COMUNICAZIONE Mod. 04

COMUNICAZIONE Mod. 04 Comunicazione ai sensi dell art. 18 della legge 298/74 Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, 1 20900 Monza Il/La sottoscritto/a a conoscenza che le mendaci dichiarazioni, la falsità negli atti e l uso di atti falsi saranno puniti ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 quanto segue: a) di essere nato/a a prov. il e residente a prov. C.A.P. via/piazza n. di avere nazionalità codice fiscale b) di essere legale rappresentante, nella veste di (indicare la carica/qualifica ricoperta nell ambito dell impresa) dell impresa con sede principale in prov. C.A.P. via/piazza n. telefono fax _ e-mail sede secondaria in prov. C.A.P. iscritta dal nel Registro delle Imprese ovvero all Albo delle Imprese Artigiane presso la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di al n. dal codice fiscale/partita I.V.A. iscritta all Albo Autotrasportatori di cose per conto di terzi al n. MI/ dal Art. 18 Legge n. 298/74 pag. 1 di 7

c) che la suddetta impresa ha effettuato la seguente modifica della struttura aziendale: recesso o immissione soci (indicare qualifica, dati anagrafici, date recesso / immissione) cambio sede modifica denominazione sociale acquisti o alienazione veicoli altro N.B. Per qualsiasi causale sopra indicata dichiarare gli estremi dell avvenuta registrazione presso la Camera di Commercio della variazione, indicando gli estremi degli atti notarili e/o dei verbali di assemblea, ovvero allegare certificazione rilasciata dalla Camera di Commercio con l avvenuta registrazione con copia fotostatica degli atti con originali in visione, ovvero con dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, di cui all art. 47 del D.P.R. 445/00, in merito alla conformità all originale. d) che la suddetta impresa non ha in corso una procedura di fallimento e che non è stata soggetta a procedura fallimentare; e) che l impresa ha presentato dichiarazione di reddito d impresa 1 per l attività di autotrasporto di cose per conto di terzi per l anno/i (allegare eventuale copia del modello UNICO) f) che il parco veicolare è attualmente composto dai seguenti veicoli immatricolati ad uso terzi: (indicare targa, telaio, marca e tipo, portata utile e massa complessiva, titolo di disponibilità) 2 1 ATTENZIONE: deve essere specificato ESCLUSIVAMENTE il reddito derivante dalla SOLA attività di autotrasporto di cose per conto di terzi 2 Con parco veicolare fino a dieci veicoli è possibile elencare gli stessi sull istanza; con parco veicolare superiore a dieci veicoli è necessaria una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà compilata a parte. In entrambi i casi sarà necessario dimostrare la disponibilità dei veicoli dichiarati con l indicazione del titolo di disponibilità (proprietà, leasing, usufrutto o patto di riservato dominio). Art. 18 Legge n. 298/74 pag. 2 di 7

Targa Telaio Marca/Tipo Portata utile Massa Complessiva Titolo di disponibilità g) si veda la nota 3 di essere designato a dirigere in maniera continuativa ed effettiva l attività di trasporto di cose per conto di terzi dell impresa su indicata, di non svolgere la stessa funzione presso alcuna altra impresa di autotrasporto e di essere titolare dell attestato di capacità professionale per trasporti (indicare: nazionali e/o internazionali), conseguito: 1. a seguito di esame e rilasciato dal D.T.T. Ufficio Provinciale di in data o Provincia di in data ; 2. ai sensi dell art. 8 del D.M. 198/91 il, rilasciato dal D.T.T. Ufficio Provinciale di ; che è designato a dirigere in maniera continuativa ed effettiva l attività di trasporto di cose per conto di terzi dell impresa su indicata il/la Sig./Sig.ra (indicare: dati anagrafici, residenza, codice fiscale) e che lo stesso/a non svolge tale funzione presso alcuna altra impresa di autotrasporto ed è titolare dell attestato di capacità professionale per trasporti (indicare: nazionali e/o internazionali) conseguito: 1. a seguito di esame e rilasciato dal D.T.T. Ufficio Provinciale di in data o Provincia di in data ; 3 Il punto g deve essere compilato esclusivamente dalle imprese iscritte ai sensi dell art. 2 del D.M. 198/91 (ai fini dell esercizio dell attività senza vincoli e limiti nella tipologia veicolare) nonché da parte di quelle imprese iscritte ai fini dell esercizio dell attività con autoveicoli aventi massa complessiva a pieno carico superiore a 1,5 tonnellate (Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 28 aprile 2005 n. 161). Art. 18 Legge n. 298/74 pag. 3 di 7

