La valutazione etica: criteri di valutazione e diverse figure coinvolte

Sessione III Regolamentazione, ricerca e comitati etici La valutazione etica: criteri di valutazione e diverse figure coinvolte Antonio G. Spagnolo Direttore dell Istituto di Bioetica Facoltà di medicina e chirurgia A. Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore Roma La valutazione del Comitato Etico 1

L idea di una valutazione etica della ricerca biomedica Non vi è riferimento ai Comitati Etici nei primi documenti etico deontologici relativi alla ricerca medica: la salvaguardia dei diritti e del benessere dei soggetti di ricerca èriposta nel sperimentatore Linee guida tedesche sull etica della sperimentazione (1931) Codice di Norimberga (1947) Principi per coloro che sono coinvolti nella ricerca e sperimentazione (WMA, 1954) Dichiarazione di Helsinki (WMA, 1964) La valutazione del Comitato Etico 2

L affermarsi dei Comitati Etici (in relazione alla sperimentazione clinica) La Dichiarazione di Helsinki (1975 2013) Principi di Etica Medica Europea (1987) Norme di Buona Pratica Clinica (1991, 1997) Convenzione di Oviedo (1997) Linee guida CIOMS (1993 2002) Direttiva del Parlamento Europeo che recepisce le GCP (2001) Proposta di Regolamento che abroga la Direttiva (2013) La valutazione del Comitato Etico 3

Sperimentazione clinica e CE in Italia / 1 Fine anni 80 90: origini e diffusione della Bioetica in Italia Direttiva europea 1991/507/CEE DM 27/4/1992 Il periodo della diffusione e del rodaggio dei CE La valutazione del Comitato Etico 4

Sperimentazione clinica e CE in Italia / 2 DM 15 luglio 1997: parere vincolante del CE per le sperimentazioni DM 18 marzo e 19 marzo 1998: Istituzione, composizione e funzioni dei CE; accreditamento delle istituzioni per le sperimentazioni Direttiva UE 2001/20 D. Lvo 211/2003: distinzione tra CE coord. e locali; termini per emissione del PU e parere CE periferici DM 17/12/2004: sperimentazione no profit DM 8/5/2006: composizione e funzioni dei CE DM 14/7/2009: assicurazione e sperimentazioni il consolidamento normativo e la crescita numerica dei CE La valutazione del Comitato Etico 5

La valutazione del Comitato Etico 6

Proposta di Regolamento concernente la sperimentazione clinica di medicinali che abroga la Direttiva 2001/20/CE Non incide sull'organismo che, in uno Stato membro, procede alla valutazione. La proposta non interferisce con l'organizzazione interna, a opera degli Stati membri, degli organismi incaricati di deliberare se autorizzare una sperimentazione clinica. Spetta agli Stati membri definire la struttura organizzativa nel rispetto della procedura di autorizzazione di cui al presente regolamento. Diversamente dalla direttiva 2001/20/CE, non stabilisce quale organismo o quali organismi all'interno di uno Stato membro approvi (o no) una sperimentazione clinica. La proposta di regolamento pertanto non regolamenta né armonizza nel dettaglio il funzionamento dei comitati etici, né impone una cooperazione sistematica a livello operativo tra i comitati etici nell'ue, né limita l'ambito della valutazione dei comitati etici agli aspetti puramente etici (scienza ed etica sono inscindibili). La valutazione del Comitato Etico 7

Sperimentazione clinica e CE in Italia / 3 Art. 10 [ ] c) la competenza di ciascun comitato può riguardare, oltre alle sperimentazioni cliniche dei medicinali, ogni altra questione sull uso dei medicinali e dei dispositivi medici, sull impiego di procedure chirurgiche e cliniche o relativa allo studio di prodotti alimentari sull uomo generalmente rimessa, per prassi internazionale, alle valutazioni dei comitati; La valutazione del Comitato Etico 8

Ruolo del CE e DL 211/03 Art. 2 comma 1 (Definizione) Un organismo indipendente, composto da personale sanitario e non, che ha la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti in sperimentazione e di fornire pubblica garanzia di tale tutela, esprimendo, ad esempio, un parere sul protocollo di sperimentazione, sull idoneità degli sperimentatori, sull adeguatezza delle strutture e sui metodi e documenti che verranno impiegati per informare i soggetti e per ottenere il consenso informato La valutazione del Comitato Etico 9

