesi dell UE. In Italia il 18,3% dei parti è relativo a madri di cittadinanza straniera: nel Centro Nord circa il 25% dei parti. Fig. 7 Proporzione di donne straniere (extra UE ed extra Europa). Anni 2006-2012 30 25 20 15 10 5 0 25,3 22,3 23,0 23,1 19,9 20,7 18,5 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Figura 8 Provincia di Trento. Parti per area geografica di provenienza della madre straniera. Anno 2012 60 53,5 50 40 30 23,6 20 10 11,4 8,2 3,0 0 Est Europa Africa Asia America Centro Sud UE 3 UE a 15 stati 9

Le aree geografiche di provenienza più rappresentative sono quelle dell Europa dell Est (53,5%) e dell Africa (23,6%). Le madri di origine asiatica e sud americana sono rispettivamente l 11,4% e l 8,2% delle madri straniere. Stato civile materno Fig. 9 Proporzione di donne nubili. Anni 2006-2012 30 25 20 15 10 5 0 27,2 24,0 23,5 21,8 19,7 17,5 18,3 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Il trend in crescita delle madri nubili presenta una nuova impennata: si è passati dal 7,6% della fine degli anni 90 al 27,2% nel 2012. Tra le straniere la proporzione di madri nubili è pari al 16,4% (13,4% nel 2011), mentre tra le italiane pari al 31,0% (26,7% nel 2011). In Italia, nel 2010, la proporzione di madri nubili era del 22,6%. Livello d istruzione e condizione professionale della madre Il livello culturale della madre può influenzare sia l accesso ai servizi, sia gli outcomes assistenziali verso il feto e il neonato. Delle donne italiane che hanno partorito in Trentino nel 2012, il 53,5% ha la licenza media superiore, il 12,2% ha una scolarità medio bassa (licenza media inferiore o licenza elementare) e il 34,2% ha conseguito una laurea (triennale o magistrale/specialistica). Fra le straniere il 37,8% ha una scolarità medio bassa, il 45,0% ha la licenza media superiore e il 17,1% è laureato. L 80,1% delle madri italiane risulta occupata a fronte del 31,3% delle donne straniere. Quest ultime risultano essere prevalentemente casalinghe (54,0%), mentre tra le madri italiane solo il 10,4% presenta tale condizione lavorativa. Caratteristiche socio-demografiche paterne I padri sono principalmente italiani (78,4%), con un 10,1% di cittadini extra-europei ed un 11,0% extra UE. Il 58,7% dei papà appartiene alla classe d età 30-39 anni (59,8% nel 2011 e 52,2% nel 2010) con un età media al parto di 36,0 anni (DS=6,1), per i padri italiani, e di 33,4 anni (DS=6,8) per quelli stranieri. Il titolo di studio dei padri italiani risulta essere il diploma di scuola media superiore nel 55,2% dei casi, rispetto al 45,4% dei padri stranieri. Tra gli italiani i padri laureati rappresentano il 20,6% del totale, mentre tra i padri stranieri il 13,9%. Il 24,2% dei padri italiani ed il 40,8% degli stranieri ha un livello d istruzione medio-basso. Il 97,4% dei papà italiani e l 85,0% dei papà stranieri, risultano essere occupati. 10

Le caratteristiche della gravidanza Il decorso della gravidanza I dati raccolti nel Cedap consentono peraltro con una certa approssimazione e verosimilmente sottostimando il fenomeno di definire la casistica decorsa senza eventi patologici di rilievo (cosiddetta gravidanza fisiologica), differenziandola da quella decorsa con l occorrenza di una qualche condizione patologica. Lo spettro del patologico può essere molto ampio, andando dall insorgenza di una generica infezione vaginale fino ad un evento minaccioso per la stessa vita della gestante e/o del feto. Probabilmente un sistematico incrocio con le SDO potrebbe essere utile a definire meglio l entità e le caratteristiche della gravidanza fisiologica/patologica. Riferendoci in modo esclusivo ai dati Cedap, emerge che per 980 madri (19,9% delle gestanti) sono stati registrati 1 o più eventi patologici nel corso della gravidanza. Per differenza quindi, per l 80,1% delle gestanti non si registrano eventi patologici e quindi risultano presuntivamente (e verosimilmente con una certa sovrastima) avere avuto una gravidanza fisiologica. Tab.4 Provincia di Trento. Gestanti con gravidanza problematica. Per punto nascita. Anno 2012 Luogo del parto Num. Gestanti con % sul totale gestanti % su gestanti decorso con decorso assistite presso i Ospedale S. Chiara 662 67,6 35,6 Ospedale di Rovereto 199 20,3 22,1 Ospedale S. Camillo 29 3,0 4,8 Ospedale di Cles 10 1,0 2,1 Ospedale di Arco 51 5,2 10,1 Ospedale di Cavalese 8 0,8 3,1 Ospedale di Tione 4 0,4 2,0 Ospedale di Feltre 16 1,6 19,5 Domicilio e 1 0,1 2,3 precipitoso Totale 980 100,0 19,9 Come atteso l ospedale S. Chiara di Trento concentra quasi 7 casi di madri con gravidanza patologica su 10. I problemi più frequentemente registrati nel corso della gravidanza delle 980 gestanti sono rappresentati nella tabella seguente. 11