2. ai sensi dell art. 8 del D.M. 198/91 il, rilasciato dal D.T.T. Ufficio Provinciale di ; h) dichiara altresì, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, come previsto dall art. 75 del D.P.R. sopra citato; CHIEDE ai sensi dell art.18 della legge 298/74 e successive modifiche ed integrazioni, la continuità dell iscrizione all Albo Autotrasportatori con il numero MI/ Allega: a) dichiarazioni in merito al requisito dell onorabilità, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa); b) attestazione di avvenuto versamento di 45,00 tramite: - bonifico bancario sul c/c ordinario n. IT27 I030 6920 4071 0000 0300 013 Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza - 2631, intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria - causale: Albo Autotrasportatori di cose per conto terzi; - c/c postale n. 2603702 intestato a Provincia di MB - Servizi Trasporto - S.Tesoreria - Via Moscova 12 - Uff. Finanziari - 20121 Milano MI causale: Albo Autotrasportatori c) attestazione di capacità finanziaria aggiornata secondo il facsimile allegato 4 ; d) copia della carta di circolazione dei veicoli in disponibilità dell impresa recante la destinazione d uso terzi; e) fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità, con originale in visione, per i cittadini non appartenenti all Unione Europea. Luogo e data Firma 5 4 Le sole imprese di cui alla precedente nota 3 devono produrre attestazione di capacità finanziaria in originale, rilasciata da imprese che esercitano l attività bancaria, prodotta ai sensi dell art. 6 del D.Lgs. 395/2000 e successive modificazioni ed integrazioni di importo pari ad 50.000,00, qualora l impresa abbia la disponibilità, a qualunque titolo, fra quelli consentiti dalla normativa vigente, di un autoveicolo adibito all attività di trasportatore su strada. Tale importo dovrà essere integrato di 5.000,00 per ogni autoveicolo supplementare al momento dell immatricolazione; 5 La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione di un documento di riconoscimento del sottoscrittore. La presente comunicazione può essere consegnata presso gli sportelli di questa Amministrazione direttamente dall interessato, da un intermediario professionale autorizzato ovvero da un terzo delegato (purché munito di delega e di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità) o spedita a mezzo posta accompagnata dalla fotocopia (fronte retro e leggibile) di un documento di riconoscimento valido del sottoscrittore. Art. 18 Legge n. 298/74 pag. 4 di 7

SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA: Il/la sottoscritto/a delega lo studio di consulenza automobilistica avente denominazione indirizzo telefono fax ad espletare in sua vece ogni attività necessaria alla definizione della presente pratica ed a provvedere inoltre, al ritiro della relativa comunicazione da parte della Amministrazione. Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare per iscritto alla Provincia di Monza e della Brianza l eventuale revoca della presente delega. Luogo e data Firma del delegante SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI AUTORIZZATI): Il/la sottoscritto/a delega il Sig./Sig.ra nato/a a il e residente a a presentare la presente comunicazione /documentazione in sua vece. Informa il/la delegato/a che è tenuto/a a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Luogo e data Firma del delegante COMPILAZIONE A CURA DEL DELEGATO Io sottoscritto dichiaro di operare a titolo gratuito ed al di fuori dell esercizio di attività professionali, fatte salve quelle relative alle imprese o società esercenti attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto autorizzate dall Amministrazione Provinciale ai sensi della legge 264/91. Luogo e data Firma del delegato Art. 18 Legge n. 298/74 pag. 5 di 7

