IL PIANO DI TRATTAMENTO IN ENDODONZIA

IL PIANO DI TRATTAMENTO IN ENDODONZIA SIE Società Italiana di Endodonzia Autori: Massimo Gagliani, Mario Badino, Eugenio Tosco. Indice: 1. Introduzione 2. Elementi di diagnostica 3. Classificazione delle patologie dell endodonto e delle strutture di sostegno del dente 4. Il piano di trattamento endodontico nel contesto della terapia globale 5. Modalità di esecuzione del piano di trattamento endodontico 5.1) Il trattamento in seduta unica 5.2) Il trattamento in sedute multiple 5.3) L Endodonzia Chirurgica 6. Conclusioni 7. Ringraziamenti 8. Bibliografia 1

1. Introduzione Il piano di trattamento in endodonzia è, se vogliamo, semplice e complesso al tempo stesso; nell ottica di conservare un elemento dentale affetto o da patologie della polpa o da reazioni infiammatorie dei tessuti di sostegno periapicali, tutti gli sforzi devono essere messi in atto. Tuttavia, il considerare avulso un elemento dentale, dal contesto orale del paziente e dalle problematiche ricostruttive dell elemento in se, significherebbe eseguire un infinita serie di procedure cliniche, costose in termini di tempo e di denaro, con risultati, a distanza di tempo, modesti per non dire negativi. Da qui la necessità di impostare un corretto percorso diagnostico, con riscontri clinici e radiografici esaustivi, che porti alla formulazione di un piano di trattamento endodontico relativo da adattare alle esigenze funzionali che l elemento dentale avrà nell ambito della bocca del paziente. Ne conseguirà una scelta terapeutica non più figlia della sola competenza endodontica ma anche determinata dalle necessità intrinseche al piano di trattamento odontoiatrico più generale. Da qui l opportunità di optare, tanto per fare un esempio, alla soluzione dell endodonzia chirurgica in elementi dentali affetti da patologie periapicali inseriti in lavori protesici ampi e complessi. Oppure alla scelta di effettuare rizotomie o emisezioni in elementi dentali pluriradicolati con fratture o con canali evidentemente non trattabili o non ritrattabili. Da questo iniziale quadro descrittivo si comprende quindi quanto sia importante avere delle competenze variegate nel settore per poter predisporre una scelta terapeutica che non sia fine a se stessa ma che metta al centro la salute orale del paziente rispetto alla possibile guarigione tecnica di una lesione periapicale in un elemento dentale non caricabile perché sprovvisto delle caratteristiche meccaniche idonee a supportare i carichi masticatori cui verrebbe destinato. 2

A maggior ragione, laddove si debba decidere tra un salvataggio e un avulsione, comprendere a pieno le alternative implantari o protesiche, nonché quelle estetiche, guiderà il professionista verso la soluzione di recupero endodontico o di desistenza solo attraverso un processo di analisi comprensivo anche delle alternative più sopra menzionate. 2. Elementi di diagnostica Il percorso diagnostico in endodonzia parte, in ogni caso, dall inquadramento nosologico della patologia che affligge l elemento dentale, sia essa intrinseca alla polpa dentale oppure riguardante i tessuti di sostegno periapicale. In tale senso numerose classificazioni sono state fornite per le patologie pulpari e per quelle periapicali; di esse parleremo nel capitolo successivo. Nel contesto attuale invece ci occuperemo di dare indicazioni sulle modalità di esecuzione della visita, in presenza o in assenza di algie segnalate dal paziente, per determinare l esistenza di una patologia di quelle sopra menzionate. Tuttavia, le situazioni cliniche che riguardano gli elementi dentali affetti da problematiche relative all endodonto, comprendenti o meno i tessuti parodontali limitrofi all apice radicolare, non sono sempre di facile interpretazione, sia per le peculiarità anatomiche che riguardano il sistema nervoso che veicola le sensibilità algiche e propriocettive dei denti, sia per la progressione - talvolta subdola, talvolta lenta - delle affezioni che coinvolgono la polpa dentale. A questo si aggiunge l impossibilità, a tutt oggi, di avere a disposizione strumenti diagnostici sufficientemente specifici e sensibili; non è, infatti, possibile stabilire con elevata approssimazione se un elemento dentale affetto da una patologia a carico del sistema pulpo-dentinale abbia un quadro istopatologico chiaramente identificabile e, come tale, diagnosticabile. 3