Tab.5 Provincia di Trento. Problemi/condizioni ricorrenti con maggior frequenza nelle gestanti con gravidanza patologica. Anno 2012 Patologia Numero condizioni Diabete 224 Pregravidico 14 Gestazionale 210 Ipertensione 73 Pregravidica 20 Gestazionale 53 Patologia Tiroidea 277 Ipertiroidismo 9 Ipotiroidismo 268 Patologia Ematologica 72 Anemia 39 Piastrinopenia 33 Patologia uterina 18 Patologia Epatica (Colostasi intraepatica) 28 Pre-Eclampsia lieve-grave 42 Patologia Placentare (praevia abruptio) 28 Altro 422 Totale 1.271 * * Questo totale è maggiore di 980 in quanto per ogni gestante possono essere possibili più condizioni patologiche I controlli in gravidanza Le visite ostetriche Tab. 6 Provincia di Trento. Madri per numero di visite ostetriche e luogo del parto. Anno 2012 Luogo del parto Numero visite ostetriche % visite ostetriche 0-3 4-7 >7 Totale 0-3 4-7 >7 Totale Ospedale S. Chiara 160 1471 228 1.859 8,6 79,1 12,3 100,0 Ospedale di Rovereto 113 689 97 899 12,6 76,6 10,8 100,0 Ospedale S. Camillo 41 466 98 605 6,8 77 16,2 100,0 Ospedale di Cles 94 367 23 484 19,4 75,8 4,8 100,0 Ospedale di Arco 27 452 26 505 5,3 89,5 5,1 100,0 Ospedale di Cavalese 12 234 15 261 4,6 89,7 5,7 100,0 Ospedale di Tione 11 153 34 198 5,6 77,3 17,2 100,0 Ospedale di Feltre 2 74 6 82 2,4 90,2 7,3 100,0 Domicilio e precipitoso 7 19 17 43 16,3 44,2 39,5 100,0 Totale 467 3.925 544 4.936 9,5 79,5 11,0 100,0 La distribuzione del numero di visite ostetriche per punto nascita è disomogenea. La proporzione di madri che effettua meno di 4 visite ostetriche è del 9,5% (12,2% nel 2007, 10,4% nel 2008 e 9,5% nel 2009-2011). Questa proporzione assume un range ampio, compreso tra 2,4% (Feltre) e 19,4% (Cles). La proporzione più elevata di donne che effettua almeno 8 visite durante la gravidanza si riscontra tra le mamme che partoriscono a domicilio, nei punti nascita del S. Camillo, Tione, S. Chiara e Rovereto. 12

Tab.7 Provincia di Trento. Madri per numero di visite ostetriche e residenza. Anno 2012 Comunità di valle di residenza madre % visite ostetriche 0-3 (*) 4-7 >= 8 Totale Comun General de Fascia 3,5 90,6 5,9 100,0 Comunità Alta Valsugana e Bersentol 6,3 81,2 12,5 100,0 Comunità Alto Garda e Ledro 5,8 86,5 7,6 100,0 Comunità Rotaliana 8,5 70 21,5 100,0 Comunità Valsugana e Tesino 6,4 84,5 9,0 100,0 Comunità della Paganella 0,0 83,7 16,3 100,0 Comunità della Valle di Non 17,8 77,3 5,0 100,0 Comunità della Vallagarina 13,1 76,1 10,8 100,0 Comunità della Valle dei Laghi 11,6 72,6 15,8 100,0 Comunità della Valle di Cembra 7,1 77,7 15,2 100,0 Comunità della Valle di Sole 22,1 73,8 4,1 100,0 Comunità delle Giudicarie 5,0 81,8 13,2 100,0 Comunità di Primiero 4,6 83,1 12,3 100,0 Comunità territoriale della Valle di Fiemme 4,9 89,0 6,1 100,0 Magnifica Comunità degli Altipiani Cimbri 12,1 75,8 12,1 100,0 Valle dell'adige 8,1 79,1 12,7 100,0 Fuori Provincia/Estero 16,5 75,6 7,9 100,0 Totale 9,5 79,5 11,0 100,0 (*) Lo zero compare in 1 caso, pari allo 0,02% del totale La distribuzione del numero di visite ostetriche appare disomogenea in relazione alla comunità di valle di residenza della madre. In particolare, la proporzione maggiore di madri con meno di 4 visite ostetriche si riscontra tra le residenti della Valle di Sole e della Valle di Non, seguite dalle residenti fuori provincia o all estero; la proporzione maggiore di madri con 8 o più visite ostetriche si riscontra tra le residenti delle comunità della Rotaliana, Paganella, Valle dei Laghi e val di Cembra. Per queste donne gli ospedali di riferimento sono quelli di Trento. A livello provinciale nel 90,5% delle gravidanze sono state effettuate oltre 4 visite di controllo (84,6% in Italia dato 2010). Tab. 8 Provincia di Trento. Madri per numero di visite ostetriche e decorso della gravidanza. Valori percentuali. Anno 2012 Decorso della gravidanza % visite ostetriche 0-4 5-7 8 Fisiologica 23,3 66,0 10,7 Patologica 23,5 64,1 12,4 Totale 23,3 65,6 11,0 Non emergono differenze circa il numero medio di visite ostetriche effettuate in relazione al decorso della gravidanza (fisiologica vs. patologica). Nelle gravidanze patologiche si sono effettuate tuttavia più di 7 visite nel 12,4% dei casi, rispetto al 10,7% in quelle fisiologiche, con una differenza statisticamente significativa (p<0,05). All aumentare della classe di età materna, (<20 anni, 21-29, 30-39, 40 anni e più) aumenta la proporzione di donne che effettuano più di 4 visite ostetriche, passando dal 64,6% delle più 13

