Provincia Autonoma di Trento Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari via Degasperi, 79-38100 - Trento Dipartimento Anestesia e Rianimazione Direttore: dr. Edoardo Geat U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale di Trento Direttore: dr. Edoardo Geat Cos è ed a cosa serve L ANESTESIA Presentazione Gentile paziente, scopo di questo opuscolo è quello di spiegare in maniera semplice ed esauriente cosa è ed a cosa serve l anestesia in modo da affrontare in condizioni di serenità e consapevolezza l intervento chirurgico. In esso troverà informazioni sulle varie tecniche anestesiologiche disponibili e sul loro utilizzo. Un capitolo a parte è dedicato agli effetti collaterali ed alle complicanze, argomenti che preoccupano spesso il paziente. L opuscolo viene consegnato dal chirurgo al momento della visita; avrà quindi modo e tempo di leggerlo cosicché quando effettuerà la visita anestesiologica potrà chiarire con l anestesista eventuali dubbi e chiedere ulteriori spiegazioni, prima di dare l assenso all intervento. Notizie utili per il paziente
Cos è l anestesia e a cosa serve? L Anestesia è una disciplina medica che, con l utilizzo di farmaci specifici, ha il compito di: permettere l effettuazione di un intervento chirurgico senza che il paziente percepisca dolore o ansia garantire al chirurgo condizioni ottimali di rilasciamento muscolare Che effetti hanno i farmaci dell anestesia? Hanno differenti meccanismi di azione e determinano: sedazione perdita di coscienza rilasciamento muscolare riduzione della sensibilità al dolore fino alla sua abolizione Chi è l anestesista? E un medico specializzato in anestesia e rianimazione che ha il compito di somministrare i farmaci necessari all effettuazione dell anestesia, controllare che le condizioni del paziente si mantengano stabili per tutto l intervento chirurgico e verificare che le funzioni vitali siano ristabilite prima del ritorno in reparto. Altri compiti della sua specialità sono: cura dei pazienti ricoverati nei reparti di rianimazione e terapia intensiva gestione delle emergenze nei diversi reparti ospedalieri trattamento del dolore acuto e cronico Nel suo lavoro è aiutato dall infermiere di anestesia che ha il compito di preparare il paziente, controllarne le condizioni cliniche e supportare il medico. Quanti tipi di anestesia esistono? Esistono sostanzialmente due tipi di anestesia: 1. Anestesia generale in cui l intero corpo è anestetizzato 2. Anestesia loco-regionale in cui solo una parte, più o meno estesa del corpo, è anestetizzata
Anestesia Generale L anestesia generale si effettua somministrando attraverso una cannula inserita in una vena e collegata ad una fleboclisi o per via inalatoria farmaci che determinano: profonda perdita dello stato di coscienza con un azione diretta sul nostro cervello rilasciamento di tutti i muscoli dell organismo (non sempre necessario) riduzione della sensibilità agli stimoli dolorosi provocati dall intervento chirurgico (analgesia) Quando il paziente è addormentato vengono garantite l ossigenazione e la pervietà delle vie aeree mediante un tubo posizionato nella trachea o altri dispositivi che permettono di mantenere un assistenza respiratoria; attraverso questi dispositivi vengono somministrati ossigeno e vapori anestetici che servono a mantenere una corretta ossigenazione e un adeguata anestesia. L anestesia generale può essere condotta anche per via endovenosa. Durante tutto l intervento chirurgico vengono tenute sotto controllo le funzioni vitali, la pressione arteriosa, l elettrocardiogramma, la respirazione, la profondità dell anestesia. Negli interventi più impegnativi (cardiochirurgia, chirurgia toracica, etc.) il monitoraggio diventa più complesso ed invasivo. A fine intervento il paziente viene trasferito in reparto o, per interventi più complessi, nella terapia intensiva dove viene tenuto in osservazione fino a quando non ha recuperato completamente le funzioni respiratorie e cardiocircolatorie. Gli effetti collaterali più comuni dell anestesia generale sono: nausea e vomito, fastidio alla gola (dovuto al tubo tracheale), brivido e, talvolta, dolori muscolari; già al risveglio può essere presente dolore che verrà adeguatamente trattato. Complicanze gravi (vedi più avanti) sono fortunatamente molto rare. Anestesia loco-regionale Prevede l effettuazione dell anestesia in una zona limitata del nostro corpo; utilizza farmaci definiti anestetici locali che agiscono bloccando le fibre nervose determinando perdita della sensibilità e della funzione motoria. L anestesia loco-regionale prevede diverse tecniche che andiamo ad esaminare singolarmente.
