CARTELLA RELAZIONALE

SIPPR, COMMISSIONE, RICERCA CARTELLA RELAZIONALE Dati identificativi del caso Cartella N COGNOME E NOME Sesso Luogo di Nascita Data di nascita Luogo di residenza Indirizzo Titolo di studio Stato civile Con chi vive Situazione lavorativa Note INFORMAZIONI GENERALI SUL CONTESTO E MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE 1. Nome del Centro dove viene effettuato il colloquio 2. Tipo di contesto 3. Intervistatore 4. Posizione istituzionale intervistatore nel contesto_ 5. Modalità di somministrazione: In corso di sedute semistrutturate Paziente Paziente - Familiari Familiari Coppia Autosomministrata Paziente in vista di una Terapia individuale Un portavoce della famiglia in vista di una Terapia Familiare Seduta familiare in vista di una Terapia Familiare 6. Tipo di richiesta effettuata dal cliente 7. Inviante 8. Rapporti inviante Centro: Nessun rapporto Persona o famiglia prestigiosa nella comunità di comune di appartenenza oppure parente o amico di Persona o famiglia legata a superiori gerarchici Invio da collega con cui c è rapporto di collaborazione professionale positivo Invio giudicato scorretto o problematico Altro 9. Diagnosi: 9.1. Problema come definito da inviante 9.2. Inquadramento diagnostico iniziale 9.3. Diagnosi finale (modalità diagnostiche e sistema di classificazione) 10. Numero di sedute e tempo impiegato per completare la cartella 11.Registrazioni audio o audio video 12.Previsioni iniziali sull esito del trattamento 13.Osservazioni Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia1

Storia della Famiglia 1. storia prematrimoniale 2. periodo del matrimonio precedente la nascita dei figli 3. nascita e allevamento dei figli 4. adolescenza dei figli 5. autonomia dei figli 6. vecchiaia dei nonni 1. Storia prematrimoniale 1.1 Quando si sono fidanzati? (data) 1.2 Quando si sono sposati? (data) 1.3 Chi era più favorevole e chi meno al matrimonio, all interno di ciascuna famiglia? Membri familiari (indicare quali) del tutto favorevole 1 abbastanza favorevole 2 né favorevole né contrario 3 abbastanza contrario 4 del tutto contrario 5 Padre di lui Madre di Lui Padre di lei Madre di lei 1.4 Qual è stato il problema principale nel periodo del fidanzamento? (Esempio: problemi economici, lutti, cambiamenti di attività lavorativa, malattie o incidenti, cambiamenti di abitazione) 2. Periodo del matrimonio precedente la nascita dei figli 1. Dopo quanti anni di matrimonio è nato il primo figlio? anni : anno di nascita del primo figlio 2. Come ricorda il periodo di matrimonio precedente la nascita del primo figlio? del tutto soddisfacente 1 abbastanza soddisfacente 2 accertabile 3 abbastanza insoddisfacente 4 del tutto insoddisfacente 5 Situazione in casa Rapporti con i parenti Relazioni sociali Situazione lavorativa 3. Qual è stato il problema principale in questo periodo? (Esempio: problemi economici, lutti, cambiamenti di attività lavorativa, malattie o incidenti, cambiamenti di abitazione) Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia2

3. Nascita e allevamento dei figli 3.1 Come è stato il periodo della gravidanza del primo figlio? (descrizione libera) 3.2 I nonni o altri parenti sono stati particolarmente importanti nell allevamento dei figli? Sì No Se sì specificare 3.3 A chi assomiglia ciascuno dei figli? F1 F2 3.5 Ci sono stati problemi con i figli nel periodo prescolare? 3.6 Ci sono stati problemi con i figli nel periodo della scuola dell obbligo? 3.7 Ci sono stati problemi di rivalità o gelosia particolarmente intensa tra fratelli? 3.8 Qual è stato il problema principale in questo periodo? (Esempio: problemi economici, lutti, cambiamenti di attività lavorativa, malattie o incidenti, cambiamenti di abitazione) 4. Adolescenza dei figli 4.1 A che età i figli hanno cominciato a coinvolgersi maggiormente con i coetanei della famiglia? F1 F2 4.2 A che età hanno cominciato ad avere le prime esperienze sentimentali? F1 F2 4.3 Qualcuno era preoccupato o allarmato? 4.4 L iter scolastico intrapreso ha subito interruzioni o arresti per qualche motivo? F1 F2 4.5 Qual è stato il problema principale in questo periodo? (Esempio: problemi economici, lutti, cambiamenti di attività lavorativa, malattie o incidenti, cambiamenti di abitazione) Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia3