giovani al 77,6% nelle più anziane. Un analogo andamento si osserva all aumentare del grado d istruzione: esegue più di 4 visite ostetriche il 55,0% delle madri con licenza elementare, il 68,6% delle madri con diploma di scuola media inferiore, il 78,7% di quelle con diploma di scuola superiore ed il 79,2% delle laureate. Si evidenziano differenze significative (p <0,0001) anche in relazione alla cittadinanza, con numero medio di visite più elevato nelle cittadine italiane (o dell UE) rispetto alle cittadine straniere (5,7 vs. 5,2). L ecografia Tab. 9 Provincia di Trento. Madri per numero di ecografie e luogo del parto. Anno 2012 Luogo del parto Frequenza % Numero ecografie Numero ecografie 0-2 3-5 6-8 >=9 Totale 0-2 3-5 6-8 >=9 Totale Ospedale S. Chiara 108 1.529 206 16 1.859 5,8 82,2 11,1 0,9 100,0 Ospedale di Rovereto 38 650 163 48 899 4,2 72,3 18,1 5,3 100,0 Ospedale S. Camillo 23 506 64 12 605 3,8 83,6 10,6 2,0 100,0 Ospedale di Cles 14 395 69 6 484 2,9 81,6 14,3 1,2 100,0 Ospedale di Arco 14 454 35 2 505 2,8 89,9 6,9 0,4 100,0 Ospedale di Cavalese 4 214 39 4 261 1,5 82,0 14,9 1,5 100,0 Ospedale di Tione 8 168 17 5 198 4,0 84,8 8,6 2,5 100,0 Ospedale di Feltre 2 75 5 0 82 2,4 91,5 6,1 0,0 100,0 Domicilio e precipitoso 9 32 1 1 43 20,9 74,4 2,3 2,3 100,0 Totale 220 4.023 599 94 4.936 4,5 81,5 12,1 1,9 100,0 Una donna in gravidanza ha diritto per legge ad effettuare 3 accertamenti ecografici con esenzione ticket. Negli ultimi anni la situazione dell intera Provincia resta cristallizzata, con circa l 80% di donne che effettuano da 3 a 5 ecografie. La distribuzione del numero di ecografie è disomogenea sul territorio provinciale; la prevalenza delle alte utilizzatrici (>8 ecografie) rimane anche nel 2012 maggiore per le partorienti presso l ospedale di Rovereto: 5,3% rispetto all 1,9% della media provinciale. Tab. 10 Provincia di Trento. Madri per numero di ecografie e residenza. Anno 2012 Comunità di valle di residenza della madre Numero ecografie (% di classe) 0-2 (*) 3-5 6-8 >=9 Totale Comun General de Fascia 1,2 82,4 15,3 1,2 100,0 Comunità Alta Valsugana e Bersentol 4,8 86,4 8,4 0,4 100,0 Comunità Alto Garda e Ledro 3,0 82,1 12,7 2,2 100,0 Comunità Rotaliana 7,0 84,1 8,5 0,4 100,0 Comunità Valsugana e Tesino 4,7 85,8 7,7 1,7 100,0 Comunità della Paganella 2,3 79,1 18,6 0,0 100,0 Comunità della Valle di Non 3,5 79,3 15,7 1,5 100,0 Comunità della Vallagarina 4,6 73,9 17,0 4,6 100,0 14

Comunità di valle di residenza della madre Numero ecografie (% di classe) 0-2 3-5 6-8 >=9 Totale Comunità della Valle dei Laghi 1,1 86,3 11,6 1,1 100,0 Comunità della Valle di Cembra 4,5 88,4 7,1 0,0 100,0 Comunità della Valle di Sole 0,8 88,5 9,0 1,6 100,0 Comunità delle Giudicarie 3,1 83,3 11,3 2,2 100,0 Comunità di Primiero 1,5 90,8 6,2 1,5 100,0 Comunità della Valle di Fiemme 1,2 81,6 15,3 1,8 100,0 Magnifica Comunità degli Altipiani Cimbri 3,0 66,7 24,2 6,1 100,0 Valle dell Adige 4,9 82,5 11,2 1,4 100,0 Fuori Provincia/Estero 12,4 76,0 10,3 1,2 100,0 Totale 4,5 81,5 12,1 1,9 100,0 (*) Nella classe 0-2 lo zero indica sia le donne che non hanno fatto un ecografia, sia i casi in cui manca l'informazione. Lo zero compare in 2 casi, pari allo 0,04% del totale Anche la distribuzione per comunità di valle di residenza della madre risulta disomogenea: in particolare le donne residenti nelle comunità della Vallagarina, degli Altipiani Cimbri e della Paganella eseguono un numero di ecografie significativamente più elevato (superiore a 5) rispetto alla media provinciale. Tab.11 Provincia di Trento. Madri per numero di ecografie e tipo di gravidanza. Valori percentuali. Anno 2012 Tipo di gravidanza % ecografie 0-3 4 Fisiologica 50,4 49,6 Patologica 37,9 62,1 Totale 47,9 52,1 Rispetto a quanto emerge a livello nazionale, i dati provinciali mostrano una miglior associazione tra numero di ecografie effettuate e il decorso della gravidanza: il 62,1% delle donne con gravidanza patologica fa almeno 4 ecografie a fronte del 49,6% delle donne con gravidanza fisiologica. Resta in ogni caso da sottolineare la distanza da quanto raccomandato dai protocolli nazionali che prevedono mediamente 3 ecografie in gravidanza. Questo sovra utilizzo dell accertamento ecografico non può essere spiegato dalla quota di gravidanze patologiche in quanto risulta documentabile anche nelle gestanti con gravidanza fisiologica. Si registra anche una differenza statisticamente significativa (p<0,0001) riguardo al numero di ecografie effettuate in relazione all età: in media si registrano 4,2 ecografie per le donne con più di 34 anni, rispetto alle 3,9 per quelle di età compresa tra 15-34 anni. Per quanto concerne la cittadinanza materna, le straniere effettuano mediamente meno ecografie delle madri italiane o provenienti dai Paesi dell UE 4 : le prime eseguono mediamente 3,6 ecografie, mentre le seconde ne effettuano in media 4,2. 4 UE a 15 stati 15