Anestesia subaracnoidea o spinale: viene utilizzata prevalentemente per gli interventi che si effettuano al di sotto dell ombelico e prevede la somministrazione di una piccola quantità di farmaco nel liquor (liquido che circonda il midollo spinale). Provoca anestesia completa di gambe e bacino e dura da due a tre ore, dopodichè regredisce con ricomparsa di sensibilità, forza muscolare; se insorge dolore sarà adeguatamente trattato. Anestesia epidurale o peridurale: molto simile all anestesia subaracnoidea; l anestetico viene somministrato attraverso uno speciale ago nello spazio peridurale dove passano i nervi che fuoriescono dal midollo spinale. In questo spazio può essere inserito un catetere per la somministrazione di ulteriori dosi di farmaco; questo metodo viene utilizzato anche nell analgesia in travaglio di parto (il cosiddetto parto indolore). Anestesia plessica: indicata negli interventi sugli arti superiori ed inferiori. Si utilizza un ago collegato ad uno stimolatore elettrico che permette di localizzare il nervo da anestetizzare. Attraverso l ago si somministra l anestetico che produce, in breve tempo, l anestesia completa dell arto da operare. L effetto di tale anestesia può essere molto prolungato: ciò non deve preoccupare, anzi rappresenta un vantaggio in quanto per tutto questo tempo il paziente non percepisce il dolore. Anche in questo caso è possibile posizionare attraverso l ago un catetere da utilizzare a scopo antidolorifico (anestesia plessica continua). Anestesia locale: è una tecnica molto semplice che prevede la somministrazione di anestetico locale direttamente nella sede dell intervento chirurgico; viene effettuata dall anestesista o dal chirurgo e viene utilizzata per gli interventi minori. Quando si utilizzano le tecniche di anestesia locoregionale il paziente rimane cosciente ma può essere talvolta necessario effettuare una sedazione per ridurre lo stato di ansia. Come per l anestesia generale, per tutto il tempo dell intervento al paziente vengono controllati la pressione arteriosa, l elettrocardiogramma e l ossigenazione del sangue. In caso di blocco insufficiente è necessario integrarlo con l anestesia generale.
Complicanze gravi dell anestesia loco-regionale (neurologiche, cardiovascolari; vedi più avanti) sono poco frequenti. Il dolore postoperatorio compare più tardi rispetto all anestesia generale. Controllo del dolore post-operatorio Dopo ogni intervento chirurgico, una volta terminato l effetto dell anestesia (generale o loco-regionale) inevitabilmente compare dolore che può essere più o meno intenso a seconda del tipo di intervento chirurgico effettuato, del tipo di anestesia utilizzata e della sensibilità soggettiva del paziente. L anestesista è la figura professionale più esperta nel trattamento del dolore in generale e di quello postoperatorio in particolare. Egli farà in modo che l intensità di tale dolore sia accettabile utilizzando diverse vie di somministrazione dei farmaci antidolorifici: per bocca (quando possibile) endovenosa (attraverso l infusione ad orari fissi oppure con l utilizzo di pompe meccaniche o elettroniche a flusso continuo) peridurale continua plessica continua Si utilizzano diversi farmaci a seconda del tipo di intervento e delle condizioni cliniche del paziente. Si dividono in tre grandi categorie: oppiacei (morfina e derivati): si impiegano negli interventi più dolorosi. Sono molto efficaci ma possono provocare nausea e vomito, prurito e molto raramente depressione respiratoria. farmaci antinfiammatori: sono più adatti per gli interventi con dolore lieve o moderato. Vanno usati con cautela nei pazienti con problemi epatici, renali e gastrici e negli anziani. anestetici locali: sono molto efficaci e, a differenza delle altre due categorie, agiscono solo sulla zona interessata dall intervento chirurgico. Se usati per via peridurale possono dare ipotensione ed alterazione della sensibilità e della forza muscolare; tali effetti si risolvono alla sospensione della somministrazione. Spesso queste categorie di farmaci vengono associate per ottenere una migliore analgesia e diminuire gli effetti collaterali. Al ritorno in reparto gli infermieri verificheranno regolarmente l intensità della sintomatologia dolorosa e, se necessario, somministreranno dosi supplementari di analgesico secondo la prescrizione dell anestesista.