ANAMNESI MEDICA E SUE IMPLICAZIONI CLINICHE L importanza di effettuare una corretta anamnesi trascende le questioni medicolegali. La raccolta primaria di una storia medica completa deve permettere di inquadrare dapprima il paziente nella sua interezza, valutarne le eventuali patologie di ordine generale che possano essere considerate un concomitante fattore di rischio e di indirizzare il paziente stesso al trattamento più consono per il problema di origine endodontica individuato. Per questioni di rapidità e riproducibilità, si potrà provvedere alla registrazione ed alla compilazione di un questionario da parte del paziente, magari con un minimo di assistenza da parte del personale paramedico, da suggellare con una firma; l odontoiatra, quindi, dovrà leggere con attenzione le risposte fornite e chiedere chiarimenti sulle condizioni generali del paziente stesso. In casi di infezioni croniche particolari - in cui il rischio di infezioni crociate possa risultare alto, sia per i pazienti successivi sia per il personale medico e paramedico - quali epatiti di tipo virale, infezioni da herpes virus, positività per il virus HIV o malattie veneree sarà bene identificare con precisione lo stato di malattia onde mettere in atto meccanismi di protezione ulteriore nei confronti dell odontoiatra e di tutto il personale ausiliario, qualora si debba forzatamente intervenire per le patologie odontoiatriche. E inoltre possibile che - qualora le affezioni di cui sopra determinino uno stato di malattia per il paziente particolarmente grave - alla diagnosi di patologia pulpare o periapicale segua un piano di trattamento che non preveda il trattamento endodontico ma l avulsione dell elemento dentale oppure la prescrizione di una terapia farmacologica. Non è infrequente l osservazione di pazienti che assumono farmaci per patologie croniche; sarà opportuno, anche in questi casi, calibrare l eventuale intervento endodontico tenendo conto di questo fattore. Infatti, qualora il paziente sia sottoposto a terapie farmacologiche, che possano interagire con dei farmaci 4

possibilmente somministrabili dopo la terapia endodontica, pare doveroso fare un attenta valutazione, preliminare al trattamento endodontico, magari contattando anche il medico curante del paziente stesso. IL PERCORSO DIAGNOSTICO Il riconoscimento e la cura del dolore costituiscono il compito più impegnativo per l odontoiatra. Una comprensione di tutti gli aspetti del dolore sarà un utile base per la diagnosi di dolore odontogeno; spesso infatti dalla sua intensità, localizzazione e ricorrenza si potrà risalire, ancor prima dell esame intraorale, alle alterazioni patologiche che lo hanno provocato. ANAMNESI ODONTOIATRICA L anamnesi odontoiatrica identifica, molto spesso, il problema, guidando, in prima istanza, il percorso diagnostico; è importante ascoltare il paziente, durante la descrizione della sintomatologia, guidandolo con delle domande chiare e precise. E altresì vero che raccogliere le informazioni corrette risulta arduo, pertanto è bene guidare il paziente nella descrizione con domande specifiche. Non è oggetto di questo scritto entrare nel dettaglio a simili argomenti ma dai reperti anamnestici sarà facilmente comprensibile il tipo di trattamento che si paventerà anche in relazione a quanto emerso in questa fase. ESAME CLINICO Una volta eseguita un accurata anamnesi, si passerà all esame clinico: esso può essere schematicamente diviso in una parte extraorale ed in una intraorale. Da esso sarà possibile ricavare importanti informazioni; tanto per fare un esempio, la presenza di una fistola orienterà verso una patologia periapicale inveterata, la cui prognosi è senza dubbio meno confortante in rapporto a una semplice 5