5. Autonomia dei figli 5.1 Quando hanno terminato gli studi? F1 F2 5.2 Quando hanno iniziato a lavorare? F1 F2 5.3 Quando hanno prestato il servizio militare/civile? F1 F2 5.4 Quando hanno avuto il primo fidanzato ufficiale? F1 F2 5.5 Quando si sono sposati? F1 F2 5.6 Qual è stato il problema principale in questo periodo? (Esempio: problemi economici, lutti, cambiamenti di attività lavorativa, malattie o incidenti, cambiamenti di abitazione) 6. Vecchiaia dei nonni 6.1 Ci sono o ci sono stati problemi di assistenza nei confronti dei nonni? 6.2 I nonni sono tuttora delle figure importanti per i nipoti? Sì No Se sì specificare 6.3 Ci sono problemi dei problemi dei genitori (o di genitore) con i propri fratelli, legati ad obblighi di assistenza nei confronti dei nonni o a problemi di ereditarietà? (Indicare anche se tali problemi ci sono stati in passato ed oggi ne rimangono le conseguenze) 6.4 Qual è stato il problema principale in questo periodo? (Esempio: problemi economici, lutti, cambiamenti di attività lavorativa, malattie o incidenti, cambiamenti di abitazione) Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia4

ANALISI DELLA DOMANDA sezione1 - pagina1 Intervistato Data Nella presente sezione cercheremo di capire qual è il problema, come lei è arrivato qui e perché. Sapere il modo in cui lei è arrivato a chiedere questa consultazione ci aiuta a capire le sue aspettative e quelle dei suoi familiari, per poi trovare il modo migliore per aiutarvi. 1. Dia una breve definizione del problema (Per l intervistatore) Raggruppamento del problema Patologia Sintomi Problema relazionale Eventi vitali Caratteristiche o difficoltà individuali 2. Quando è insorto il problema e in che modo? (Scegliere una risposta) E insorto di recente, improvvisamente C è da molto tempo e si è aggravato C è da molto tempo e non si è aggravato 2.1 Specificare la data d insorgenza: 3. Per individuare una datazione più precisa, può indicare altri avvenimenti che si sono verificati poco prima o poco dopo l inizio di questo problema? 3.1 Se il problema è presente da molto tempo, sintetizzare il decorso e gli avvenimenti più recenti (altrimenti passare alla domanda successiva) 4. Quando si è deciso di rivolgersi a qualcuno per risolvere il problema? (Specificare con la massima precisione possibile; nell ordine: anno, mese, giorno) 5. Chi l ha sollecitata a consultare qualcuno? (Si possono segnare più risposte) Nessuno Familiari Amici Medico di base Specialista Specificare chi: 6. Come è arrivato fino a qui? (Indicare la serie di persone che sono state coinvolte nella decisione che ha portato a questo incontro. Per esempio, se la madre ha parlato con il medico di base e il medico ha indicato questo centro, segnare: madre > medico di base > questo centro). 7. Chi dei familiari (o altri) è informato di questa consultazione? (Specificare) 8. Qualcuno è stato intenzionalmente tenuto allo scuro? SI NO Se sì, specificare chi e perché Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia5