Effetti collaterali e complicanze dell anestesia Rappresenta l argomento più temuto dai pazienti; tutti i trattamenti sanitari possono presentare effetti collaterali o complicanze ma la percentuale di eventi gravi è molto bassa se paragonata a quella delle normali attività quotidiane (lavoro, sport, spostamenti con auto, moto, ecc.). Per effetti collaterali si intendono eventi legati all utilizzo di tecniche e farmaci dell anestesia; sono prevedibili, più o meno frequenti e possono essere in gran parte prevenuti. Le complicanze sono invece eventi inattesi ed indesiderati. Per semplificare possiamo distinguerli in : comuni (hanno una frequenza che va dall 1% al 30% delle anestesie) non comuni (da 1% ad uno su 10.000) rari o molto rari (da 1 su 10.000 a 1 su 100.000) Effetti collaterali e complicanze comuni Nausea e vomito: sono gli effetti collaterali più comuni e sono più frequenti con l anestesia generale. Sono legati ai farmaci utilizzati ed al tipo di intervento (chirurgia addominale, oculistica, chirurgia del capo e del collo) ma è molto importante la predisposizione individuale(mal di mare, mal d auto ). Possono essere prevenuti o trattati con adeguati farmaci, ma non sempre è possibile eliminarli completamente. Cefalea: è legata ai farmaci, all intervento ed allo stress. Un tipo particolare di cefalea (più raro) è conseguente all utilizzo dell anestesia spinale: può durare da poche ore a diversi giorni, si risolve spontaneamente e molto raramente richiede un trattamento particolare. Brivido: legato ad alcuni anestetici ed alla durata dell intervento. E più frequente con anestesia generale. Può essere prevenuto e curato riscaldando il paziente o con la somministrazione di particolari farmaci. Mal di gola: è conseguenza dell utilizzo del tubo tracheale in anestesia generale. Si risolve spontaneamente. Dolori muscolari: conseguenti all uso di particolari farmaci. Difficoltà ad urinare: è presente soprattutto dopo anestesia spinale e peridurale. Talvolta è necessario
posizionare temporaneamente un catetere vescicale. Effetti collaterali e complicanze non comuni Intubazione difficoltosa: consiste nella difficoltà di posizionare il tubo nella trachea del paziente; spesso è prevedibile (dipende dalla conformazione del capo e della bocca del paziente) altre volte no. Per ovviare a tale problema sono disponibili appositi strumenti. Lesioni di denti, lingua, bocca: conseguenti alle manovre che vengono effettuate sulle vie aeree del paziente (posizionamento del tubo tracheale). Talvolta tali manovre possono risultare difficoltose per cui potrebbero verificarsi avulsioni dentarie, lacerazioni della lingua e delle mucose della bocca. Inalazione di materiale gastrico: si intende il passaggio di materiale proveniente dallo stomaco nei polmoni in seguito a vomito o rigurgito. Si può verificare nella fase iniziale dell anestesia quando il paziente non è più cosciente e non è stato ancora posizionato il tubo nella trachea, o in fase di risveglio se non è ricomparso il riflesso della tosse. E più frequente nel paziente a stomaco pieno ma può presentarsi anche in pazienti a digiuno (ad es. nel taglio cesareo). Nel paziente a stomaco pieno si posticipa l intervento, se possibile, dopo sei ore dall ultimo pasto; se ciò non fosse possibile si utilizza una particolare tecnica di intubazione che consente una maggiore sicurezza o si passa ad una anestesia locoregionale. Depressione respiratoria: causata principalmente dagli oppiacei (morfina e derivati). Questi farmaci vengono impiegati nella maggior parte delle anestesie, soprattutto generali; sono molto efficaci nel trattamento del dolore ma riducono la sensibilità dei centri nervosi che regolano il respiro, per cui i pazienti devono essere controllati più assiduamente. Effetti collaterali e complicanze rari o molto rari Risveglio intraoperatorio: talvolta si può verificare durante anestesia generale ed è dovuto al fatto che, in determinate situazioni, è necessario un alleggerimento dell anestesia, per cui il paziente
può riacquistare lo stato di coscienza. E una situazione di sicuro disagio per il paziente ma che non complica il decorso clinico. E comunque sempre più raro grazie alle tecniche di monitoraggio ed ai farmaci oggi utilizzati. Gravi reazioni allergiche: mentre lievi reazioni allergiche sono abbastanza frequenti con i farmaci utilizzati in anestesia, le reazioni gravi (shock anafilattico) sono molto rare; è importante informare l anestesista della presenza di eventuali precedenti allergici sia a farmaci che ad altre sostanze (per es. lattice). Danni neurologici: possono verificarsi in anestesia generale in conseguenza di una difficoltà ad ossigenare il paziente (intubazione difficoltosa); in anestesia spinale o peridurale per un trauma