patologia pulpare. Una tumefazione sarà sempre prodromo di evento acuto, o di situazione acuta da risolvere con un piano di trattamento che abbia soluzioni immediate, per risolvere le algie, e soluzioni successive per valutare l aspetto prognostico. PROVE CLINICHE Come già menzionato in fase di presentazione, non esistono prove specifiche e sufficientemente precise per diagnosticare lo stato di salute della polpa di un elemento dentale. L obiettivo di queste prove è quello di giudicare, con sufficiente approssimazione, se il sistema pulpo-dentinale di un elemento dentale sia affetto da un processo infiammatorio reversibile o irreversibile. Ovvero se il processo infiammatorio possa essere risolto dalla componente organica della polpa sana residua, ovvero se sia possibile una reversibilità del processo infiammatorio, oppure se la polpa stessa debba essere eliminata, nel caso di giudizio di irreversibilità della patologia. Nei casi in cui l affezione di origine endodontica abbia interessato anche i tessuti di sostegno del dente, sarà obiettivo del processo diagnostico verificare se essa sia debellabile attraverso la decontaminazione dello spazio endodontico, sia essa effettuate per via ortograda o retrograda. Il clinico è quindi in grado, attraverso l uso di prove coordinate, di indagare sulle condizioni del tessuto pulpare di elementi dentari, ove esista il sospetto della presenza di una patologia endodontica; l interpretazione delle risposte alle prove che di seguito saranno descritte permetterà la formulazione della diagnosi. Tale risultanza è però spesso condizionata dallo stato emozionale del paziente e da fattori concomitanti quali l assunzione da parte del paziente stesso di farmaci antidolorifici, ansiolitici e ipnotici. Tutti questi elementi possono alzare la soglia dolorifica con l esito di ottenere risposte non veritiere da parte del paziente. 6

Esiste, infatti, la possibilità di registrare dei falsi positivi o dei falsi negativi, in particolare quando si devono valutare elementi dentali in cui la presenza di più canali radicolari - alcuni non affetti da processi patologici ed altri, magari, già degenerati - può indurci a dare interpretazioni errate. La complessità dell interpretazione dei risultati di alcune prove, in contrapposizione al vantaggio rappresentato sia dalla semplicità di attuazione che dalla economicità della maggior parte di esse, rimane un punto di forza del percorso diagnostico che l odontostomatologo deve affrontare. Di seguito saranno elencate le prove più indicate per individuare le patologie di carattere pulpare o periapicale di origine endodontica. ESAME della PERCUSSIONE: E un test che si effettua sia applicando una piccola pressione con un dito sull elemento dentale in esame e (fig.1), in seguito, percuotendolo delicatamente con il manico di uno specchietto (fig.2). E utile per rilevare la presenza di uno stato infiammatorio del legamento parodontale, ma può dare anche indicazioni sullo stato di salute della polpa dentale. In questo modo si avrà la possibilità di diagnosticare una parodontite apicale acuta, conseguenza di una infiammazione pulpare non più reversibile, ma è opportuno mettere in diagnostica differenziale le infiammazioni del legamento legate a un trauma occlusale e quelle collegate a malattia parodontale. Fig.1 La prima percussione deve essere eseguita sempre con un dito evitando di evocare dolori acuti al paziente. 7

Fig.2 Una volta individuato l elemento si può procedere ad una leggera percussione utilizzando il manico dello specchietto. ESAME della PALPAZIONE: Viene condotto applicando una leggera pressione digitale sulla zona sospetta, apicalmente all elemento dentale (fig.3), sia in zona vestibolare che palatale o linguale, in modo da poter verificare se il paziente avverte una sintomatologia dolorosa, segno patognomonico di una periodontite apicale o di un ascesso in fase acuta. E indispensabile condurre questa manovra anche quando si rilevi una mobilità dentale o si sospetti, a seguito di un trauma, una frattura dentale associata ad una contestuale infrazione dell osso alveolare. La palpazione bidigitale va eseguita in caso di tumefazione purulenta per valutare la mobilità della raccolta purulenta prima di un eventuale incisione dell ascesso (fig.4). Fig.3 Palpazione digitale da effettuarsi in corrispondenza della regione apicale sia sulla parete ossea vestibolare che palatale. 8