Le indagini prenatali: amniocentesi, villocentesi, funicolocentsi Nella popolazione generale la probabilità di avere un bambino con un handicap grave è del 3-4%. Le cause più frequenti sono le anomalie cromosomiche e le malformazioni cardiovascolari, muscoloscheletriche, al sistema nervoso centrale e all apparato urinario. L'amniocentesi, la villocentesi e la fetoscopia sono tecniche che consentono di diagnosticare precocemente le malformazioni fetali dovute ad alterazioni del patrimonio cromosomico o ad altre cause. Negli ultimi anni alla gestante viene offerto di eseguire altri tipi di esami prenatali non invasivi, quali il duo-test (chiamato anche bi-test) e/o il tri-test, di cui il CeDAP non raccoglie il dato. Tab. 12 Provincia di Trento. Indagini prenatali invasive. Anno 2012 Indagine prenatale Provincia di Trento Freq. % Amniocentesi 214 4,3 Villocentesi 329 6,7 Fetoscopia/funicolocentesi 11 0,2 Totale 554 11,2 Considerando l insieme degli esami, 539 donne, pari al 10,9% (12,6% nel 2011 e 13,7% nel 2010) hanno effettuato almeno un indagine prenatale. Sono soprattutto le donne di 35 anni e oltre a sottoporsi a tali esami: il 28,1% contro il 2,7% delle donne con meno di 35 anni (p<0,001). Inoltre si rileva una differenza dovuta alla cittadinanza della donna: il 13,0% delle italiane esegue almeno un indagine prenatale a fronte di un 5,1% delle donne straniere. La differenza tra italiane e straniere, nell accesso alle indagini prenatali, persiste anche considerando solo le donne over 34 anni: dove le italiane accedono nel 29,2% e le straniere nel 21,4% dei casi. La procreazione assistita Tra le donne che hanno partorito nel 2012, 141 hanno fatto ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) che incidono nel 2,9% delle partorienti: 52 donne di età inferiore ai 35 anni (pari all 1,6% delle donne di questa fascia d età) e 89 donne di età superiore (pari al 5,6% di questa fascia di età). Da evidenziare come il 50% dei parti da donne d età maggiore ai 44 anni provenga da una tecnica di PMA. Il 22,0% delle gravidanze con PMA ha dato esito ad un parto gemellare rispetto all 1,0% delle gravidanze naturali. Nel 2012 la principale tecnica di procreazione medicalmente assistita torna ad essere la fecondazione in vitro con trasferimento in utero (FIVET), praticata nel 44,7% dei casi. Nel 2011 la metodica maggiormente utilizzata era l iniezione intracitoplasmica dello spermatozoo (42,7%), che nel 2012 presenta un utilizzo pari al 31,2% del totale. L inseminazione intrauterina (IUI) è utilizzata nel 15,6% dei casi, seguita dall induzione farmacologica (5,0%) e da altre tecniche (3,5%). In Italia, nel 2010 le donne che hanno ricorso ad una tecnica di procreazione medicalmente assistita rappresentavano l 1,4% delle gravidanze; il 35,1% di queste ha utilizzato la FIVET, il 31,8% l ICSI, il 17,8% l IUI, il 10,3% il trattamento farmacologico, il restante 5,0% ha fatto ricorso a tecniche varie. 16

Figura 10 Provincia di Trento. Proporzione di donne con ricorso alla procreazione assistita. Per classi d età. Anno 2012 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 50,0 7,2 4,6 0,2 0,9 2,5 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >44 I corsi di preparazione alla nascita L importanza della preparazione al parto è ampiamente sottolineata da diversi studi che hanno dimostrato un associazione positiva con il decorso finale della gravidanza, la gestione del parto e gli esiti positivi per la salute della madre e del bambino. La partecipazione al corso di preparazione alla nascita si associa inoltre ad una maggior probabilità di avvio precoce dell allattamento materno ed un suo maggiore mantenimento nel tempo. Tab. 13 Madri per frequenza del corso di preparazione alla nascita. Anno 2012 Corso preparto Frequenza % No 3.018 61,1 Parziale 408 8,3 Completo 1426 28,9 N.I. 84 1,7 Totale 4.936 100,0 Fig. 11 Copertura del corso di preparazione alla nascita sul totale delle gestanti. Trend 2006-2012 40,0 30,0 32,9 35,1 35,4 36,5 35,7 37,2 35,0 20,0 10,0 0,0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 17

