Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella

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1 Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo Campo di applicazione Diagramma di flusso Responsabilità Descrizione delle attività Definizione di Evento Sentinella Lista degli eventi sentinella Gravità del danno Segnalazione e trasmissione degli eventi sentinella Modalità di invio Indici di risultato Riferimenti...5 Redatto Paroni Paolo Verificato Puntin Giuseppe Approvato Gianfilippi Gianluca

2 Pagina di 2/5 1. Scopo Scopo della presente procedura è quello di attivare il sistema di segnalazione degli eventi sentinella in applicazione del protocollo previsto dal Ministero della Salute il quale intende aumentare la sicurezza dei pazienti nelle strutture del Servizio Sanitario Nazionale a garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza tramite le seguenti azioni: A livello centrale (Ministero della Salute, Regioni e P.A., Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali ANSSR) - raccolta ed analisi delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella - elaborazione e disseminazione di Raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del SSN - valutazione dell implementazione da parte delle strutture sanitarie delle Raccomandazioni - ritorno informativo alle strutture del SSN A livello locale (Aziende sanitarie) - raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella - analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l accadimento degli eventi stessi - individuazione ed implementazione delle azioni preventive - verifica dell effettiva implementazione delle azioni preventive e della loro efficacia sul campo 2. Campo di applicazione La presente procedura si applica a tutti gli eventi sentinella occorsi presso la Casa di Cura. 3. Diagramma di flusso (omesso) 4. Responsabilità Ogni operatore della Casa di Cura Segnalazione al Direttore Sanitario degli eventi sentinella in cui è coinvolto o di cui ha notizia Direttore Sanitario (referente per la gestione del rischio clinico) Conduzione dell indagine interna Segnalazione presso il Ministero della Salute utilizzando i moduli A e B del Protocollo Ministeriale 5. Descrizione delle attività 5.1. Definizione di Evento Sentinella La definizione e la tipologia di eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta. Nel contesto del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero della Salute definisce

3 Pagina di 3/5 EVENTO SENTINELLA evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione. Possono essere individuati come eventi sentinella: - un accadimento che può essere causa di un danno successivo (ad es. embolia polmonare, caduta) - il danno stesso (ad es. morte materna) - un indicatore di attività o processo (ad es. triage sottostimato) 5.2. Lista degli eventi sentinella con obbligo di segnalazione - Procedura in paziente sbagliato - Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) - Errata procedura su paziente corretto - Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure - Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 - Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica - Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto - Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita - Morte o grave danno per caduta di paziente - Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale - Violenza su paziente - Atti di violenza a danno di operatore - Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) - Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del pronto soccorso - Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico - Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente Per la corretta identificazione degli eventi sentinella si deve far riferimento alle descrizioni specifiche contenute nel Protocollo ministeriale (vedi allegato, da pg. 11 a pag.26)

4 Pagina di 4/ Gravità del danno In riferimento alla gravità del danno e rispetto la lista di cui al precedente punto 5.2 sono da considerarsi eventi sentinella quegli eventi che determinano i seguenti esiti o condizioni cliniche: Livelli di gravità del danno (adattato dalla di esito dell Australian Incident Monitoring System AIMS*) - Morte. - Disabilità permanente. - Coma. - Stato di malattia che determina prolungamento della degenza o cronicizzazione. - Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente. - Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva. - Reintervento chirurgico. - Rianimazione cardio respiratoria. - Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell ambito della struttura. - Tutti gli errori trasfusionali da incompatibilità AB0 rientrano nella definizione di evento sentinella, anche nel caso in cui non appaia un danno evidente Segnalazione e trasmissione degli eventi sentinella Ogni volta si verifica un evento sentinella, la Direzione Sanitaria, oltre a prendere in carico il paziente per mettere in atto tutte le misure necessarie per mitigare il danno e ad attivare i dovuti processi di comunicazione con pazienti e/o loro familiari in modo trasparente e completo, mette in atto le seguenti azioni, relativamente alla procedura di segnalazione dell evento sentinella. L'operatore sanitario (medico, infermiere od altro professionista coinvolto nell evento avverso o che sia venuto a conoscenza dell occorrenza di un evento avverso) comunica nel minor tempo possibile al Direttore Sanitario l evento accaduto, utilizzando il PGS30/MOD1 Modulo di segnalazione interna di evento sentinella. Il Direttore Sanitario: - avvia immediatamente una indagine interna per stabilire se l evento avverso soddisfa i criteri per essere definito evento sentinella; - se dall indagine interna emerge che l evento avverso è conseguente ad errore (attivo o latente) ed ha provocato un danno grave (secondo i livelli indicati al punto 5.3), segnala l evento sentinella utilizzando la scheda A del protocollo Ministeriale (vedi allegato, da pg. 27 a pag. 31) ; - raccoglie ed analizza tutte le informazioni necessarie al fine di comprendere i fattori e le cause che hanno contribuito e determinato il verificarsi dell evento, seguendo le indicazioni contenute nella scheda B del presente protocollo (vedi allegato, da pg. 32 a pag. 38) ;; - invia la scheda B per l analisi delle cause e dei fattori contribuenti entro 45 giorni.

5 Pagina di 5/ Modalità di invio Invio scheda A Il Direttore Sanitario, provvede a compilare la scheda di segnalazione A del protocollo ed a inviarla al Ministero della Salute, anche per il tramite della propria regione di appartenenza, entro sette giorni. Invio scheda B Il Direttore Sanitario provvede a compilare la scheda di segnalazione B per l analisi dei fattori contribuenti e determinanti e ad inviarla al Ministero della Salute, anche per il tramite della propria regione di appartenenza, entro 45 giorni. le schede A e B vanno inviate tramite: - rischioclinico@sanita.it - fax:numero posta ordinaria al seguente indirizzo: Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio III Via Giorgio Ribotta 5, Roma 6. Indici di risultato - Tutti gli eventi sentinella sono segnalati dagli operatori alla Direzione Sanitaria - La Direzione non ha notizia di eventi sentinella occorsi presso la Casa di Cura da fonti esterne alla CdC stessa. - Per tutti gli eventi sentinella viene condotta l indagine interna e viene inviata segnalazione al Ministero della Salute nei modi e tempi previsti. 7. Riferimenti Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella - Marzo 2008 OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI EVENTI SENTINELLA Ministero della Salute - Dipartimento della qualità Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema UFFICIO III