Prevenzione e trattamento dell ipoglicemia Dr.ssa P.Stefanoni
Definizione Si parla di ipoglicemia quando la concentrazione ematica di glucosio è inferiore a 70 mg/dl AMD-SID, 2009-2010
L ipoglicemia è.. La complicanza acuta più frequente nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 e 2 in trattamento farmacologico Il principale limite per un trattamento intensivo della malattia
L ipoglicemia è un fattore di rischio indipendente di mortalità -I benefici del trattamento intensivo possono essere vanificati dall impossibilità di prevenire l ipoglicemia: la presenza di ipoglicemia si associa ad un aumento della mortalità -Più è severa l ipoglicemia più è elevato il rischio di mortalità -L ipoglicemia severa ( < 40 mg/dl) aumenta di tre volte il rischio di morte NEJM 363,26:2540-2546 2010
Linee guida e target glicemici:le controversie Negli ultimi anni è stata oggetto di numerosi studi con dati spesso discordanti
Mortalità in UTI Aumentata mortalità 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 10 11 31 Normale Diabete noto Iperglicemia non nota LEUVEN 2 Uguale mortalità GLUCONTROL VISEP NICE - Sugar 2000 2010 DCCT UKPDS LEUVEN 1 METANALISI CANADESE Riduzione dell' HbA1c porta alla riduzione del rischio di complicanze micro- e macrovascolari. ACCORD Diminuisce mortalità del 32% in UTI Chirurgica ADVANCE Aumenta mortalità totale nel pz ambulatoriale in trattamento intensivo Diminuisce mortalità del 37%in UTI Chirurgica, nessuna differenza di mortalità nel totale di pz
Dai dati disponibili....pur con i limiti di qs studi, si può dedurre che nel pz ricoverato non si ottiene un beneficio dall abbassare la glicemia al di sotto di 140-180 mg/dl, ma che in realtà ci sarebbero dei rischi maggiori per motivi non completamente chiari,ma che verosimilmente sono secondari all ipoglicemia, che vediamo essere molto più frequente rispetto ai controlli trattati in modo convenzionale
Studi principali condotti in pz ricoverati in UTI Studio Anno No.pz Area Mortalità Ipoglicemie Leuven 1 2001 1548 Chirurgica Diminuita 32 % 5.2 vs 0.7 % Leuven 2. 2006 1200 Medica Uguale 18.7 vs 3.1% Glucontrol 2007 1101 Generale Aumentata > 8% VISEP 2008 537 Generale Uguale 17 vs 4% NICE-Sugar 2009 6104 Generale Aumentata 6.8 vs 0.6% Metanalisi canadese 2009 13567 Generale Uguale, diminuita nell ICU chirurg. del 37 % 6 volte + elevata
Gli obiettivi glicemici nel paziente ricoverato possono, secondo le società scientifiche italiane e internazionali, essere così suddivisi.
Gli obiettivi glicemici nel paziente ricoverato: IN UNITA DI CURA INTENSIVA NEI REPARTI DI CURA ORDINARI Non raccomandati < 110 mg/dl < 70 mg/dl Potrebbero essere appropriati 110 140 mg/dl 80-180 mg/dl Raccomandati 140 180 mg/dl 100 140 mg/dl Non raccomandati > 180 mg/dl > 180 mg/dl Fanno eccezione i pz dell area cardiochirurgica dove sono consigliati valori più bassi
Linee guida in UTI Anno Organizzazione Pazienti Soglia terapeutica Target glicemico Definizione di ipoglicemia 2009 AACE AND ADA UTI 180 140-180 < 70 2009 Surviving Sepsis Campaign UTI 180 150 ND 2009 Institute for Healthcare Improvement UTI 180 < 180 < 40 2008 AHA UTI in SCA 180 90-140 ND 2007 European Society of Cardiology UTI cardiovascolari ND 80-110 ND NEJM 363,26:2540-2546 2010
Fattori di rischio più frequenti di ipoglicemia nel pz ricoverato L incapacità del pz di identificare i sintomi Il compenso ottimale Le interazioni farmacologiche La terapia in atto al momento del L ricovero : durata d azione dei farmaci L La terapia steroidea Le patologie intercorrenti
Fattori di rischio più frequenti di ipoglicemia nel pz ricoverato Accertamenti diagnostici che richiedono il digiuno e/o una preparazione L interruzione o la riduzione di una NET/NPT, ma anche le variazioni nella dieta abituale del pz L L L età avanzata
Fattori di rischio per lo sviluppo di ipoglicemia nei pazienti anziani Età avanzata Politerapia Sovradosaggio di sulfaniluree o insulina Alimentazione scarsa o digiuno Malattie intercorrenti Malattie croniche del fegato, rene, cardiovascolari Alterazione del sistema di controregolazione Riduzione/assenza dei sintomi di allarme all ipoglicemia