Il 37,2% di tutte le gestanti frequenta un corso di preparazione alla nascita. Nell ultimo quinquennio la partecipazione ai corsi si attesta su valori attorno al 35-37% del totale di madri, evidenziando un lieve trend in aumento. A livello nazionale la quota di donne che hanno partecipato ad un corso di preparazione al parto per l ultima gravidanza si stimava essere nel 2008 pari al 35,5% (Grandolfo M, Lauria L, Lamberti A:. Il percorso nascita: promozione e valutazione della qualità dei modelli operativi. Principali risultati dell indagine sul percorso nascita. Presentato al Convegno Il percorso nascita nella prospettiva del Progetto Obiettivo Materno Infantile-POMI ; Istituto Superiore di Sanità, Roma). Si osserva una sostanziale differenza nella frequenza dei corsi preparto rispetto alla parità delle donne: il 63,9% delle primipare decide di seguire un corso preparatorio al parto (nel 2011 62,2%, nel 2010 60,5%), contro il 14,1% delle pluripare (p<0,001). La copertura delle primipare, tuttavia, continua ad essere inferiore al valore desiderabile dell 80%. Considerando le sole gestanti residenti in Trentino, si ottiene una copertura del corso preparto pari al 37,8% (65,2% tra le primipare e 14,3% tra le pluripare). Individuando le maggiori candidate alla partecipazione al corso, vale a dire le primipare residenti con gravidanza fisiologica e parto a termine (esclusi i tagli cesarei elettivi) la proporzione di partecipazione sale nel 2012. al 66% Fig. 12 Proporzione madri residenti che hanno seguito il corso preparto (parziale/completo): primipare con gravidanza fisiologica e parto a termine (>=37 sett.), totalità primipare, totalità pluripare e tutte le residenti. Anni 2000-2012. 70,0% 60,0% 50,0% 60,6% 56,4% 60,6% 57,2% 58,9% 55,7% 59,1% 54,9% 57,9% 53,3% 63,9% 63,5% 62,4% 57,8% 62,0% 59,1% 54,6% 60,9% 64,0% 63,0% 63,4% 62,8% 61,6% 62,2% 66,0% 65,2% 40,0% 30,0% 32,8% 32,4% 31,4% 30,3% 30,1% 30,6% 33,6% 35,7% 36,3% 35,8% 37,1% 36,2% 37,8% 20,0% 10,0% 10,2% 10,2% 9,0% 8,0% 9,5% 8,7% 11,7% 12,0% 14,0% 12,7% 15,1% 14,3% 14,3% 0,0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Primipare residenti, con gravidanza fisiologica e parto a termine (esclusi i tagli cesarei elettivi) Primipare residenti Gestanti residenti Pluripare residenti 18

Tab. 14 Provincia di Trento. Frequenza del corso preparto per residenza e parità. Anno 2012 Comunità di valle di residenza della madre Primipare % Pluripare % Comun General de Fascia 90,2 9,1 Comunità Alta Valsugana e Bersentol 68,6 17,2 Comunità Alto Garda e Ledro 56,2 4,9 Comunità Rotaliana 63,3 21,8 Comunità Valsugana e Tesino 66,7 18,0 Comunità della Paganella 53,8 11,8 Comunità della Val di Non 74,5 12,6 Comunità della Vallagarina 61,7 13,3 Comunità della Valle dei Laghi 61,4 17,6 Comunità della Valle di Cembra 52,9 14,8 Comunità della Valle di Sole 77,8 12,0 Comunità delle Giudicarie 66,9 13,4 Comunità di Primiero 50,0 11,0 Comunità territoriale della Valle di Fiemme 61,0 3,5 Magnifica Comunità degli Altipiani Cimbri 31,3 5,9 Valle dell Adige 70,4 19,9 Provincia 65,2 14,3 La distribuzione della partecipazione al corso preparto per comunità di valle di residenza delle donne primipare presenta alcune differenze: le comunità con copertura più bassa sono gli Altipiani Cimbri (31,3%), la valle di Cembra (52,9%), la Paganella (53,8%) e l Alto Garda e Ledro (56,2%) 5. La copertura del corso preparto nelle primipare secondo i punti nascita appare invece più omogenea, con l eccezione dell ospedale di Arco dove la copertura delle future mamme, seppur in aumento, continua a restare inferiore all atteso (55,5%). Anche all ospedale S. Camillo e a quello di Rovereto la proporzione di mamme che frequentano il corso è inferiore alla media provinciale, con valori rispettivamente pari a 60,8% e 62,6%, rispetto al 63,9% dell insieme dei punti nascita. Nel complesso, la partecipazione ad un corso di preparazione alla nascita risulta influenzata prevalentemente dalla parità della donna, quindi dalla sua cittadinanza e infine dal livello di istruzione 6. La partecipazione al corso preparto cresce in maniera proporzionale al grado d istruzione: l accesso è maggiore nelle donne laureate (50,3%) rispetto a chi ha una laurea breve (49,6%), a quelle con un diploma di scuola media superiore (36,5%) o di scuola media inferiore (20,5%); praticamente non partecipano ai corsi le donne con la sola licenza elementare (3,7%). Le donne straniere frequentano i corsi in una proporzione minima seppure in aumento nel corso degli anni, 16,9% rispetto al 44,3% tra le italiane. 5 Dall analisi è escluso il Primiero in quanto l 83% dei casi presenta dati mancanti 6 Analisi multivariata con predittori parità, cittadinanza, età, titolo di studio, e stato civile della donna. 19