RUOLO DEI COMITATI ETICI PER LA RICERCA PARERE (consultivo) AUTORIZZAZIONE (vincolante) La valutazione del Comitato Etico 10

DECRETO 8 febbraio 2013 Art. 1 Definizione e funzioni dei comitati etici 2. Ove non già attribuita a specificiorganismi, i comitati etici possono svolgere anche funzioni consultive in relazione a questioni etiche connesse con le attività scientifiche e assistenziali, allo scopo di proteggere e promuovere i valori della persona. I comitati etici, inoltre, possono proporre iniziative di formazione di operatori sanitari relativamente a temi in materia di bioetica. La valutazione del Comitato Etico 12

DECRETO 8 febbraio 2013 Art. 2 Criteri per la composizione dei Comitati etici [segue] A tal fine i Comitati dici devono comprendere almeno: a) tre clinici; b) un medico di medicina generale territoriale; c) un pediatra; d) un biostatistico; e) un farmacologo; f) un farmacista del servizio sanitario regionale; g) in relazione agli studi svolti nella propria sede, il direttore sanitario o un suo sostituto permanente e, nel caso degli IRCCS, il direttore scientifico della istituzione sede della sperimentazione; h) un esperto in materia giuridica e assicurativa o un medico legale; i) un esperto di bioetica; I) un rappresentante dell area delle professioni sanitarie interessata alla sperimentazione; La valutazione del Comitato Etico 13

DECRETO 8 febbraio 2013 Art. 2 Criteri per la composizione dei Comitati etici [segue] [ ] m) un rappresentante del volontariato o dell'associazionismo di tutela dei pazienti; n) un esperto in dispositivi medici; o) in relazione all'area medico chirurgica oggetto dell indagine con il dispositivo medico in studio, un ingegnere clinico o altra figura professionale qualificata; p) in relazione allo studio di prodotti alimentari sull'uomo, un esperto in nutrizione; q) in relazione allo studio di nuove procedure tecniche, diagnostiche e terapeutiche, invasive e semi invasive, un esperto clinico del settore; r) in relazione allo studio di genetica, un esperto in genetica. La valutazione del Comitato Etico 14

Comitati Etici per la Ricerca Salvaguardia: valore della ricerca ai fini del progresso medico (razionale) rispetto dell autonomia e della integrità dei soggetti (consenso, rischi/benefici) equità nell allocazione delle risorse (priorità, giustizia sociale) Il bene del singolo non subordinato ad altri interessi La valutazione del Comitato Etico 15

The Belmont Report Principi etici e linee guida per la protezione dei soggetti umani della ricerca Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 18 aprile 1979 La valutazione del Comitato Etico 16

Compiti della Commissione Belmont 1) Identificare i principi etici fondamentali alla base della conduzione della sperimentazione sull uomo 2) Sviluppare delle linee guida per assicurare che la sperimentazione fosse condotta in accordo con tali principi La valutazione del Comitato Etico 17

The Belmont Report Principi etici e linee guida per la protezione dei soggetti umani della ricerca Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 18 aprile 1979 Il rispetto per la persona (include il p. di autonomia) Il principio di beneficità non maleficienza Il principio di giustizia La valutazione del Comitato Etico 18

The Belmont Report Principi etici e linee guida per la protezione dei soggetti umani della ricerca Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 18 aprile 1979 Il rispetto per la persona (include il p. di autonomia) Il principio di beneficità non maleficienza Rispetto dell'autonomia del soggetto rispettare le sue decisioni e prima ancora, fornire tutte le informazioni necessarie alla Il principio di giustizia decisione Protezione di coloro che sono incapaci di una libera scelta incapacità oggettiva (minore, malato mentale) e particolare vulnerabilità (prigionieri, militari, etc.) La valutazione del Comitato Etico 19

The Belmont Report Principi etici e linee guida per la protezione dei soggetti umani della ricerca Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della ricerca biomedica e comportamentale Il rispetto per la persona (include il p. di autonomia) Il principio di beneficità non maleficienza Il principio di giustizia Non 2 luglio esporre 1974 18 aprile a rischi/danni 1979 (fisici, psichici, sociali ) Massimizzare i benefici e minimizzare i rischi/danni della ricerca rapporto soggetto/società (la sperimentazione non terapeutica) il significato del rischio minimo la possibilità di non chiedere il consenso La valutazione del Comitato Etico 20