ANALISI DELLA DOMANDA sezione1 pagina2 9. Qual è il suo atteggiamento nei confronti di questa consultazione? E secondo lei, qual è l atteggiamento dei suoi familiari? (Indicare la propria valutazione soggettiva e segnare con una crocetta la casella corrispondente alla valutazione data. Indicare la risposta per il nucleo di conviventi obbligatoriamente, o per altre persone particolarmente coinvolte) Membri familiari (indicare quali) del tutto favorevole 1 abbastanza favorevole 2 né favorevole né contrario 3 abbastanza contrario 4 del tutto contrario 5 Io stesso Padre Madre 10. Qualcuno l ha accompagnata fin qui? SI NO Se sì, specificare 11. Quale spiegazione si dà del problema (lo attribuisce a qualche fattore particolare)? (Sono possibili più risposte) Carattere Vicende traumatiche passate (infantili o altro) Avvenimenti recenti, fattori di stress (per esempio: difficoltà economiche o lavorative, delusioni sentimentali o di altro tipo, incidente) Conseguenza di malattie fisiche Compagnie o amicizie sbagliate Problemi familiari Problemi psicologici personali Malattia Ereditarierà Altro (specificare) 12. A chi si è già rivolto per questo problema? (Si possono segnare più risposte) Nessuno Medico di base Specialista Altri (specificare) 13. Qualcuno degli specialisti contattati ha dato una definizione precisa del problema? SI NO (Se non è stato consultato nessuno, saltare la risposta) Se sì, specificare. ( Se è stato consultato un medico o uno psichiatra, indicare l eventuale diagnosi): 14. Quali altri trattamenti sono stati fatti? (sono possibili più risposte) Nessuno Psicofarmaci o altre cure mediche Ricovero ospedaliero o Day Hospital Colloqui o psicoterapia Aiuto sociale Altro (specificare) 15. Quali cure sono state efficaci? (Specificare) Famiglia: (COMPOSIZIONE DEI NUCLEI FAMILIARI Sezione 2A - Pagina unica) Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia6

Indirizzo: Parentel a (tutti i membri) Ses so (mf) nome Anno o data di nascita (o età) Anno o data del decesso Stato civile Titolo di studio Condizione professionale Caratteristiche personali Somiglianze e differenze Conviven te SI NO (con chi) Padre Madre 1 Figlio/a 2 Figlio/a I genitori (coniugi) sono: conviventi dal sposati dal separati dal divorziati dal Membri della famiglia che contribuiscono alle entrate economiche (Indicare il nome) Tenore di vita del nucleo: Benestante Adeguato Sufficiente Presenta qualche difficoltà Presenta gravi difficoltà Come definirebbe questa famiglia? (indicare da due a quattro aggettivi che descrivano la famiglia. Non usare l aggettivo normale ) Altre osservazioni: Compilatore RELAZIONI FAMILIARI Sezione 2B pagina 1 Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia7

1. Relazioni tra i genitori nella famiglia nucleare 1.1 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) della mamma che il papà apprezza di più o che lo fanno più contento? 1.2 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) del papà che la mamma apprezza di più o che la fanno più contenta? 1.3 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) della mamma che danno fastidio e/o fanno dispiacere al papà? 1.4 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) del papà che danno fastidio e/o fanno dispiacere al mamma? 1.5 Come definisce le relazioni tra i genitori, con qualche aggettivo? (indicare da due a quattro aggettivi: non usare l aggettivo normale ) 2. Relazioni tra i figli nella famiglia nucleare 2a. Se ci sono due figli 2b. Se sono più di due figli (Compilare il quadro 2a se ci sono due figli, il quadro 2b se ci sono più di due figli) 2.1 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) del primo che il secondo apprezza di più o che lo fanno più contento? 2.2 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) del secondo che il primo apprezza di più o che lo fanno più contento? 2.3 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) del primo che danno fastidio e/o fanno dispiacere all altro? 2.4 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) della secondo che danno fastidio e/o fanno dispiacere all altro? 2.5 Dia una definizione sintetica delle relazioni tra i fratelli (indicare una sola scelta) Sono come cane e gatto Litigano, ma anche si cercano Sono l uno il contrario dell altro Sono sempre insieme Ognuno per conto proprio Altra definizione (specificare) 2.1 Quali sono i due che vanno più d accordo fra di loro? 2.2 Quali sono i due che vanno meno d accordo fra di loro? 2.3 Dia una definizione sintetica dei fratelli come gruppo (indicare da due a quattro aggettivi: non usare l aggettivo normale ) Compilatore RELAZIONI FAMILIARI Sezione 2B pagina 2 Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia8