Fig.4 Palpazione bi-digitale in caso di ascesso per valutare la fluttuazione della massa purulenta. PROVE STRUMENTALI ESAMI CON STIMOLAZIONE TERMICA: Sono esami che si basano sulla capacità della polpa di evocare sensazioni di tipo algico, a seconda dello stato di infiammazione, se sollecitata con stimoli termici, siano essi caldi o freddi. Non è infrequente avere già dei riscontri da parte del paziente a riguardo: il dolore evocato dagli stimoli freddi, spesso urente e non coercibile nel breve periodo, è infatti comune nei racconti dei pazienti che giungono all osservazione per problematiche di tipo pulpare irreversibili. Parimenti, e forse prognosticamente più gravi, sono quelli descritti quando vengono ingerite bevande o cibi caldi, anche se a riguardo non esista un dato concorde in letteratura. Le prove termiche sono quindi confirmatorie di quanto già descritto dal paziente e, fatto non meno importante, devono essere usate sempre con una metodica comparativa, essendo la soglia dolorosa differente da paziente a paziente. Pertanto, durante la conduzione di questa prova, è sempre opportuno saggiare la soglia di sensibilità su elementi dentali contigui sani o controlaterali omologhi non affetti da patologie, intercorrenti o pregresse. ESAME del FREDDO: Si usa normalmente un agente, il cloruro di etile conservato allo stato liquido sotto pressione in appositi contenitori, la cui 9

vaporizzazione trasforma il composto in uno stato cristallino che può raggiungere temperature comprese tra i -10 ed i -25 C. La prova si conduce appoggiando un piccolo batuffolo di cotone imbevuto del liquido, posizionandolo quindi sulla faccia vestibolare cervicale dell elemento dentale in esame, previa asciugatura, facendo attenzione a non coinvolgere altri elementi dentari attigui o il parodonto. La risposta allo stimolo freddo di una polpa normale è positiva e scompare subito dopo la cessazione dello stimolo stesso. Il paziente avverte solo un fastidio passeggero; se, invece, il dolore è maggiore nel dente che si suppone implicato nella patologia, questo può essere un indice di infiammazione pulpare. L assenza di risposta, potrebbe essere dovuta ad uno stato di necrosi pulpare, alla presenza di sclerosi pulpare con conseguente atrofia della polpa residua. Una risposta dubbia a questa prova è assai comune nei denti traumatizzati. Nei casi di forte dolore spontaneo, lo stimolo molto freddo può procurare al paziente un sollievo temporaneo; il paziente stesso, durante l esame anamnestico, riferisce di aver notato che l assunzione di acqua molto fredda alleviava il dolore acuto. In quest ultimo frangente la diagnosi di patologia pulpare irreversibile è pressoché certa. ESAME al CALDO: Questo esame, positivo quando esistano ampie zone di necrosi colliquativa e formazioni ascessuali all interno della camera pulpare, può essere impiegato, non in modo sistematico, come esame accessorio in elementi dentali in cui la risposta al freddo sia risultata dubbia. Può inoltre essere utilizzato - in via confirmatoria - quando il paziente riferisce una sintomatologia algica associata all ingestione di cibi o bevande calde. Per praticare l esame può essere utilizzata della guttaperca calda, appoggiandola sulla superficie vestibolare del dente in esame, oppure si può usare uno strumento caldo tipo portatore di calore. E possibile anche impiegare dei gommini per brunitura dell oro o per lucidatura dei compositi montati su contrangolo, fatti girare senza l ausilio dell acqua. Un 10