Il fumo in gravidanza Il fumo rappresenta un rischio ostetrico, un maggior rischio di minaccia d aborto e di parto pretermine ed un rischio per il feto/neonato: riduzione del peso alla nascita, della lunghezza e della circonferenza cranica, maggiore morbilità respiratoria e maggior rischio di morte improvvisa. Tab. 15 Provincia di Trento. Madri per fumo in gravidanza. Anno 2012 Fumo in gravidanza Freq. % No 4.613 93,5 Da 1 a 9 sigarette al giorno 269 5,4 10 sigarette ed oltre 54 1,1 Totale 4.936 100,0 La prevalenza di fumatrici in gravidanza è pari al 6,5% (6,4% nel 2011, 6,2% nel 2010 e 6,8% nel 2009). Tale dato conferma le prevalenze degli anni scorsi e la corrispondenza con i valori medi nazionali (6,55%; Rapporti ISTISAN 12/39 7 ). L abitudine al fumo in gravidanza continua a rimanere strettamente associata al titolo di studio. Il trend della prevalenza decresce, in modo statisticamente significativo, dalla licenza media inferiore (12,5%) alla laurea (2,2%). La propensione al fumo in gravidanza è, inoltre, significativamente più frequente tra le donne italiane (vs. straniere), tra le non coniugate (vs. le coniugate) e tra le donne che non hanno frequentato il corso preparto (vs. quelle che l hanno frequentato). Le caratteristiche del parto Il tipo di parto il parto cesareo Analizzando il numero dei nati, registrati nell archivio annuale della natalità del 2012, il 69,8% dei bambini nasce da parto spontaneo (di cui l 1,4% con metodo Kristeller), mentre il 26,0% nasce con parto cesareo. Analizzando il numero di parti, il ricorso al taglio cesareo avviene, come nel 2011, nel 25,2% dei parti (25,9% nel 2010 e 26,3% nel 2009). Considerando che la proporzione di parti effettuati con taglio cesareo è uno degli indicatori di qualità più frequentemente usato a livello internazionale per verificare la qualità di un sistema sanitario, l OMS raccomanda un valore di benchmark, compreso tra il 15-20%. Già il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 individuava tra gli obiettivi da raggiungere nel triennio la riduzione del ricorso al taglio cesareo raggiungendo il valore del 20%, in linea con i valori medi europei, attraverso la definizione di Linee guida nazionali per una corretta indicazione al parto cesareo, l attivazione di idonee politiche tariffarie per scoraggiarne il ricorso improprio. 7 Lauria L., Lamberti A., Buoncristiano M., Bonciani M., Andreozzi S., Rapporti ISTISAN. Percorso nascita: promozione e valutazione della qualità di modelli operativi. Le indagini del 2008-2009 e del 2010-2011. 2012 20

I punti nascita dell APSS congiuntamente con l U.O. di Neonatologia dell ospedale S. Chiara di Trento hanno dato avvio nel 2007 ad un processo di audit del parto cesareo. Tale processo ha contribuito a mantenere il ricorso al parto cesareo in Trentino, tra i valori regionali più bassi. Un successivo ciclo di audit è stato attivato nell autunno 2011. Tab. 16 Provincia di Trento. Nati per tipo di parto. Anno 2012 Tipo di parto Frequenza % Spontaneo 3.431 68,4 Parto cesareo elettivo 1.005 20,0 Parto cesareo urgente 303 6,0 Ventosa 208 4,2 Kristeller 71 1,4 Totale 5.018 100,0 Fig.13 Proporzione parti cesarei per regione. Italia 2010 Fonte: WWW.ministerosalute.it Cedap Nazionale 2010 Fig. 14 Proporzione di nati con parto cesareo nei punti nascita provinciali 8. Anni 2007-2012 30,0 27,2 25,6 26,5 27,0 26,7 26,0 20,0 10,0 0,0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 8 Sono esclusi i nati a Feltre, a domicilio ed i parti precipitosi 21

Fig. 15 Proporzione di parti cesarei per punto nascita provinciale. Anno 2012 35 30 29,2 26,8 27,5 30,2 25 20 20,0 20,5 22,3 15 10 5 0 S.Chiara Cles Rovereto Tione Arco Cavalese S.Camillo Considerando l anno 2012 emerge che la distribuzione dei parti cesarei per punto nascita non è omogenea e si presenta con un range compreso tra il 20% (Cles e Rovereto) ed il 30% (Cavalese). Presso i punti nascita del S. Chiara, di Tione, di Cavalese e di Arco si osserva una quota di cesarei superiore alla media provinciale. A Rovereto, Cles e al S. Camillo, invece, si registra un numero di parti cesarei inferiore alla media provinciale, con una prevalenza vicina a quella auspicata dall OMS (15-20% del totale dei parti). Tab. 17 Provincia di Trento. Tipo di parto negli ospedali provinciali. Per presentazione del feto. Valori percentuali. Anno 2012 Presentazione Tipo di parto feto Spontaneo Cesareo Altro Totale parti in ospedale Vertice 73,8 21,8 4,4 4.662 Podice 0,9 99,1 0,0 211 Bregma 0,0 87,5 12,5 8 Faccia 40,0 60,0 0,0 5 Fronte 0,0 100,0 0,0 2 Spalla 20,0 80,0 0,0 5 Totale 70,4 25,4 4,2 4.893 L associazione della modalità del parto con la presentazione fetale indica che il ricorso al parto cesareo è maggiore quando il feto non si presenta di vertice; il 21,8% dei parti in cui il feto si presenta di vertice avviene comunque con il taglio cesareo. Anche se nel 2012 non si rileva una differenza nella proporzione di parti cesarei sul totale dei parti rispetto alla parità (25,1% per entrambe), come visto nei precedenti anni, rimangono delle disuguaglianze per parità nella tipologia del parto cesareo (elettivo vs. in travaglio): nelle pluripare la proporzione dei cesarei elettivi è dell 88,4% (su tutti i cesarei), nelle primipare è pari al 62,0%. 22