3. Relazioni genitori/ figli nella famiglia nucleare 3.1 Che atteggiamento (rapporto) ha la mamma nei confronti dei figli? (indicare Sì o NO per ogni risposta) Sempre preoccupata che succeda qualcosa SI NO Spesso triste o sofferente SI NO Perfezionista e molto esigente nei confronti dei figli SI NO Ha difficoltà ad imporsi sui figli perché è troppo buona SI NO Fa tutto per i figli e la famiglia SI NO Efficiente,metodica, stimola molto i figli fino all insistenza SI NO Giovanile, estroversa, socievole, amante della compagnia e amica dei figli SI NO Molto occupata con il lavoro, a volte perde la pazienza SI NO E più portata a lavorare o a essere occupata fuori casa che a stare in casa SI NO Altro (specificare) 3.2 Che atteggiamento (rapporto) ha il papà nei confronti dei figli? (indicare Sì o NO per ogni risposta) Poco presente all educazione dei figli, gran lavoratore; il suo modo di occuparsi dei figli è quello di garantire il loro benessere col proprio lavoro SI NO Delega alla moglie l educazione dei figli SI NO Appena può, si diverte o ha interesse a stare con i figli SI NO E chiuso, poco portato per il dialogo, ma sensibile e attento ai figli SI NO Quando è stanco, alza la voce facilmente con i figli SI NO Sa farsi obbedire senza alzare la voce SI NO Poco interessato ai figli e alla famiglia SI NO Spesso preoccupato che possa succedere qualcosa ai figli SI NO Altro (specificare) 3.3 Ci sono contrasti fra i genitori sulle questioni relative ai figli? (indicare Sì o NO per ogni risposta) Spesso i problemi dei figli sono all origine di bisticci tra i genitori SI NO Ci sono disaccordi, ma non vengono discussi in presenza dei figli SI NO Sono sostanzialmente d accordo sul modo di educare i figli SI NO Altro (specificare) 3.4 Che tipo di rapporto c è tra genitori e figli? (indicare Sì o NO per ogni risposta) I figli e i genitori sono molto uniti e coinvolti, tendenzialmente su un piano di parità; ognuno partecipa molto intensamente ai successi e insuccessi degli altri SI NO I figli sono molto autonomi dai genitori e ognuno cerca di non far pesare sugli altri i propri problemi SI NO Nella nostra famiglia tutti cercano di fare il possibile per evitare conflitti SI NO Ci sono spesso conflitti aperti tra genitori e figli SI NO Altro (specificare) 4. Definizione sintetica della famiglia 4. Che tipo di famiglia è la sua? (indicare da due a quattro aggettivi che descrivano la famiglia: non usare l aggettivo normale ) Compilatore RELAZIONI FAMILIARI Sezione 2B pagina 3 Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia9

5. Rapporti con le famiglie d origine 1. Qual è il membro o i membri che hanno più rapporti con la vostra famiglia, sia con visite che con telefonate? (Per esempio: la nonna materna, la zia paterna ) 2. Indicare la frequenza dei contatti (visite e/o telefonate) e la persona più volte alla settimana con una volta alla settimana con una volta al mese con solo occasioni speciali con 3. Ci sono membri con cui sono stati interrotti i rapporti per dissapori oppure per motivi pratici? 4. Ci sono membri con cui ci sono rapporti di stretta vicinanza o convivenza? 5. C è qualcosa di importante che non le è stato chiesto e che lei ritiene utile far conoscere, relativamente alla famiglia nucleare o alle famiglie di origine? FINE SEZIONE 2B RELAZIONI FAMILIARI Compilatore RELAZIONI DI COPPIA Sezione 2C pagina unica Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia10 1. Relazioni di coppia

1.1 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) della moglie che il marito apprezza di più o che lo fanno più contento? 1.2 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) del marito che la moglie apprezza di più o che la fanno più contenta? 1.3 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) della moglie che danno fastidio e/o fanno dispiacere al marito? 1.4 Quali sono le cose (atteggiamenti comportamenti) del marito che danno fastidio e/o fanno dispiacere al moglie? 1.5 Come definisce le relazioni di coppia, con qualche aggettivo? (indicare da due a quattro aggettivi: non usare l aggettivo normale ) 2. Definizione sintetica della famiglia 2. Che tipo di famiglia è la sua? (indicare da due a quattro aggettivi che descrivano la famiglia: non usare l aggettivo normale ) 3. Rapporti con le famiglie d origine 3.1 Qual è il membro o i membri che hanno più rapporti con la vostra famiglia, sia con visite che con telefonate? (Per esempio: la nonna materna, la zia paterna ) 3.2 Indicare la frequenza dei contatti (visite e/o telefonate) e la persona più volte alla settimana con una volta alla settimana con una volta al mese con solo occasioni speciali con 3.3 Ci sono membri con cui sono stati interrotti i rapporti per dissapori oppure per motivi pratici? 3.4 Ci sono membri con cui ci sono rapporti di stretta vicinanza o convivenza? 3.5 C è qualcosa di importante che non le è stato chiesto e che lei ritiene utile far conoscere, relativamente alla famiglia nucleare o alle famiglie di origine? soggetto SCHEDA INDIVIDUALE Sezione 3A pagina 1 Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia11