tessuto pulpare normale risponde positivamente e nel giro di qualche secondo, tolto lo stimolo, cessa la risposta. E molto importante, quando si esegue questo tipo di esame, tenere a portata di mano, sia l anestesia che dell acqua fredda perchè, in caso di grave stato infiammatorio del tessuto pulpare, uno stimolo caldo può scatenare un fortissimo dolore, lenibile con un opportuno raffreddamento. ESAME con STIMOLATORI ELETTRICI: Questo esame che si basa sulla trasmissione di corrente elettrica alle terminazioni nervose della polpa; normalmente viene usato dopo gli altri esami, in caso di risposte dubbie o per confermare una diagnosi già supposta. Spesso l affidabilità dipende dalla validità delle apparecchiature usate ed il numero dei falsi positivi e negativi può risultare molto elevato. E bene ricordare che questo esame non si può effettuare in quei pazienti cardiopatici portatori di pacemaker. ESAME CON ESECUZIONE DI CAVITA : In alcuni casi, dopo molte risposte dubbie ottenute con tutti gli altri esami o quando i denti in esame sono ricoperti con manufatti protesici, si può eseguire con una fresa diamantata di piccolo diametro, sotto irrigazione d acqua, montata su manipolo contrangolo o turbina ad alta velocità una piccola cavità, senza avere praticato l anestesia, sulla corona dentale in zona occlusale nei denti posteriori e palatamente o lingualmente negli anteriori. Una volta bucata la superfice, il contatto sulla dentina provocherà, in caso di polpa vitale, un dolore iniziale; in assenza di dolore, molto probabilmente, si potrà sospettare uno stato pulpare atrofico, sclerotico, calcificato o, addirittura, la necrosi della polpa stessa. E un esame molto specifico e da riservare a tutti i casi in cui le altre prove non confermino l ipotesi diagnostica. 11

ESAME DELL ANESTESIA: Analogamente a quanto sopra menzionato, in alcune circostanze, si può ricorrere all esame dell anestesia. Se un paziente lamenta un dolore diffuso non ben definibile in un quadrante della bocca, spesso riferito anche all omologo lato antagonista, effettuando un anestesia selettiva è possibile localizzare il dente responsabile. E consigliato effettuare una anestesia intraligamentosa a livello vestibolare dell elemento dentale e non nella zona interprossimale, perché in questo modo si può anestetizzare anche il dente adiacente e falsare così la risposta del paziente. ESAME della TRANSILLUMINAZIONE: Riveste un ruolo accessorio, utile per evidenziare piccole incrinature, fratture dentali, carie interprossimali; viene impiegato in una fase preliminare dell esame del comparto dentale e, con l ausilio di fibre ottiche o di potenti sorgenti luminose, è possibile apprezzare delle difformità della corona dentale che possano preludere ad un coinvolgimento dell organo pulpare. Normalmente si abbina anche ad un altro esame per la diagnosi, sia di frattura verticale sia di dente incrinato: quest ultimo si effettua, facendo mordere al paziente un rotolino di cotone bagnato sui denti in esame, provocando così un leggero divaricamento dei frammenti dentali, se presenti, con relativa sensazione dolorosa. L ESAME RADIOGRAFICO QUALE SUPPORTO DIAGNOSTICO: La diagnosi in endodonzia non può prescindere dall esame radiologico (fig.5), infatti, un attento studio della radiografia assume un ruolo di primaria importanza. Tuttavia l immagine radiologica rappresenta un quadro bidimensionale di uno spazio tridimensionale e pertanto starà all abilità dell operatore stabilire la correlazione esistente tra il radiogramma stesso e la formazione anatomica in esame. E bene ricordare, inoltre, che le lesioni patologiche periapicali di difficile interpretazione spesso sono limitate alla sola midollare ossea e non vengono evidenziate all esame radiografico tradizionale e, 12

inoltre, ampiezza e dimensioni delle lesioni stesse sono sottostimate rispetto alla rappresentazione radiografica. Non è oggetto di questo capitolo esaminare in esteso le problematiche radiologiche in endodonzia, tuttavia qualche breve escursus sarà utile per significare al meglio le problematiche diagnostiche. Esistono attualmente sempre in ambito odontoiatrico altri mezzi tecnologici di ultima generazione che permettono, soprattutto nella pianificazione di interventi di chirurgia orale o di implantologia, di avere il maggior numero di informazioni sulla morfologia,sulle dimensioni e sulla qualità dell osso. L avvento della TAC e dei successivi programmi Dentascan ha segnato un fondamentale passo avanti nell indagine diagnostica dei siti ossei, permettendo la precisa programmazione del tipo di intervento e la previsione della sua evoluzione. Questa importante metodica è stata protagonista di una continua evoluzione a livello di hardware e software che ha permesso di tagliare un traguardo importante: l ottenimento dei dati in tempi sempre più brevi. Attualmente una nuova tecnologia trova il suo punto di riferimento nel tomografo volumetrico digitale di nuova concezione dedicato all imaging del distretto dento-maxillo-facciale. Si tratta di un sistema di Tomografia Computerizzata che utilizza la tecnologia Cone Beam (CBCT) (fig.6). Senza scendere nei dettagli, con questa tecnica radiologica è possibile visualizzare in modo tridimensionale l endodonto e i tessuti periapicali. Da un attenta revisione della letteratura e dalla nostra esperienza in chirurgia endodontica, si è evidenziato che lesioni patologiche limitate alla sola midollare ossea spesso non vengono evidenziate all esame radiografico convenzionale ed inoltre che l ampiezza e le dimensioni delle lesioni stesse sono nella realtà chirurgica decisamente più ampie rispetto alla loro rappresentazione radiografica. In letteratura sono presenti non pochi contributi nei quali è possibile evincere che la cura di tutte le problematiche endodontiche non sia sempre possibile; infatti, quadri clinici complessi con lesioni inveterate, superiori ai 10 millimetri 13

