PAGINA 1 di 7 Sistema di Gestione della Sicurezza sul Lavoro Azienda Committente Sede Legale Sede Operativa FTSA Piazza Cavour 2, Poggibonsi (SI) Via Piave 40, Poggibonsi (SI) D.U.V.R.I. DOCUMENTO UNICO VALUTAZIONE DEI RISCHI DA INTERFERENZE ai sensi dell art. 26 comma 3 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. ALLEGATO G.2 Verifica tecnico-professionale dei fornitori AZIENDA: APPALTATORE SUBAPPALTATORE La presente relazione si riferisce ai lavori / servizi / forniture di: Gestione Assistenza Servizio Domiciliare per i cittadini residenti nell Alta Val d Elsa
PAGINA 2 di 7 Il sottoscritto..legale rappresentante/titolare/. Della. CF/P.IVA In ragione delle attività da svolgere presso la Committente consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. DICHIARA 1) DI OPERARE/NON OPERARE IN REGIME DI SUBAPPALTO Indicare se l azienda in esame opera in regime di subappalto per i lavori in oggetto. NO SI. Per conto dell azienda. Nota. In caso di subappalto l azienda affidataria dovrà far compilare a ciascuno dei propri subappaltatori la presente scheda. La scheda correttamente compilata dovrà poi essere inoltrata alla committente 2) CHE I DATI ANAGRAFICI AZIENDALI SONO I SEGUENTI: Ragione Sociale Sede Legale Sede Operativa C.F. / Partita IVA Tel. Fax e-mail Numero di iscrizione alla C.C.I.A.A. DURC Iscrizione ad eventuali albi Posizione INAIL n. Posizione INPS n. Polizza Assicurativa RCO - RCT n. Polizza antinfortunistica n. CCNL
PAGINA 3 di 7 Anno inizio attività 3) CHE L ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI PREVENZIONE E PROTEZIONE E LA SEGUENTE: Legale Rappresentante RSPP Medico Competente RLS Dirigenti* Preposti** Addetti Prevenzione Incendi Addetti Primo Soccorso * Inserire nominativo dei dirigenti (Se presenti) nominati ai sensi del D.L.vo 81/08 ai quali è stato delegato uno o più obblighi relativi alla sicurezza, fatti salvi gli obblighi in delegabili del Datore di lavoro. ** Inserire il nominativo dei preposti (se presenti) ai sensi del D.L.vo 81/08. 4) CHE IL REFERENTE PER IL COORDINAMENTO DEI RISCHI DA INTERFERENZA E : Referente Tel. Fax e-mail
PAGINA 4 di 7 5) CHE GLI ADDETTI IMPIEGATI PER L APPALTO IN OGGETTO SARANNO: Cognome e nome Mansione Livello CCNL Dichiarando anche che tutti i dipendenti indicati nella presente tabella sono regolarmente assicurati e che indosseranno tesserino identificativo 6) Di essere assicurato R.C.T... per un massimale di euro in caso di danni provocati a dipendenti o a cose di proprietà della Committente. 7) Di possedere l idoneità tecnico professionale in ordine al possesso dei seguenti requisiti di cui all Allegato XVII del D.Lgs. 81/2008 (che sono trasmessi o consultabili agli atti della ditta su richiesta): Documento di valutazione dei rischi di cui all art. 17, comma 1, lettera a), del D.Lgs. 81/2008;* Specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al D.Lgs. 81/2008, di macchine, attrezzature e opere provvisionali; Elenco dei dispositivi di protezione individuale forniti ai lavoratori;* Nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione, degli incaricati dell attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione, di primo soccorso e Gestione dell emergenza, del medico competente quando necessario;* Attestati inerenti la formazione delle suddette figure e dei lavoratori prevista dal D.Lgs. 81/2008;* Elenco dei lavoratori risultanti dal libro matricola e relativa idoneità sanitaria, prevista dal D.Lgs. 81/2008;* Dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 81/2008. Eventuali costi per la sicurezza relativi ai rischi per interferenza (dopo aver preso visione del ):. * non obbligatorio per lavoratori autonomi
PAGINA 5 di 7 8) Di aver preso visione del. 9) Che le macchine/attrezzature utilizzate saranno le seguenti: Macchina/attrezzatura Documentazione di riferimento Note 10) Che i prodotti chimici utilizzati saranno i seguenti: Nome prodotto Descrizione Note
PAGINA 6 di 7 11) Che i lavori effettuati saranno i seguenti (DESCRIZIONE DEI LAVORI): 12) Che oltre ai rischi di interferenza indicati nel possono presentarsi anche i seguenti rischi: (barrare con la x una delle due soluzioni solo se si è compilato il punto 9 altrimenti passare al punto successivo) E pertanto si chiede di modificare il. E pertanto non si ritiene necessario modificare il. 13) che le eventuali ditte in subappalto compileranno il presente modello e presenteranno la documentazione obbligatoria richiesta per la ditta appaltatrice riportata al punto 12). 14) Che tutti i dipendenti sono stati informati e formati ai sensi degli artt. 36 e 37 del D.L.vo 81/08 ed hanno preparazione professionale adeguata alle fasi lavorative da eseguire; 15) di allegare i seguenti documenti: - DURC; - Iscrizione alla C.C.I.A.A.; NOTA: per i lavoratori autonomi è sufficiente il rispetto degli artt. 21e 26 del D.L.vo 81/08, pertanto sarà necessario presentare dichiarazione volta al possesso e al corretto utilizzo dei DPI, alla presa visione e al rispetto del, oltre alla fornitura della documentazione di cui al punto 12). 16) Privacy
PAGINA 7 di 7 La committente precisa che le informazioni fornite saranno improntate ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutela della riservatezza e dei diritti del personale interessato, ai sensi del D.Lgs n.. 196/2003 (Codice in materia di protezionedei dati personali). In particolare, ai base a quanto stabilito sensi dell'art. 13 del D Lgs.n. 196/2003 i dati forniti saranno trattati per finalità di gestione amministrativa dell'iniziativa; il conferimento dei dati è obbligatorio e il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e informatizzate. In ogni momento il personale interessato potrà esercitare i diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensidell'art. 7 del Codice della Privacy: cancellazione, aggiornamento, rettificazione ovvero integrazione dei dati, ecc. Titolate del trattamento è la Committente. L appaltatore/lavoratore autonomo è responsabile, nei confronti sia della committente che di terzi, del trasferimento degli obblighi e delle informazioni del presente articolo agli eventuali subappaltatori o lavoratori autonomi da lui incaricati all interno della Struttura Sanitaria. Data Timbro e Firma