Clinica dell ipoglicemia : Si manifesta secondo una gerarchia precisa che si correla al progressivo calo della glicemia, ma con il tempo il paziente tende ad essere meno vigile e in ospedale può non essere in grado di avvertire l ipoglicemia. 94 86 mg/dl Inibizione della sintesi endogena di insulina 74 54 34.0 70 mg/dl Secrezione di ormoni Contregolatori Adrenalina Glucagone 58-50 mg/dl Comparsa di sintomi Sist.nervoso autonomico Neuroglicopenia 54-42 mg/dl Deficit neurologico Risposta agli stimoli 54 mg/dl 50 mg/dl Modificazioni EEG Deficit Cognitivo Incapacità ad eseguire ordini complessi < 26 mg/dl 14 0 0 Glicemia mg/dl Neuroglicopenia severa Ridotto livello di coscienza Convulsioni Coma Diabetes Care,2005
Gradi di ipoglicemia Inavvertita paziente asintomatico Lieve con sintomi neurogenici ( tremori, palpitazione e sudorazione ) Moderata in cui si aggiungono sintomi neuroglicopenici (confusione, debolezza,irritabilità) Severa in cui il paziente presenta uno stato di coscienza alterato
L ipoglicemia severa aumenta con la durata del diabete sia di tipo 1 che di tipo 2 Proporzione di pazienti che riferisce almeno un episodio ipoglicemico grave 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Trattati con sulfaniluree <2 anni >5 anni di trattamento insulinico <5 anni >15 anni di trattamento insulinico Diabete di tipo 2 Diabete di tipo 1 UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50: 1140-1147
La prevenzione dell'ipoglicemia durante il ricovero :le regole base 1. In tutti i pazienti diabetici i valori glicemici devono essere riportati sul foglio unico di terapia nell'apposito spazio, in modo che siano disponibili per chi consulta la cartella clinica. 2. Nel paziente critico e/o chirurgico la somministrazione di insulina è la terapia di scelta, in quanto l utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali presenta notevoli limitazioni. 3.Verificare la terapia abituale e soprattutto l ultima somministrazione : durata d azione dei farmaci, soprattutto se il pz era in terapia con ipoglicemizzanti orali!!!.
Farmaco Tolbutamide Clorpropamide Glibenclamide Gliclazide Glimeperide Repaglinide Gliquidone Nateglinide Acarbose Glitazonici, pioglitazone e rosiglitazone Metformina Durata 6-10 ore 24-72 20-24 ore 10-15 ore 24 ore 5-8 ore 20-24 ore 8-12 ore 8-12 ore 12-24 ore 8-24 ore
La prevenzione dell'ipoglicemia durante il ricovero :le regole base 4.In caso di indagini diagnostiche che prevedono una preparazione o di variazioni dietetiche è necessario un adeguato monitoraggio glicemico e terapeutico. 5.Gli episodi di ipoglicemia occorsi durante il ricovero ospedaliero devono essere registrati ed evidenziati in cartella clinica 6. Rafforzare l educazione sanitaria. Il personale di assistenza e il paziente, se collaborante, deve saper prevenire e gestire l episodio ipoglicemico.
Quale trattamento nel pz ricoverato per prevenire le ipoglicemie? Le modalità di conduzione della terapia hanno un ruolo fondamentale nella prevenzione dell ipoglicemia Paziente critico e/o chirurgico sospendere ipoglicemizzanti orali e utilizzare insulina. Nel pz critico metabolicamente instabile, ipoperfuso è indicata la terapia con insulina ev Nel pz critico ma stabile lo schema basal bolus sc è in genere prescelto : insulina basale alla sera e insulina ad azione rapida per la copertura dei pasti.
TIPO di insulina PICCO DURATA d azione
ricordando che... Il 50 % delle ipoglicemie avvengono di notte, fabbisogno insulinico ridotto Nelle ore notturne, durante il sonno, non si è sempre in grado di avvertire i sintomi premonitori Il fabbisogno di insulina per l'organismo è di norma minore tra la mezzanotte e le tre del mattino L'insulina intermedia ( NPH ) iniettata prima di cena ha la massima azione tra mezzanotte e le tre del mattino, il suo effetto può risultare eccessivo proprio nelle ore in cui il fabbisogno insulinico è ridotto
Quando misurare la glicemia nel paziente ricoverato: Paziente non critico Non si alimenta per os Si alimenta per os Ogni 4-6 ore Controlli pre-prandiali e prima di coricarsi Eventualmente 2 ore dopo i pasti e di notte
Quando misurare la glicemia nel paziente ricoverato: Paziente critico Infusione di insulina ev Ogni 1 2 ore fino al target glicemico, poi ogni 4 ore Attenzione ai possibili errori di determinazione!!