The Belmont Report Principi etici e linee guida per la protezione dei soggetti umani della ricerca Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani della ricerca biomedica e comportamentale 2 luglio 1974 18 aprile 1979 Il rispetto per la persona (include il p. di autonomia) Il principio di beneficità non maleficienza Il principio di giustizia Distribuire equamente oneri e benefici Dare a ciascun soggetto in relazione ai bisogni: uguale accesso ai trattamenti (donne, popolazioni in via di sviluppo,...) uso del placebo in presenza di trattamenti attivi validati politiche di ricerca per patologie rare (farmaci orfani) La valutazione del Comitato Etico 21

Punti considerati nel Rapporto Belmont i. Confini tra ricerca e pratica medica ii. La valutazione dei rischi/benefici ai fini dell etica della sperimentazione iii. Le linee guida per selezionare i soggetti umani partecipanti alla sperimentazione iv. Natura e definizione del consenso informato nei vari contesti della sperimentazione La valutazione del Comitato Etico 22

Punti considerati nel Rapporto Belmont i. Confini tra ricerca e pratica medica ii. La valutazione dei rischi/benefici ai fini dell etica della sperimentazione iii. Le linee guida per selezionare i soggetti umani partecipanti alla sperimentazione iv. Natura e definizione del consenso informato nei vari contesti della sperimentazione La valutazione del Comitato Etico 23

Rapporto Belmont Confini tra pratica medica e ricerca. 1 Distinguere tra ricerca biomedica e pratica terapeutica consolidata, al fine di conoscere quale attività deve ricevere un attenta valutazione etica per proteggere i soggetti. La distinzione tra ricerca e pratica è offuscata, in parte perché entrambe si realizzano spesso insieme (ricerca disegnata per valutare una terapia), e in parte perché uno scostamento rilevante dalla pratica standard è spesso chiamato "sperimentale", anche se i termini "sperimentale e "ricerca non sono accuratamente definiti. I generale, il termine "pratica" si riferisce ad interventi (diagnostico terapeutici) che sono stati progettati esclusivamente per migliorare il benessere di un singolo paziente, e che hanno una ragionevole aspettativa di successo per quel singolo paziente. La valutazione del Comitato Etico 24

Rapporto Belmont Confini tra pratica medica e ricerca. 2 Al contrario, il termine "ricerca" designa un'attività che mira a testare una ipotesi, che permette di trarre delle conclusioni, e quindi serve per sviluppare o contribuire ad una conoscenza generalizzabile (espressa, per esempio, in teorie, principi e definizione di rapporti). La ricerca è generalmente descritta in un protocollo formale che riporta un obiettivo e un insieme di procedure atte a raggiungere tale obiettivo. Quando un medico si discosta in modo significativo da prassi standard o accettate, l'innovazione non costituisce di per sé una ricerca. Il fatto che una procedura sia "sperimentale", nel senso di nuova, non collaudata o usata in modo differente, non automaticamente la sposta nella categoria della ricerca. La valutazione del Comitato Etico 25

Pre requisiti etici della sperimentazione (B. Freedman, 1987) BAD SCIENCE = BAD ETHICS Valore scientifico: Ipotesi utile o interessante Valore in sé ma anche in relazione a quanto già noto Fattori presuntivi (per es.: ricercatore, laboratorio) Fattori esogeni (per es.: costi, priorità) Validità scientifica: Possibilità di avere informazioni reali dall'ipotesi che si intende valutare Non può prescindere da conoscenze note, dal protocollo proposto, dall ipotesi formulata Non necessariamente tiene conto di altri elementi (p. es. qualità del consenso informato) La valutazione del Comitato Etico 26

Linea guida 2: Comitati etici Tutte le proposte di ricerca che coinvolga soggetti umani devono essere sottoposte per la valutazione del loro valore scientifico e accettabilità etica ad uno o più comitati di revisione scientifica ed etica. Detti comitati devono essere indipendenti dal gruppo di ricerca Lo sperimentatore deve ottenere la loro approvazione o autorizzazione prima di avviare la ricerca. Il comitato etico deve effettuare ulteriori revisioni quando necessario nel corso della ricerca, incluso il monitoraggio del suo avanzamento. La valutazione del Comitato Etico 27