2. Data (o anno) di nascita 3. Con chi abita abitualmente? Da solo Con figli Con partner senza figli Con partner e figli Con famiglia di origine (genitori, fratelli) Con amici, colleghi Altro 3.1 Indichi il suo grado di soddisfazione dell andamento della vita in famiglia (o nucleo di conviventi) (indicare un punteggio da 0 a 10) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. Stato civile (barrare la voce, o le voci, specificare la data) Non coniugato (non fidanzato) Fidanzato/a dal Convivente dal Coniugato/a dal Vedovo/a dal Separato/a dal Divorziato/a dal Facoltativo: per coniugati, conviventi, fidanzati o altre situazioni simili 4.1 Come il suo partner attuale è accolto dai suoi genitori? Sostanzialmente bene Non troppo bene Ci sono posizioni diverse 4.2 Come si sente accolto nella famiglia del genitori del suo partner? Sostanzialmente bene Non troppo bene Ci sono posizioni diverse Facoltativo: per separati, divorziati o altre situazioni simili. 4.3 I genitori e/o familiari erano d accordo o meno con la sua separazione (o divorzio, ecc.)? (Indichi il grado di accordo complessivo): Sostanzialmente sì Sostanzialmente no Opinioni diverse 5. Salute. 5.1 Gode di buona salute? Indichi il livello di benessere psicofisico) (indicare un punteggio da 0 a 10) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.2 Nel corso della sua vita passata o recente ha avuto: ricoveri? SI NO Interventi chirurgici? SI NO Incidenti stradali? SI NO Malattie croniche? SI NO Se sì, indicare quali e quando 5.3 In passato, o recentemente, ha attraversato periodi di sofferenza psicologica importante o di problemi psicologici? SI NO Se sì, specificare di cosa si è trattato: e in quale periodo 6. Titolo di studio 6.1 Che titolo di studio ha conseguito? Nessun titolo Elementare Scuola Media Inferiore Scuola professionale (spec.) Scuola media super (spec.) Scuola parauniversitaria (spec.) Laurea (spec.) 6.2 In che anno è stato conseguito? Facoltativo: 6.3 Se ha interrotto gli studi, indicare l ultima classe frequentata e il motivo di abbandono _ Facoltativo: per gli studenti 6.4 Come va attualmente a scuola? Bene Abbastanza bene Male 7. Condizione professionale 7.1 Qual è la sua condizione professionale attuale? Imprenditore o libero professionista (descrivere) Lavoratore in proprio o coadiuvante (descrivere) Operaio o assimilati (descrivere) Disoccupato (indicare l attività lavorativa) In attesa di prima occupazione (indicare l attività lavorativa) Casalinga Studente Pensionato (indicare l attività lavorativa prima del pensionamento) Inabile Altra condizione (specificare) 7.2 E soddisfatto del suo lavoro (o condizione professionale)? (indicare un punteggio da 0 a 10) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7.3 Indichi eventuali variazioni della condizione professionale: ha svolto altri lavori o lo stesso lavoro in posti diversi? Da quanto è nella condizione attuale? soggetto SCHEDA INDIVIDUALE Sezione 3A pagina 2 Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia12