di diametro, magari con fistole concomitanti e pregressi trattamenti canalari diventa un operazione il cui risultato a distanza sia oggetto di molte discussioni sulla reale riuscita degli stessi. Fig.5 Radiografia endorale periapicale (REP) fatta con centratore di Rinn. Con un corretto esame radiografico possiamo completare il nostro quadro diagnostico. In questo caso l rx mostra lesione periapicale a carico del 3.5. il crio-test per saggiare la vitalità fatto in precedenza aveva dato esito negativo. Fig.6 Screenshot di esame CBCT (Cone Beam Computed Tomography) con FOV piccolo eseguito per valutare il riassorbimento interno a carico del 1.3. Il poter esaminare l elemento dentario nei tre piani dello spazio facilita non solo la diagnosi ma anche la scelta del piano terapeutico. 14

3) Classificazione delle patologie dell endodonto e delle strutture di sostegno del dente PATOLOGIA PULPARE: I QUADRI CLINICI Le forme di patologia pulpare sono riconducibili a due grandi categorie: le pulpiti reversibili e le pulpiti irreversibili. - PULPITE REVERSIBILE Stabilire, con precisione, la reversibilità o non reversibilità di un processo infiammatorio a carico della polpa dentale è impresa assai ardua. La dipendenza da molti fattori e cofattori non ben quantificabili spesso disorienta e la diagnosi, in virtù dell insieme di queste concause, rimane velata da aree di incertezza. In modo quasi indipendente, poi, si inseriscono ulteriori elementi quali l età del paziente, la sede della lesione cariosa, l esperienza di carie del soggetto, tanto per elencarne alcuni. Pertanto, quanto più il soggetto sia giovane, abbia un esperienza di carie limitata e la localizzazione anatomica della lesione cariosa sia favorevole, ovvero distante dalla polpa dentale, tanto più sarà possibile stimare favorevole il processo di riparazione da parte della polpa integra residua, una volta rimossa la noxa-patogena. I dati istologici, come dimostrato da una letteratura assai consolidata, non sono quasi mai associabili ai quadri clinici e, considerato che essi non sono disponibili nella pratica quotidiana, ai fini diagnostici pratici inutili. E un quadro clinico intermedio che può mimare una forma di patologia pulpare irreversibile ma con un corteo sintomatologico molto vivace in presenza di stimoli termici ma con una obiettività più limitata. E tipica nelle lesioni, cariose e non cariose, del terzo cervicale. Non è infrequente anche dopo un otturazione metallica, dopo procedure conservative aggressive oppure in seguito a eccessiva asportazione del cemento 15