Scientific and ethical review (Commentary on Guideline 2) «Scientific review and ethical review cannot be separated: scientifically unsound research involving humans as subjects is ipso facto unethical in that it may expose them to risk or inconvenience to no purpose; even if there is no risk of injury, wasting of subjects` and researchers` time in unproductive activities represents loss of a valuable resource. Normally, therefore, an ethical review committee considers both the scientific and the ethical aspects of proposed research». La valutazione del Comitato Etico 28

Linee guida per il funzionamento dei CER La valutazione del Comitato Etico 30

TABLE OF CONTENTS April, 2012 1. THE GUIDE: A TOOL FOR RESEARCH ETHICS COMMITTEE (REC) MEMBERS 2. INTRODUCTION 3. ETHICAL PRINCIPLES 4. LEGAL ASPECTS 5. RESEARCH ETHICS COMMITTEES (RECs) 6. INDEPENDENT REC EXAMINATION OF A RESEARCH PROJECT 7. PERSONS NOT ABLE TO CONSENT 8. RESEARCH IN SPECIFIC SITUATIONS 9. TRANSNATIONAL RESEARCH 10. BIOLOGICAL MATERIALS OF HUMAN ORIGIN La valutazione del Comitato Etico 31

5. RESEARCH ETHICS COMMITTEES (RECs) La valutazione del Comitato Etico 33

Elementi di valutazione i fini del parere del CE (DL 211/03) / 1 la pertinenza e la rilevanza della sperimentazione clinica e del disegno dello studio, il razionale del progetto di sperimentazione; l'idoneità e la completezza delle informazioni fornite dalla documentazione presentata e la capacità di tali informazioni di rispondere alle questioni etico scientifiche che sorgono nel contesto dello studio; l'adeguatezza del protocollo in relazione agli obiettivi dello studio, s l'analisi statistica e l'efficienza scientifica (cioè la possibilità di raggiungere solide conclusioni con il minor numero possibile di soggetti esposti), e la giustificazione dei rischi prevedibili e degli inconvenienti (incluso l'eventuale uso di placebo) calcolati in rapporto ai benefici attesi per i soggetti e/o per altri; la giustificazione per la ricerca su persone che non sono in grado di dare personalmente il loro consenso informato (soggetti vulnerabili); La valutazione del Comitato Etico 34

I soggetti vulnerabili Bambini Prigionieri (militari, studenti, dipendenti ) Malati mentali Demenza, coma, stato vegetativo Donne in gravidanza Pazienti in situazioni di emergenza (paura, dolore, ecc.) Pazienti con particolari malattie (AIDS, cancro ) La valutazione del Comitato Etico 35

Elementi di valutazione i fini del parere del CE (DL 211/03) / 2 che le sperimentazioni abbiano gruppi di controllo; che in linea di principio i pazienti del gruppo di controllo non possono essere trattati con placebo se sono disponibili trattamenti efficaci noti, oppure se l uso l del placebo comporta sofferenza, prolungamento di malattia o rischio; le previe autorizzazioni ministeriali e il parere unico emesso da d altro CE; l'idoneità del ricercatore per lo studio proposto in relazione alla sua qualificazione ed esperienza; l'adeguatezza della sede e dello staff di supporto, la disponibilità delle strutture e l'organizzazione degli interventi di emergenza, durante tutto il corso della sperimentazione (incluso il follow up dei soggetti); La valutazione del Comitato Etico 36

Elementi di valutazione i fini del parere del CE (DL 211/03) / 3 l'adeguatezza, completezza e comprensibilità delle informazioni scritte da fornire ai soggetti, ai loro familiari, tutori e (se necessario) rappresentanti legali; le modalità con cui sarà condotto l'arruolamento iniziale dei soggetti, con cui sarà data la completa informazione, con cui sarà ottenuto il consenso dai soggetti capaci e dai rappresentanti legali dei soggetti incapaci di dare un consenso personale; l'assicurazione che i soggetti saranno informati di ogni altro dato, d per loro rilevante, che diventasse disponibile durante lo studio; le misure adottate per ricevere e rispondere a dubbi e reclami dei soggetti nel corso dello studio; le misure per il risarcimento in caso di danno o morte di un soggetto, attribuibile alla partecipazione allo studio (caratteristiche della polizza); La valutazione del Comitato Etico 37

