In alternativa all intervallo di riferimento VALORI o LIVELLI DECISIONALI Valori sopra o sotto i quali è raccomandabile seguire un determinato comportamento clinico: - Instaurare o modificare un regime terapeutico o dietetico - Richiedere ulteriori indagini diagnostiche di approfondimento - Emettere un giudizio prognostico
LIVELLI DECISIONALI Dipendono da scelte o quesiti clinici Sono definiti in relazione ad evidenze cliniche strettamente documentate e attraverso il Consenso di esperti Identificano una soglia di rischio oppure una soglia di classificazione per una data patologia In linea di massima sono indipendenti dai VR
LIVELLI DECISIONALI RELATIVI ALLA CALCEMIA (MG/DL)
VALORE PREDITTIVO Con quale probabilità un test predice l esistenza o l assenza di malattia?
DISTRIBUZIONI GAUSSIANE DELLA CONCENTRAZIONE DI UN ANALITA IN UNA POPOLAZIONE SANA E IN UNA AMMALATA Veri Negativi Veri Positivi Falsi Negativi Falsi Positivi
Risultati di uno screening Malati (diabetici=100) Sani n=100 Test Positivo (glicemia>100mg/dl) Veri Positivi n=60 Falsi Positivi n=10 Test Negativo (glicemia 100mg/dL) Falsi Negativi n=40 Veri Positivi n=90 Sensibilità Specificità
SENSIBILITA DIAGNOSTICA SENSIBILITA = SOGGETTI MALATI CON TEST POSITIVO DIAGNOSTICA TOTALE DEI SOGGETTI MALATI VP VP+FN x 100 Esempio: su 100 diabetici, 60 presentano valori di glicemia oltre 100 e 40 glicemia normale. La sensibilità diagnostica della glicemia per il diabete è: 60 60+40 x 100 = 60% POPOLAZIONE IN STUDIO: SOGGETTI MALATI (es. DIABETICI)
SPECIFICITA DIAGNOSTICA SPECIFICITA = SOGGETTI SANI CON TEST NEGATIVO DIAGNOSTICA TOTALE DEI SOGGETTI SANI VN VN + FP Esempio: su 100 soggetti sani, 90 presentano una glicemia normale e 10 oltre 100. La specificità diagnostica della glicemia verso i soggetti sani è: 90 90+10 x 100 x 100 = 90% POPOLAZIONE IN STUDIO: SOGGETTI SANI (es. NON DIABETICI) E necessario indicare la popolazione di confronto verso cui è calcolata la specificità. Questo infatti, non è un concetto assoluto, ma relativo alla popolazione che vogliamo discriminare dalla prima (Es. malati di diabete)
ACCURATEZZA DEL TEST Il test di laboratorio è efficiente quando risulta positivo nei soggetti malati, e negativo nei soggetti sani. EFFICIENZA = SOGGETTI CON RISULTATO ESATTO DEL TEST DIAGNOSTICA TOTALE DEI CASI STUDIATI VP+ VN x 100 VP+VN+FN+FP Nel caso della glicemia: GLICEMIA> 100 GLICEMIA< 100 DIABETICI 60 (VP ) 40 (FN) SANI 10 (FP) 90 (VN) EFFICIENZA DIAGNOSTICA = 60 + 90 x 100 = 75% 60 + 90 + 40 + 10
PREDITTIVITA DEL TEST PREDITTIVITA = SOGGETTI CON TEST NEGATIVO REALMENTE SANI NEGATIVA TOTALE DEI SOGGETTI CON TEST NEGATIVO VN VN+FN x 100 Esempio: su 100 sogetti con glicemia inferiore a 100, 90 sono sani e 10 diabetici. La predittività negativa della glicemia nell esclusione del diabete è: 90 90+10 x 100 = 90% Con un valore di glicemia inferiore a 100, vi è il 90% di probabilità che si tratti di un soggetto normale.
Effetto dello spostamento del valore di soglia discriminante che determina la positività/ negatività del risultato di un test
Effetto dello spostamento del valore di soglia discriminante che determina la positività/negatività del risultato di un test
INTERPRETAZIONE DI UN RISULTATO ANALITICO Il risultato è normale? Calcolo dei valori di riferimento Vi è una variazione significativa? Se il test è stato già eseguito in precedenza Calcolo della differenza critica
Nel confronto tra risultati ottenuti nello stesso individuo è necessario sapere se un risultato si differenzia in misura significativa da uno o più risultati precedenti (es: per valutare l efficacia di una terapia, verifica di recidive..ecc.)
DIFFERENZA CRITICA Differenza minima tra due valori ottenuti sullo stesso paziente che può essere considerata significativa La differenza critica (Dcr) permette di stabilire con una probabilità definita se la differenza fra due risultati per uno stesso paziente deve essere considerata significativa
DIFFERENZA CRITICA PARAMETRI DA CONOSCERE Variabilità analitica CV(a) Variabilità biologica CV(b)
DIFFERENZA CRITICA E stato stabilito, su base statistica, che la differenza di misure successive nel tempo di un analita è significativa o critica quando il suo valore è > 2.77 x CVt Differenza critica % = KxCV(t) K= 2.77 per p< 0,05 (l errore commesso nel definirle diverse ha un livello di probabilità di 0,05)
DIFFERENZA CRITICA Ø CV(t)= CV(a 2 ) + CV(b 2 ) Ø K x CV(t) Ø 2,77 x CV(a 2 ) + CV(b 2 ) p<0,05 Con il fattore 2,77 vi sono 5 probabilità su 100 che la differenza osservata sia dovuta a fluttuazioni casuali dei risultati e 95 su 100 che indichi variazioni significative
DIFFERENZA CRITICA Valutazione dell efficacia della terapia dietetica Prima della terapia Colesterolo 280 mg/dl Dopo la terapia Colesterolo 210 mg/dl Variabilità analitica CV(a) 3% Variabilità biologica CV(b) 5% Differenza critica 16.2% Terapia dietetica efficace o meno?
DIFFERENZA CRITICA Terapia dietetica efficace o meno? Differenza tra i due valori di colesterolo del 25% Supera la differenza critica calcolata del 16% Terapia EFFICACE
Quando si utilizzano i valori di riferimento? In alcuni casi i valori di riferimento sono di utilità limitata Bisogna considerare l individualità del parametro in esame
L individualità di un analita si stabilisce calcolando l indice di individualità (II) II = variabilità intraindividuale (CV 1 )/ variabilità interindividuale CV G Un indice di individualità basso indica che l analita ha una marcata individualità e viceversa
La creatinina possiede una marcata individualità La variabilità intraindividuale (CV 1 ) della creatinina è inferiore a quella interindividuale (CV G ): CV1<<CVG L II della creatinina è basso soggetti Limite inferiore di riferimento 1 2 3 4 5 6...... Limite superiore di riferimento 60 70 80 90 100 110 120 130 Un individuo potrebbe avere risultati insoliti per lui ma che potrebbero rientrare ancora nei limiti del convenzionale intervallo di riferimento
q II basso (<0.6) : L Intervallo di Riferimento è di poca utilità, maggiori vantaggi con il confronto del risultato con valori precedenti ottenuti dallo stesso paziente q II elevato (>1.4): il confronto del risultato con l Intervallo di Riferimento possiede un peso elevato in numerose situazioni cliniche
Variabilità biologica espressa come CV% ed indice di individualità CV 1 CV G