radicolare cervicale. Ciò può accadere in seguito di errate manovre di spazzolamento con la conseguente reazione dolorosa e breve della polpa causata dal movimento intratubulare del fluido dentinale (teoria idrodinamica). Tale fenomeno è da ascrivere ad una ragione anatomica ben precisa e definita: la perdita di attacco epiteliale, associata o meno, ad una erosione chimicomeccanica del cemento radicolare e di parte della dentina del terzo cervicale coronale, mette in comunicazione il sistema pulpo-dentinale con la cavità orale. Come descritto nel capitolo di fisiopatologia pulpare, le variazioni termiche possono generare una risposta dolorosa poiché il fluido dentinale, per ragioni osmotiche, viene sistematicamente attirato verso la cavità orale, non essendo più il fluido contenuto dall involucro costituito dallo smalto e dal cemento radicolare, particolarmente sottili in quel distretto anatomico. Esistono vari rimedi a questo stato para-fisiologico tutti riconducibili ad una sigillatura dei tubuli dentinali pervi, sia essa eseguita con materiali resinosi o con interventi combinati restaurativo-parodontale. - PULPITE IRREVERSIBILE Come più sopra descritto, la pulpite di tipo irreversibile può avere - talvolta - quadri clinici e istopatologici molto diversi. Nei casi conclamati viene descritta dal paziente con modi molto precisi: l algia - nelle sue forme più acute - spesso arriva di notte, quando il paziente è coricato oppure quando il paziente assume una posizione declive, molto probabilmente a causa di un aumento della pressione del sangue nel distretto della camera pulpare. Le sensazioni soggettive sono sempre quelle più indicative: dall avvertire il dente diverso dagli altri, alle sintomatologie transitorie legate all ingestioni di liquidi o cibi freddi o caldi, fino al dolore violento, lancinante, pulsante, insopportabile. Tuttavia, generalmente, il dolore è scatenato dal freddo ed è un 16

dolore che non si risolve quando la causa irritante viene rimossa, ma continua per qualche minuto, e, talvolta, anche per ore. In alcune forme di pulpite irreversibile, negli stadi più avanzati, l acqua fredda da un sollievo immediato, avendo un effetto astringente sul flusso vascolare rimasto funzionale, riducendo pertanto la pressione intrapulpare; in questi frangenti, per contro, il calore esacerba la sensazione dolorosa. Una peculiarità dei quadri di irreversibilità della patologia pulpare è rappresentata dall irradiazione del dolore, tipicamente verso il mento e verso l orecchio nei denti dell arcata inferiore e, negli elementi dell arcata superiore, in direzione della zona auricolo-temporale, zigomatica, orbitaria ed ala del naso a seconda della localizzazione del dente affetto dalla patologia. L esame radiografico non può fornire un informazione diretta, ma evidenzia le eventuali presenze di carie interprossimali non evidenti all esame clinico, oppure carie al di sotto di vecchi restauri in vicinanza della polpa. La zona apico-periapicale, di solito, appare intatta e, normalmente, lo spazio del legamento parodontale risulta intatto; in taluni casi, può presentare un leggero allargamento, segno di una progressione della patologia. In altri quadri radiologici, la condensazione della trama trabecolare dell osso periradicolare può fornire un elemento in favore della diagnosi di irreversibilità. Tale fenomeno è stato più volte descritto come sclerosi periapicale. Una pulpite acuta avanzata, normalmente presenta un interessamento parodontale a livello periapicale e la diagnosi è più facile in quanto sussiste anche una sintomatologia dolorosa alla percussione dell elemento dentario. Questo è dovuto all interessamento dei propriocettori presenti nel legamento parodontale; il paziente stesso, localizzando con precisione il dente responsabile, può essere di grande aiuto in fase di diagnosi. 17