Trattamento dell ipoglicemia lieve moderata : Glucosio per os (15 gr produce un incremento della glicemia di circa 38 mg/dl a 20 minuti) è il trattamento di scelta Oppure Oppure Oppure gli effetti dovrebbero essere evidenti entro 15 minuti dall' ingestione.
Trattamento dell ipoglicemia lieve moderata : Se l'ipoglicemia si verifica lontana dal pasto assumere anche 10-20 gr di carboidrati a lento assorbimento Oppure
Trattamento dell ipoglicemia lieve moderata : L' effetto del trattamento sull' ipoglicemia può essere solo temporaneo (es. terapia con ipoglicemizzanti orali ) pertanto la glicemia deve essere misurata ogni 15 minuti fino al riscontro di almeno due valori normali superiori a 100 mg/dl in assenza di ulteriore trattamento tra le due misurazioni.
Follow up dell ipoglicemia : Mantenere quindi un accesso venoso Controllo orario per le prime 6 ore della glicemia, poi ogni 2 ore In taluni casi prudente l'osservazione fino a 24-48 ore ( terapia con ipoglicemizzanti orali a lunga durata) Mantenere la glicemia tra 100 e 150 mg/dl
Trattamento dell ipoglicemia severa :. Il glucosio ev in soluzioni ipertoniche (dal 10 al 33%) è il trattamento di scelta della ipoglicemia severa. Infusione in 1-3 minuti di 15-20 g di glucosio in soluzioni ipertoniche al 33 % (10-50 ml di glucosata al 33 %), seguiti da glucosata al 10-5 % a 80-100 ml/h.
Follow up dell ipoglicemia : Mantenere quindi un accesso venoso Controllo orario per le prime 6 ore della glicemia, poi ogni 2 ore In taluni casi prudente l'osservazione fino a 24-48 ore ( terapia con ipoglicemizzanti orali a lunga durata) Mantenere la glicemia tra 100 e 150 mg/dl
Grazie per l attenzione
Rischio di ipoglicemia con le diverse sulfaniluree Rischio relativo (%) Grave ipoglicemia Gliclazide n/1000 persone anno = 0,85 Glipizide 8,70 Glimepiride 0,86 Tolbutamide 3,50 Clorpropamide 16,00 Glibenclamide 16,00 *<50 mg/dl Tayek J. Diabetes Obes Metab 2008; 10:1128-1130
Ipoglicemizzanti orali e durata d azione:
Insuline e durata d azione:
Il più basso livello di glicemia osservato durante la degenza in ospedale è stato correlato con la percentuale di pazienti che sono morti durante il ricovero : 338 pazienti con almeno un episodio di ipoglicemia documentato in ospedale. (Diabetes Care 2009)
Frequency of hypoglycemia and 1-year mortality. Bars indicate 95% CI. The number of admissions in each category is given in parentheses
Terapia intensiva e ipoglicemia negli studi ACCORD e ADVANCE Trattamento intensivo finalizzato a una HbA 1c target <6,0% 1 ACCORD 1 ADVANCE 2 Incidenza di ipoglicemia (%) P < 0,001 Richiesta assistenza medica Terapia intensiva Terapia standard P < 0,001 Richiesta qualsiasi assistenza Incidenza di ipoglicemia (%) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 P < 0,001 Grave ipoglicemia Terapia intensiva Terapia standard
Tipi di insulina Inizio dell azione Picco (ore) Durata dell azione Insuline umane Regolare (Actrapid o Humulin R ) 0.5-1 ora 2-4 6-8 NPH (Humulin NPH ) 1-3 ore 4-12 10-12 Analoghi Lispro (Humalog ) 10-15 min 1 4-5 Aspart (Novorapid ) 10-15 min 1 4-5 Glulisina (Apidra ) 10-15 min 1 4-5 NPL (Humalog NPL ) 1-3 ore 4-12 10-20 Glargine (Lantus ) 1-2 ore Nessuno 24 Detemir (Levemir ) 1-2 ore Nessuno 12-18 Premiscelate 75% NPL/25%Lispro (Humalog Mix 25 ) 5-15 min Duplice 10-16 70%NPH/30%Aspar t (Novomix 30 5-15 min Duplice 10-16