Elementi di valutazione i fini del parere del CE (DL 211/03) / 4 l entità degli eventuali compensi e indennizzi per i volontari sani; l opportunità di informare i medici curanti dei soggetti con il consenso dei soggetti stessi (pazienti/volontari); le misure che saranno adottate per assicurare la riservatezza dei dati personali del soggetto secondo la legislazione vigente; gli importi/modalità di retribuzione/compenso/emolumenti di qualsiasi natura in favore degli sperimentatori; che l acquisizione l del consenso informato non è una garanzia sufficiente nén di scientificità,, nén di eticità del protocollo di studio: necessità di una valutazione globale del rapporto rischio/ beneficio del trattamento sperimentale da parte del CE; che nel protocollo deve essere garantito il diritto alla diffusione e pubblicazione dei risultati da parte degli sperimentatori e che non devono sussistere vincoli di diffusione e pubblicazione dei risultati da parte dello sponsor. La valutazione del Comitato Etico 38

Il consenso informato nella sperimentazione: una forma imperfetta di garanzia Il riconoscimento della volontà libera e informata della persona ha uno scarso significato e valore senza: il criterio della validità e appropriatezza medico scientifica il criterio della beneficità e della proporzionalità del rischio Ruolo di garanzia del Comitato Etico La valutazione del Comitato Etico 39

Ruolo di garanzia del CE Fatta salva la responsabilità personale del medico, è compito del CE valutare: l indicazione medica le evidenze scientifiche (RCTs, studi di coorte, studi casi controllo, case report) e cliniche ( esperienze personali, opinione di esperti ) L informazione adeguata al paziente La condivisione delle informazioni raccolte (spec. effetti avversi) Contribuire a: Implementare la ricerca di evidenze quando siano carenti (protezione dei pazienti da un impiego inutile o dannoso, incremento dell accesso a trattamenti benefici) Stimolare le organizzazioni professionali e le comunità accademiche (e lo stesso CE) a identificare gli usi off label e raccogliere informazioni su questi casi (es. creazione di specifico database). La valutazione del Comitato Etico 40

9. It is the duty of physicians who are involved in medical research to protect the life, health, dignity, integrity, right to self determination, privacy, and confidentiality of personal information of research subjects. The responsibility for the protection of research subjects must always rest with the physician or other health care professionals and never with the research subjects, even though they have given consent. La valutazione del Comitato Etico 42

Criticità etiche nella valutazione dei protocolli di sperimentazione Studi multicentrici Criteri di inclusione/esclusione: protezione da parte dello sperimentatore (non a carico del soggetto!) Gruppo di controllo (volontari sani? pazienti? consenso ad hoc) Placebo Donne in età fertile Minori (moduli di assenso per bambino e adolescente) Farmacogenetica (comunicazione dei risultati, risultati inattesi, ) [ ] La valutazione del Comitato Etico 44 44

2001 American College of Clinical Engineering La valutazione del Comitato Etico 48

American College of Clinical Engineering The board has identified several strategies that it will adopt as opportunities occur: To seek partnerships at national and international levels to pursue common goals for enhancing patient safety. To provide formal endorsements of new strategies and methodologies designed to enhance patient safety. To prepare a directory of publications and other resources for reference and application by healthcare professionals in enhancing patient safety. To develop educational programs that improve the skills of healthcare professionals and their ability to participate in efforts to enhance patient safety. To review the body of knowledge for clinical engineering certification for inclusion of human factors engineering, root cause analysis, and other fields of study related to patient safety. La valutazione del Comitato Etico 49

The IRB are charged with determining whether: risks will be minimized; risks will be reasonable in relation to expected benefits to the subjects or society; provisions for data and safety monitoring will be adequate; informed consent will be properly sought and documented; selection of subjects will be equitable; protections for vulnerable populations will be adequate; privacy and confidentiality will be protected before approving a clinical trial. La valutazione del Comitato Etico 50