diretto dell ago oppure per complicanze infettive o emorragiche; infine in anestesia plessica sempre in conseguenza di un trauma dell ago o della tossicità degli anestetici locali utilizzati. Tali danni sono quasi sempre reversibili e solo in una percentuale molto bassa possono lasciare esiti gravi. Ipertermia maligna: grave sindrome caratterizzata da comparsa improvvisa di febbre, rigidità muscolare, tachicardia, ecc. subito dopo l induzione dell anestesia generale; si presenta in soggetti predisposti (trasmissione genetica) dopo l utilizzo di determinati farmaci. Esiste una terapia specifica e la mortalità si è ridotta notevolmente. E importante sapere se tra i familiari si sono verificati casi della sindrome. Peggioramento di patologie preesistenti: in pazienti che presentano malattie importanti (cardiache, polmonari, ecc.) può verificarsi in seguito all intervento chirurgico ed all anestesia un peggioramento delle loro condizioni, per cui in sede di visita preoperatoria l anestesista, il chirurgo e, se necessario, altri specialisti, valuteranno insieme al paziente il rapporto rischio-beneficio e decideranno insieme la strategia più adatta. Morte: è rarissima (1 ogni 25.000 anestesie); si può verificare in pazienti con scadenti condizioni generali oppure in seguito a comparsa di gravi ed imprevedibili complicanze (shock anafilattico, vomito durante l induzione dell anestesia, impossibilità di gestione delle vie aeree, ecc). Emotrasfusione Alcune malattie (ulcere gastriche, tumori) ed alcuni tipi di interventi chirurgici possono determinare la
perdita di grandi quantità di sangue. Ciò può provocare, soprattutto in pazienti con importanti malattie di base (per es. cardiopatici), uno scarso apporto di ossigeno ai tessuti con conseguenze anche gravi. In parte queste perdite possono essere compensate con la somministrazione endovenosa di liquidi di diverso tipo; quando le perdite diventano eccessive sarà necessario ricorrere alla trasfusione di sangue e/o suoi derivati. L emotrasfusione non è completamente esente da rischi per cui si ricorre ad essa solo quando è strettamente necessario. In determinate situazioni è possibile il recupero intra e/o postoperatorio del sangue perso. In alcuni interventi programmati è possibile effettuare un predeposito del proprio sangue che poi viene reinfuso al termine dell intervento stesso. Vi verrà comunque richiesto il consenso preoperatorio per eventuali trasfusioni che potranno essere effettuate in seguito. Quando inizia il rapporto con l anestesista? Il primo contatto tra il paziente e l anestesista avviene durante la visita preoperatoria che viene effettuata in ambulatorio se il paziente si ricovera il giorno stesso dell intervento oppure in reparto se è già ricoverato in attesa di intervento. Durante tale visita l anestesista approfondisce col paziente le informazioni presenti nel questionario precedentemente consegnato riguardo alla sua storia clinica, l effettuazione di precedenti interventi chirurgici, la presenza di malattie importanti e di eventuali terapie, la presenza di allergie; valuta gli esami disponibili, le consulenze di specialisti (è molto importante che il paziente porti con sé tutta la documentazione disponibile). Successivamente il medico visita il paziente. Se lo ritiene opportuno richiede ulteriori esami e consulenze specialistiche con lo scopo di avere più informazioni possibili sul suo stato di salute. A questo punto viene proposta e spiegata al paziente la tecnica anestesiologica più adatta al tipo di intervento ed alle sue condizioni cliniche e vengono esposti gli effetti collaterali e le possibili complicanze. Vengono fornite informazioni sulla condotta da tenere e sulla sospensione o meno di farmaci in terapia. E questo il momento migliore per chiedere all anestesista ulteriori informazioni, chiarimenti e per instaurare un buon rapporto di fiducia. Infine viene richiesta la firma del consenso informato all utilizzo della tecnica anestesiologica prescelta.
Non sempre colui che effettua la visita anestesiologica eseguirà poi l anestesia. Rimane comunque la cartella quale documento di trasmissione dati ed informazioni per chi eseguirà materialmente l anestesia. Per concludere I pazienti mostrano ancora molto timore nei confronti dell anestesia ( spesso più che per l intervento in sé). Ciò non è giustificato se si pensa al notevole livello di preparazione raggiunto dagli specialisti in anestesia e rianimazione, all elevato controllo e sviluppo tecnologico delle attrezzature ed alla sicurezza dei farmaci utilizzati. Tutto ciò rende questa tecnica medica molto sicura; è importante ricordare che scopo principale dell anestesia è difendere il paziente da tutti i disturbi arrecati dall effettuazione di un intervento chirurgico.