7.4 Ci sono delle inclinazioni o aspirazioni professionali che le circostanze della vita le hanno impedito di realizzare? SI NO (Se sì specificare) 7.5 Servizio militare prestato normalmente obiettore di coscienze non espletato o interrotto (specificare il motivo) voce non applicabile 8. Caratteristiche personali 8.1 Con quali aggettivi definirebbe il suo carattere? (massimo quattro aggettivi: non usare l aggettivo normale ) 9. Somiglianze e differenze 9.1 In che cosa assomiglia a sua madre? 9.2 In che cosa non assomiglia a sua madre? 9.3 In che cosa assomiglia a suo padre? 9.4 In che cosa non assomiglia a suo padre? 9.5 Ritiene di essere cambiato nel corso degli anni? SI NO (Se sì specificare) 9.6 Può indicare un periodo, in particolare, in cui qualche cosa o qualche evento (che le è accaduto)ha avuto particolare importanza, in relazione al problema per cui è qui? SI NO (Sì, indicare il periodo) (Indicare l evento) 10. Tempo libero e relazioni sociali 10.1 Ha interessi o occupazioni particolari che svolge nel tempo libero? SI NO (Se sì specificare) 10.2 Ha relazioni sociali significative al di fuori della famiglia?(una sola risposta) vita sociale ricca e intensa vita sociale buona nella media vita sociale limitata, ma ho alcuni amici vita sociale limitata a conoscenze superficiali al di fuori dei conviventi non ho rapporti 11. Atre informazioni 11.1 C è qualcosa di importante che non le è stato chiesto e che lei ritiene utile far conoscere? SI NO (se sì specificare. Indicare qui eventuali dettagli della storia dei disturbi o del problema) 10.3 Indichi il grado di soddisfazione nelle relazioni sociali/tempo libero. (indicare un punteggio da 0 a 10) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 intervistato PROBLEMA CENTRATO SU PAZIENTE DESIGNATO Sezione 4A pagina 1 Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia13

Nelle domande che seguono, con S si intende il nome del soggetto che è, o è considerato paziente. Descrizione dei sintomi (effetti sul soggetto) 1.1 Che cosa si intende per star male o da che cosa ci si accorge che S sta male? 1.2 Quali comportamenti o atteggiamenti di S sono particolarmente temuti e da chi? 1.3 Ci sono cose che S non fa più o fa diversamente, da quanto c è il problema? 1.4 Ci sono circostanze in cui S sta meglio o, al contrario, sta peggio? 1.5 Ci sono comportamenti o persone che influenzano in meglio o in peggio i sintomi? Effetti sui familiari 2.1 Chi sta più vicino a S quando c è il problema? 2.2 Chi sta meno vicino a S (specificare e perché S è evitato o perché lo evita)? 2.3 Ci sono stati cambiamenti nelle abitudini di vita di altri membri familiari? (Indicare i cambiamenti e le persone. Per esempio: la mamma esce poco di casa) 2.4 Chi dei familiari è più coinvolto o preoccupato? 2.5 Come manifesta la preoccupazione? intervistato PROBLEMA CENTRATO SU PAZIENTE DESIGNATO Sezione 4A pagina 2 Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia14

2.6 Chi è più ottimista e che più pessimista? (fare una classifica dal più al meno ottimista) Effetti sulle famiglie estese e altre persone 3.1 Ci sono parenti o conoscenti che frequentano di meno la casa, da quando c è il problema? 3.2 Ci sono parenti o conoscenti che frequentano di più la casa, da quando c è il problema? 3.3 Ci sono parenti o conoscenti che sono coinvolti direttamente ( per es. per portare fuori casa S)? 3.4 Ci sono parenti o conoscenti che sono coinvolti indirettamente? (per es. accogliendo le confidenze di qualcuno dei familiari sui problemi di S)? Altro intervistato SITUAZIONE FAMILIARE PROBLEMATICA Sezione 4A pagina unica Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia15

Situazione in famiglia 1.1 Qual è l aspetto essenziale del problema nella vostra famiglia? 1.2 Chi ne risente di più e chi meno? 1.3 Cosa potrebbe o dovrebbe fare lei perché le cose vadano meglio? 1.4 Cosa potrebbero fare gli altri? 1.5 Se non ci fosse il problema, che cosa potreste fare di diverso? Situazione all esterno della famiglia 2.1 Ci sono parenti o conoscenti che frequentano di più la casa, da quando c è il problema? 2.2 Ci sono parenti o conoscenti che frequentano di meno la casa, da quando c è il problema? 2.3 Ci sono parenti o conoscenti che sono coinvolti direttamente? 2.4 Ci sono parenti o conoscenti che sono coinvolti indirettamente (per es. accogliendo le confidenze di qualcuno dei familiari sul problema)? Altro Cartella relazionale della Commissione ricerca SIPPR.- In uso presso il Centro Padovano di Terapia della Famiglia16