Ethical issues surrounding the implantation of BMI systems The primary concern can be identified as nonmaleficence: given the myriad of potential risks to which BMI implantation exposes a patient, such as tissue injury, inflammatory response, and possible infection, noninvasive alternatives should be the first choice of treatment. Issues of beneficence and autonomy should also affect the clinical decision of whether or not to implant a BMI: the choice to implant a BMI should only be made if all other such options have been exhausted La valutazione del Comitato Etico 52

Criteri per considerare consistente il rischio globale di una sperimentazione clinica sperimentazione su volontari sani sperimentazione su minori o incapaci studi di fase I studi di fase II effettuati per la prima volta studi di fase II o III con insoddisfacente e incerta conoscenza degli eventi avversi sulla base degli studi precedenti studi con probabilità molto alta che si verifichino eventi avversi non gravi se condotti su campioni numerosi di pazienti studi con probabilità piccola di eventi avversi gravi, se condotti su campioni numerosi di pazienti (Buccelli, 2010) La valutazione del Comitato Etico 53

Profili di responsabilità per i membri del CE Può ricorrere nei confronti dei soggetti coinvolti nella sperimentazione per errati pareri (azione) o, più spesso, per mancato controllo (omissione), in situazioni causalmente produttive di eventi pregiudizievoli, almeno in ordine a: fisionomia scientifico metodologica del protocollo; fattibilità dello studio; Informazione ai fini del consenso; rapporti sullo stato di avanzamento della sperimentazione; reazioni ed eventi avversi; comunicazioni che il promotore ha l obbligo di trasmettere al ministero della salute; correttezza di assunzioni delle spese aggiuntive sostenute da istituzioni o pazienti (soggetti in sperimentazione); riservatezza dei dati relativi ai soggetti reclutati e alla confidenzialità dell intera procedura di consultazione prestata; adeguatezza delle polizze assicurative stipulate. La valutazione del Comitato Etico (Buccelli, 2010) 54

Punti critici comuni nei CE in Europa Difficoltà amministrative nel processo di approvazione etica Mancanza di esperienza specifica nei nuovi campi della ricerca (terapia genica, terapia con cellule somatiche) Criteri di classificazione non uniformi per i vari tipi di ricerca clinica Mancanza di una legislazione specifica nella direttiva 2001/20/EC per le altre categorie di ricerca (radioterapia, clinica dei trapianti, ) Mancanza di training standardizzati/formali per i membri del comitato etico La Sperimentazione valutazione del clinica Comitato e CE Etico in Italia 55 55

Challenges of Ethics Committees in view of European Regulation The role of the Local Ethics Committees in multi centre clinical trials Standardisation of the requirements of the insurance policies Identification of shared aspects about the use of placebo Expertise of the Ethics Committees in clinical trials on minors Operational Guidelines for Ethics Committees Expertise of Ethics Committees in pharmacogenetics studies Connecting system among the Ethics Committees Toward a certification for Ethics Committees La valutazione del Comitato Etico 56

Cosa fare Definizione di uno standard di procedure operative alla luce della normativa Ricerca di procedure che portino alla realizzazione di un progetto di qualità La realizzazione di una certificazione che sia garanzia di qualità del lavoro La Sperimentazione valutazione del clinica Comitato e CE Etico in Italia 57

Sorveglianza e valutazione della qualità dei sistemi di revisione etica Aumento dell interesse nazionale ed internazionale nell assicurare che la revisione etica raggiunga i più elevati standard Come espressione di buona pratica, vi dovrebbe essere un sistema di certificazione di qualità per valutare i risultati del sistema di revisione etica: meccanismo di revisione interna della qualità valutazione esterna indipendente La Sperimentazione valutazione del clinica Comitato e CE Etico in Italia 58

La protezione dei soggetti di sperimentazione Dichiarazione di Helsinki 2013, punto 8: «L obiettivo primario della ricerca medica di generare nuova conoscenza non può avere mai la precedenza sui diritti e sugli interessi individuali dei soggetti di ricerca. Perciò Codici etici, linee guida, consenso informato, Comitati etici... sono solo il punto di partenza... La migliore garanzia per i soggetti èla coscienza etica del ricercatore! La valutazione del Comitato Etico 61