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI SENSIBILI E/O GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli cosiddetti sensibili e/o giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione e sottoscrizione del modulo allegato e/o della dichiarazione allegata, è preordinato all adozione del provvedimento in merito all iscrizione/variazione di iscrizione all Albo Provinciale degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi da Lei richiesto presso la Provincia di Monza e della Brianza. Peraltro, il trattamento dei dati personali compresi quelli sensibili e/o giudiziari richiesti e indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Milano di assolvere alla finalità dell iscrizione/variazione dell iscrizione all Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi, così come previsto dalla legge 6 giugno 1974 n. 298 e dal D.Lgs. 395/2000 e successive modificazioni ed integrazioni. I dati personali trattati verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - situazione anagrafica ed economica di persone fisiche/giuridiche; - numero di iscrizione all Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi della Provincia di Monza e della Brianza; - dati inerenti l iscrizione nel Registro delle Imprese ovvero all Albo delle Imprese Artigiane presso la C.C.I.A.A.; - dati relativi al requisito di capacità professionale; - dati relativi all iscrizione nei ruoli delle imposte sui redditi delle persone fisiche e giuridiche relativamente al reddito d impresa; - dati relativi alla sussistenza del rapporto di lavoro subordinato nei confronti dell impresa istante; - dati relativi ai titoli di disponibilità di veicoli; I dati sensibili e/o giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla fonte normativa, ossia: quanto ai dati sensibili: - dati relativi al permesso/carta di soggiorno; - dati relativi allo stato di salute; quanto ai dati giudiziari: - provvedimenti emergenti dal certificato generale del casellario giudiziale; - misure di sicurezza personali o di prevenzione previste dalla L. 27 dicembre 1956 n. 1423; - procedimenti in corso relativi a fallimento; - misure previste dalla normativa antimafia di cui alla L. 575/65 e successive modificazioni ed integrazioni; - procedimenti in corso per le fattispecie ostative all iscrizione all Albo di cui all art. 5 del D.Lgs. 22 dicembre 2000, n. 395 e successive modificazioni ed integrazioni. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/2003. 4. Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere. Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il procedimento relativo all iscrizione/variazione di iscrizione all Albo Provinciale degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa sopra indicata. L eventuale, parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopra citate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle/a finalità specificate/a al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa citata ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D. Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art 7 del D. Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Accuso ricevuta dell informativa ex art. 13 del D. Lgs. 196/2003 Luogo e data Firma Art. 18 Legge n. 298/74 pag. 6 di 7

Fac-simile allegato al Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 28/4/2005, n. 161 ATTESTAZIONE A seguito di richiesta dell'impresa. Questo Istituto bancario, visti i dati di cui all'articolo 6, comma 2, del decreto legislativo 22 dicembre 2000, n. 395. VERIFICATO CHE L'impresa. Ha disponibilità finanziaria per un importo pari a euro ; RILASCIA Il presente attestato valido per la dimostrazione del requisito di capacità finanziaria ai sensi del comma 3 dell'articolo 6 del decreto legislativo 22 dicembre 2000 n. 395. Le informazioni e i dati di cui si tratta sono utilizzati nell'osservanza di quanto prescritto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). AVVERTENZA 6 Le imprese che esercitano l attività bancaria comunicano alla Provincia di Monza e della Brianza ogni fatto che produca la diminuzione o la perdita della capacità finanziaria entro 15 giorni dalla data in cui hanno avuto conoscenza dei fatti da comunicare. 6 art. 2 comma 2 del Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 28 aprile 2005, n. 161 Art. 18 Legge n. 298/74 pag. 7 di 7