DOMANDA DI ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO ESTATE IN CITTA Il sottoscritto.., codice fiscale, residente a. Prov... in via... N. civ.. telefono/cellulare. E-mail. in qualità di genitore/tutore del bambino/a...., sesso M F nato/a a... il.... frequentante la classe della scuola... di (indicare la località della scuola).. premesso che - la Cooperativa Sociale P.A.GE.F.HA. onlus intende avviare un centro estivo per bambini dai 4 ai 12 anni denominato R...ESTATE IN CITTA, con lo scopo di accogliere i bambini frequentanti la scuola media inferiore, la scuola primaria e dell infanzia nel periodo estivo durante la chiusura delle scuole, - che la cooperativa sociale P.A.GE.F.HA. onlus per la realizzazione del progetto impiegherà il proprio personale qualificato; - che la sede principale dove verrà realizzato il centro estivo è Tufilla Club, via Amadio, Ascoli Piceno ed i locali e gli spazi annessi. I luoghi dove verranno effettuate le uscite (in qualsiasi altro luogo diverso dalla sede principale) verranno comunicati prima dell inizio di ogni turno settimanale; - la proposta progettuale del centro estivo prevede diverse tipologie di servizio che si possono suddividere in due distinte modalità di frequenza (come sotto meglio specificato): a) Frequenza settimanale FULL TIME (pranzo incluso) del centro dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8:00 alle ore 17:00 b) Frequenza settimanale PART TIME (pasto escluso) del centro dal Lunedì al Venerdì con orario da concordare - La premessa è parte integrante del seguente contratto. Certificato N. 150005 Pagina 1 di 6
Chiede che il/la bambino/a sopra indicato/a venga ammesso a frequentare il centro estivo R...ESTATE IN CITTA gestito dalla cooperativa sociale P.A.GE.F.HA. onlus. A tal fine il sottoscritto dichiara di voler optare per una delle seguenti soluzioni proposte: FREQUENZA SETTIMANALE FULL TIME per N. settimane, ad un costo di 60,00 per ogni settimana di frequenza (la quota comprende frequenza del centro dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 17:00, partecipazione ai laboratori ludico educativi ed alle attività indicati nel programma settimanale che verrà preventivamente comunicato, pranzo, polizza assicurativa.) Settimana/e di frequenza scelta/e dal / / al / / + dal / / al / / ; (N.B. i periodi di frequenza vanno dal Lunedì al Venerdì a partire da Lunedì 12/06/2017 fino a Venerdì 09/9/2017) più iscrizione una tantum.6,00 ( DA VERSARE IN CONTANTI PRESSO GLI UFFICI DELLA COOPERATIVA). FREQUENZA SETTIMANALE PART TIME (PRANZO ESCLUSO) per N. settimane, ad un costo di 40,00 per ogni settimana di frequenza (la quota comprende frequenza del centro dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 12:30 oppure dalle ore 14:00 alle ore 17:00, partecipazione ai laboratori ludico educativi ed alle attività indicati nel programma settimanale che verrà preventivamente comunicato, polizza assicurativa.) Settimana/e di frequenza scelta/e dal / / al / / + dal / / al / / ; (N.B. i periodi di frequenza vanno dal Lunedì al Venerdì a partire da Lunedì 12/06/2017 fino a Venerdì 09/9/2017) più iscrizione una tantum.6,00 ( DA VERSARE IN CONTANTI PRESSO GLI UFFICI DELLA COOPERATIVA). Il sottoscritto richiede, inoltre (completare la dichiarazione obbligatoriamente): di usufruire del personale di assistenza per il minore diversamente abile con un costo aggiuntivo SI NO Certificato N. 150005 Pagina 2 di 6
Per quanto sopra il sottoscritto si impegna a rispettare il seguente regolamento di gestione: 1. Il Centro Estivo rimarrà aperto nel periodo dal 12 /06/2017 al 09/09/2017 nei giorni dal lunedì al venerdì (solo giorni feriali) dalle ore 8:00 alle ore 17:00. L utente potrà usufruire della frequenza del centro in base alle opzioni di frequenza sopra indicate e dallo stesso scelte; 2. L ingresso mattutino del centro è consentito dalle ore 8:00 alle ore 9:00, mentre l uscita è prevista dalle ore 16:00 alle ore 17:00, ad eccezione degli utenti che hanno scelto l opzione PART TIME, per i quali gli ingressi e le uscite possono variare a seconda dell opzione scelta. 3. La partenza per le attività programmate fuori sede è prevista alle ore 9:00, pertanto l ingresso ritardato del bambino rispetto all orario previsto dovrà avvenire, a cura del genitore, nel luogo dove verrà svolta l attività 4. Il rientro per le attività programmate fuori sede è previsto alle ore 16:30, pertanto il ritiro anticipato del bambino rispetto all orario di rientro previsto dovrà avvenire, a cura del genitore, nel luogo dove verrà svolta l uscita. 