Fig. 16 Provincia di Trento. Parto cesareo per parità. Anno 2012 30 25,1 25,1 25 22,2 20 15,6 15 10 9,5 5 2,9 0 Primipare Pluripare TC elettivo TC in travaglio Totale Considerando esclusivamente le pluripare, si osserva che l aspetto fondamentale che discrimina tra un parto cesareo o naturale è l essere o meno precesarizzata; le donne precesarizzate mostrano una proporzione di parti cesari più elevata in modo statisticamente significativo (p<0,0001) rispetto alle non precesarizzate (80,6% vs. 8,3%). Tra le primipare, sono protette dal rischio di effettuare un parto cesareo le donne che hanno frequentato un corso preparto (queste hanno il 20% di probabilità in meno di eseguire un cesareo), coloro che partoriscono entro i trent anni, rispetto alle over 30 (49% di probabilità in meno) e le donne con gravidanze a termine, rispetto a quelle con gravidanze pretermine: le primipare che partoriscono prima delle 37 settimane di gestazione presentano, infatti, un rischio di avere un parto cesareo di 3,4 volte più elevato rispetto alle mamme primipare che partoriscono a termine. Il parto cesareo primario Considerando i parti cesarei primari, cioè i parti cesarei registrabili nelle primipare, si conferma quanto già riportato per la totalità dei parti cesarei, vale a dire che la percentuale di parti cesarei primari presenta analoghe variazioni per punto nascita. In particolare i punti nascita di Cles e Rovereto presentano un dato significativamente inferiore alla media provinciale (rispettivamente 16,8% e 18,1% vs. 25,5%), mentre i valori di Cavalese, Tione e S. Chiara risultano superiori. Tab. 18 Percentuale di parti cesarei primari nelle primipare che hanno partorito presso i punti nascita ospedalieri provinciali. Anno 2012 Luogo del parto % parti cesarei nelle primipare S. Chiara 31,1% Cles 16,8% Rovereto 18,1% Tione 30,3% Arco 25,2% Cavalese 29,7% S. Camillo 22,9% Tutti i punti nascita provinciali 25,5% 23

L evoluzione dei parti cesarei secondo le classi di Robson Robson ha sviluppato dei criteri oggettivi di classificazione della popolazione delle partorienti in 10 classi mutuamente esclusive, in relazione a: parità, epoca della gravidanza, modalità di inizio del travaglio, parto plurimo o singolo, tipo di presentazione. I criteri di classificazione si applicano sia al totale dei parti che al totale dei parti cesarei. Risulta quindi possibile, tra l altro, verificare quanto pesano i cesarei nelle singole classi di parto e seguirne nel tempo la evoluzione. Fig. 17 Provincia di Trento. Proporzione dei parti cesarei per le singole classi del parto. Classificazione secondo Robson. Anni 2006-2012 100 90 80 70 Proporzione 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Anni di calendario 1 2a 2b 3 4a 4b 120 100 Proporzione 80 60 40 20 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Anni di calendario 5 6 7 8 9 10 Emerge, nel corso del tempo, una sostanziale costanza nella proporzione di parti cesarei per classe del parto, nelle diverse classi. Nel 2012 si osserva una riduzione della proporzione di cesarei nelle gravidanze multiple (classe 8) e nelle situazioni fetali non longitudinali (classe 9). Esistono in ogni caso delle differenze rilevanti, per i singoli punti nascita e per specificate classi di parto che comunque, nel periodo in studio, non influenzano i valori provinciali medi. 24

Tab. 19 Provincia di Trento. Proporzione dei parti cesarei per le singole classi del parto. Classificazione secondo Robson. Anno 2012 vs. anno 2011 Classe Classe 1 Nullipare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, travaglio spontaneo Classe 2a Nullipare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, travaglio indotto Classe 2b Nullipare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, taglio cesareo fuori travaglio Classe 3 Pluripare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, travaglio spontaneo N.B. ESCLUSI PRE TC Classe 4a Pluripare, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37, travaglio indotto N.B. ESCLUSI PRE TC Classe 4b Pluripare, gravidanza singola, presentazione cefalica settimana 37, taglio cesareo fuori travaglio N.B. ESCLUSI PRE TC Classe 5 pregresso taglio cesareo, gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana 37 Classe 6 tutte le nullipare, presentazione podalica Classe 7 tutte le pluripare, presentazione podalica N.B. INCLUSI PRE TC Classe 8 tutte le gravidanze multiple N.B. INCLUSI PRE TC Classe 9 tutte le situazioni fetali non longitudinali N.B. INCLUSI PRE TC Classe 10 gravidanza singola, presentazione cefalica, settimana < 37 N.B. INCLUSI PRE TC Tasso TC Anno 2012 Tasso TC Anno 2011 10,1 9,9 27,0 27,8 100,0 100,0 1,3 1,8 4,0 5,7 100,0 100,0 78,6 77,4 100,0 99,1 98,9 98,6 80,0 90,5 80,0 100,0 42,9 40,8 L episiotomia e le lacerazioni 9 Si registrano lacerazioni nel 56,1% delle madri che partoriscono spontaneamente o con forcipe/ventosa (51,8% nel 2011, 49,5% nel 2010, 50,2% nel 2009 e 48,9% nel 2008). L'episiotomia è praticata al 13,0% delle donne, consolidando il netto decremento registrato nell ultimo quinquennio (19,8% nel 2011, 22,5% nel 2010, 27,2% nel 2009 e 28,9% nel 2008). Le proporzioni sono fortemente eterogenee tra i punti nascita in particolare per quanto riguarda il ricorso all episiotomia. Sembrerebbe che tutti i punti nascita trentini, eccetto il S. Chiara, presentino una proporzione di episiotomie superiore alla media provinciale (13,0%), ma questo dato è dovuto al fatto che proprio il S. Chiara (ospedale che concentra il 38% dei parti provinciali) fa registrare una percentuale di episiotomie bassissima (5,8%) rispetto agli altri punti nascita e questo contribuisce ad abbassare il tasso provinciale. Seppure si sia registrato un decremento in ogni punto nascita, a Tione si ricorre all episiotomia ancora nel 22,8% dei parti. 9 Dalle elaborazioni sono esclusi i parti cesarei 25