5. La quota settimanale di partecipazione dovrà essere obbligatoriamente pagata anticipatamente contestualmente all iscrizione al centro che dovrà avvenire almeno 7gg. prima dell inizio della settimana di frequenza prescelta. Si precisa che l iscrizione sarà valida solo se accompagnata dalla ricevuta del bonifico bancario dell intera quota di partecipazione. Il pagamento dovrà essere effettuato con le seguenti modalità: tramite bonifico bancario intestato alla Cooperativa Sociale P.A.GE.F.HA onlus IT95P0335901600100000066466 o assegno da consegnare presso gli uffici amministrativi della cooperativa. Nella causale del bonifico dovrà essere riportato obbligatoriamente la seguente dicitura: CENTRO ESTIVO ESTATE IN CITTA, il NOME E COGNOME del bambino frequentante e la SETTIMANA DI RIFERIMENTO. 6. Per coloro che lo richiedano potrà essere emessa regolare fattura. 7. In caso di ritiro anticipato del bambino/a durante la settimana di frequenza o dopo il 7 giorno precedente all inizio della settimana di frequenza prescelta (giorno entro cui fare l iscrizione ed il pagamento della quota di frequenza) la quota versata non verrà restituita. Il ritiro anticipato dovrà essere comunicato al responsabile del servizio tramite lettera scritta. 8. Eventuali allergie o intolleranze alimentari dovranno essere comunicate ai referenti del servizio consegnando uno specifico certificato del proprio medico; 9. Il centro verrà attivato per ogni settimana solo se verrà raggiunto il numero minimo di iscritti di 10 bambini/e per ogni turno settimanale. La cooperativa si riserva comunque la facoltà di dare avvio ugualmente al servizio anche con un numero inferiore di iscritti. Qualora il centro non dovesse Certificato N. 150005 Pagina 3 di 6
essere attivato anche per un singolo turno settimanale, la cooperativa si impegna ad avvisare preventivamente gli iscritti di quel turno settimanale ed ovviamente a restituire la quota versata. 10. Si precisa che il numero massimo di posti disponibili per ogni turno è di n. 40 bambini. Qualora le domande di ingresso fossero superiori ai posti disponibili, verranno prese in considerazione le domande in base all ordine cronologico d arrivo. 11. Certificato medico: all atto dell iscrizione, riportando eventuali allergie e/o intolleranze alimentari ; 12. Polizza assicurativa: Polizza RCT Cattolica Assicurazioni (compresa) Massimale fino a 1.000.000 franchigia 10%. 13. Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del presente regolamento e di obbligarsi al rispetto dello stesso. Dichiara inoltre di aver preso visione e di accettare integralmente gli articoli da 1 a 15 del sopra riportato regolamento. Ascoli Piceno, lì In Fede Firma del sottoscrittore Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del presente modulo e di accettarlo per intero, autorizzando la cooperativa allo svolgimento di tutte le attività programmate ed ivi descritte. Dichiara inoltre di aver preso visione delle clausole assicurative stipulate dalla COOPERATIVA SOCIALE P.A.GE.F.HA. ONLUS a favore delle attività dalla stessa svolte Data Firma leggibile Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 autorizza la cooperativa sociale P.A.GE.F.HA. al trattamento dei propri dati e dei dati del minore frequentante il centro estivo ESTATE IN CITTA ai sensi dell' art. 23 della legge 196/03 -Appone la firma in calce al presente modulo manifestando così il suo consenso al trattamento dei dati, nell'ambito delle finalità e modalità citate nell'informativa, che ha attentamente letto, riportata nel sito www.pagefha.com nei limiti in cui il suo consenso fosse richiesto ai fini della legge 196/03 e confermo i dati anagrafici riportati. Data Firma leggibile Certificato N. 150005 Pagina 4 di 6
Consenso all uso di immagini fotografiche e di filmati video Il sottoscritto concede altresì l'autorizzazione alla COOPERATIVA SOCIALE P.A.GE.F.HA. ONLUS alla pubblicazione, ad uso pubblicitario, delle eventuali immagini fotografiche, effettuate al minore nel corso delle attività del centro estivo, su riviste di settore, depliant quotidiani e sul sito internet dell azienda. LA COOPERATIVA SOCIALE P.A.GE.F.HA. ONLUS si impegna a non fare alcun uso delle immagini che possano risultare lesive della dignità o della reputazione dei soggetti fotografati. Data Firma leggibile IL PRESENTE MODULO DI RICHIESTA D ISCRIZIONE, FIRMATO IN OGNI SUA PARTE, DEVE ESSERE INVIATO A COOPERATIVA SOCIALE P.A.GE.F.HA. ONLUS con una delle seguenti modalità: - VIA POSTA o CONSEGNATA A MANO all indirizzo Viale Indipendenza 42, 63100 Ascoli Piceno - E-MAIL (con scansione del modulo) cooperativasociale@pagefha.com - FAX 0736/497049 Allegare: - Copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. - Ricevuta di avvenuto pagamento Certificato N. 150005 Pagina 5 di 6
INFORMAZIONI UTILI DATI BAMBINO/A FREQUENTANTE IL CENTRO Nome e Cognome Data e Luogo di Nascita Comune e Via di Residenza Codice Fiscale Classe Frequentante Scuola DATI FAMILIARI BAMBINO/A Nome e Cognome di un genitore Data e Luogo di Nascita Comune e Via di Residenza Cellulare Indicare i nominativi ed i numeri di telefono di altri familiari da contattare in caso di necessità Persone delegate al ritiro del bambino all uscita dal centro (allegare copia documento di identità) Certificato N. 150005 Pagina 6 di 6