Tab. 20 Provincia di Trento. Parti (esclusi i cesarei) per episiotomia e luogo del parto. Anno 2012(percentuali calcolate conteggiando anche i dati per cui non è presente l informazione). Luogo del parto Episiotomia Frequenza % Ospedale S. Chiara 76 5,8 Ospedale di Rovereto 103 14,4 Ospedale S. Camillo 81 17,2 Ospedale di Cles 75 19,4 Ospedale di Arco 73 19,9 Ospedale di Cavalese 38 20,9 Ospedale di Tione 33 22,8 Provincia 479 13,0 Lacerazioni ed episiotomia sono connesse con la parità; in entrambi i casi le differenze tra primipare e pluripare sono statisticamente significative. Tab. 21 Provincia di Trento. Distribuzione percentuale dei parti spontanei per ordine di genitura, episiotomia e lacerazioni 10. Anno 2012 Ordine di genitura Episiotomia Lacerazioni No Sì No Sì Primipara 71,1 28,9 25,0 75,0 Pluripara 91,3 8,7 7,8 92,2 Totale 80,8 19,2 16,8 83,2 Si osserva inoltre che al diminuire della proporzione di donne a cui è stata praticata l episiotomia, aumenta la quota di gestanti che riportano lacerazioni. Fig. 18 Provincia di Trento. Proporzione di episiotomie e lacerazioni nei soli parti spontanei (dati per cui è presente l informazione). Trend 2000-2012 80 60 40 20 0 83,2 76,5 75,1 70,9 71,7 66 62,4 40,6 44,6 43,6 47 42,0 42,1 43,6 39,1 42,2 39 41,3 37,5 38,3 32,6 32,6 31,3 25,7 28,7 19,2 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 episiotomie lacerazioni 10 Le percentuali sono calcolate al netto dei dati mancanti 26

Fig. 19 Provincia di Trento. Grado delle lacerazioni nei soli parti spontanei (dati per cui è presente l informazione). Tutti i punti nascita. Anno 2012 29; 1,4% 1.037; 50,0% 1.006; 48,6% GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 Tab. 22 Provincia di Trento. Distribuzione di frequenza (assoluta e percentuale) dei parti con lacerazioni per grado di lacerazione e luogo del parto. Anno 2012 Luogo del parto Grado 1 Grado 2 Grado 3 Frequenza % Frequenza % Frequenza % S. Chiara 382 49,0 393 50,4 5 0,6 Rovereto 182 44,0 223 53,9 9 2,2 S. Camillo 108 43,4 139 55,8 2 0,8 Cles 152 69,4 64 29,2 3 1,4 Arco 82 41,8 111 56,6 3 1,5 Cavalese 51 49,5 48 46,6 4 3,9 Tione 39 44,8 45 51,7 3 3,4 Emorragia post-partum L emorragia post-partum è associata con la morbosità e la mortalità materna, sia per effetto diretto dell emorragia (anemia), sia per gli interventi che si rendono necessari a seguito dell emorragia stessa (anestesia generale, rimozione di placenta, isterectomia ecc.). Il rischio può essere influenzato sia dalle procedure usate nel trattamento del terzo stadio del travaglio sia dalla modalità della rimozione della placenta in corso di taglio cesareo. L emorragia primaria post-partum consiste in perdite ematiche superiori a 500 ml entro 24 ore dalla nascita, per i parti vaginali, mentre per i parti cesarei si considerano le perdite ematiche superiori a 1000 ml (Cochrane Database Syst Rev 2007). Nei parti spontanei l emorragia post-partum può essere minore (500 1000 ml) o maggiore (più di 1000 ml). A sua volta l emorragia maggiore può classificarsi come moderata (1000 2000 ml) o severa (più di 2000 ml). 27

Fig. 20 Provincia di Trento. Perdite ematiche (in ml.) per tipo di parto. Tutti i punti nascita. Anno 2012 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% Parto spontaneo Parto cesareo 0,0% 0-100 101-200 201-300 301-400 401-500 501-600 601-700 701-800 801-900 901-1000 >1000 Tra i 3.575 parti spontanei con informazione sull emorragia post-partum (il 96,4% dell ammontare dei parti spontanei), si sono registrate perdite ematiche superiori a 500 ml nel 13,1% dei casi (13,5% nel 2011), mentre tra i parti cesarei (n=1.138) la proporzione con perdite ematiche superiori ai 500 ml è pari al 14,6% (12,7% nel 2011). Perdite ematiche superiori a 1000 ml si sono osservate nel 2,5% dei parti spontanei (2,6% nel 2011) e nel 2,4% dei cesarei (1,7% nel 2011). Si registrano percentuali di emorragie post-partum nei parti spontanei (>500 ml) superiori alla media provinciale ad Arco (15,3%) e al S. Camillo (17,6%); tra i cesarei le proporzioni di emorragie post-partum (>1000 ml) più elevate si registrano a Cles (4,3%) e al S. Chiara (3,8%). I parti gemellari I parti gemellari sono 80, pari all 1,6% del totale dei parti (1,5% nel 2011). In Italia, nel 2010, la proporzione di parti plurimi è l 1,6% del totale dei parti. Nei punti nascita provinciali la proporzione di nati da parti plurimi va da un minimo di 0,0% a Tione ad un massimo di 2,8% per all ospedale S. Chiara. Come già osservato in precedenza, rispetto ai parti singoli quelli gemellari hanno una quota di concepimento tramite tecnica medico-assistita molto più rilevante (22,0% vs. 1,0%; p<0,001). In Italia la percentuale di parti plurimi nelle gravidanze con procreazione medicalmente assistita è pari al 19,7% (dato nazionale riferito all anno 2010). Fig. 21 Provincia di Trento. Parti gemellari. Anni 2007-2012 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 81 74 80 66 65 2007 2008 2009 2010 2011 2012 28