- LA NECROSI PULPARE La necrosi della polpa è una sequela di uno o più episodi, magari sub-acuti, dell infiammazione della polpa, sebbene - sia un arresto immediato della circolazione in seguito a lesione traumatica sia l evoluzione della malattia parodontale profonda con interessamento del fascio vascolo- nervoso apicale del dente - possano essere, parimenti, cause determinanti una necrosi parziale o totale della polpa dentale. Come ricordato nella parte dedicata a queste patologie, il processo infiammatorio indotto dai batteri e le continue alterazioni del tessuto pulpare da esso determinate portano alla formazione di una o più zone di necrosi colliquativa che, se non fronteggiate, generano una necrosi totale del tessuto pulpare; la polpa difficilmente diviene completamente necrotica in tempi rapidi, sebbene, come già ricordato, gli irritanti, batterici e non batterici, possano iniziare la loro azione distruttiva - diretta o mediata - a carico dei tessuti periapicali. Esistono situazioni, ad esempio nei denti pluriradicolati, in cui non tutto il tessuto pulpare è andato incontro al processo di necrosi e le zone di polpa ancora viva possono essere fuorvianti per quanto attiene le prove volte a determinare lo stato di coinvolgimento pulpare. La sintomatologia del dente con polpa necrotica è, solitamente, priva di note; tuttavia, per quanto più sopra riportato, algie varie e subdole, legate ad isole di tessuto pulpare in cui sopravvivono terminazioni nervose, possono essere dei campanelli di allarme. Non è raro poi sentirsi riferire un dolore associato alla masticazione, derivando questo dal coinvolgimento dei tessuti periapicali da parte di una necrosi pulpare parcellare; infatti, alla palpazione, facilmente possiamo evidenziare un leggero gonfiore con piccola mobilità dell elemento dentale, mentre alla percussione è possibile evocare una franca sintomatologia dolorosa. All esame radiografico non si evidenzia nulla di eclatante se non un leggero allargamento dello spazio del legamento parodontale. 18

PATOLOGIA PERIAPICALE: I QUADRI CLINICI Come già ricordato, le patologie infiammatorie irreversibili della polpa sono una delle cause di malattia dell apparato di sostegno del dente. Abbiamo già in precedenza parlato delle strette relazioni tra polpa e tessuto periradicolare e, quindi, è intuibile come un infiammazione della polpa possa causare un infiammazione a livello del legamento parodontale; quando la necrosi ha coinvolto parti significative della polpa dentale, i batteri - direttamente o con le proprie tossine - gli agenti immunologici, i prodotti del disfacimento e della necrosi tissutale, dal distretto intracoronale ed intraradicolare raggiungono la zona periradicolare, passando attraverso tutte le vie di comunicazione esistenti tra endodonto e parodonto. La reazione ad uno stimolo dannoso, che passa dal canale radicolare ai tessuti periapicali, può essere di solo di due tipi: una reazione acuta oppure una reazione di tipo cronico. Difficilmente, per le cause di tipo batterico, si assiste ad una reazione acuta ab initio ma, bensì, è più frequente assistere ad una reazione periapicale di natura cronica, alla quale seguono uno o più episodi di carattere acuto. Parleremo quindi di due affezioni clinicamente caratteristiche che sono la Parodontite Apicale Cronica (PAC) (fig.7-9) e la Parodontite Apicale Acuta (PAA). Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig.7 Radiografia endorale periapicale di 3.4 e 3.5. A livello apicale del 3.5 è visibile una ampia lesione osteolitica causata dalla necrosi pulpare. Fig.8 REP intraoperatoria post otturazione canalare. Entrambi gli elementi (il 3.4 era ipersensibile) sono stati trattati in una solo seduta. Fig.9 REP di controllo a 30 mesi. Che mostra la perfetta guarigione della lesione osteolitica. 19

- PARODONTITE APICALE CRONICA (PAC) Il fluire di tossine batteriche e dei loro prodotti di degradazione, unitamente all intervento di cellule defensionali dell organismo, volte a limitare la carica batterica ed a rimuovere i cataboliti batterici e non batterici, determina la formazione a livello apicale di un fenomeno, tipico delle infiammazioni, detto granuloma. E un processo lento, spesso privo di segni clinici evidenti, sovente rinvenuto attraverso esami radiografici prescritti per altre ragioni. Essendo legato a processi di distruzione massiva della polpa dentale, non è mai associato, durante la sua evoluzione, a sintomatologia clinica direttamente determinata. Una blanda sensibilità durante la masticazione può essere avvertita dal paziente, segno spesso insignificante ma cui è sempre opportuno prestare attenzione nella fase di anamnesi. Gli esami per verificare lo stato pulpare spesso indicano una sensibilità agli stimoli termici ed elettrici fortemente diminuita o addirittura assente. La percussione può essere positiva, come positiva può essere la palpazione nella zona del fornice. Non è raro evocare una dolorabilità anche marcata nelle zone periapicali di elementi dentali affetti da PAC; è anche frequente percepire un certo rigonfiamento delle aree prossime alla lesione. Un segno caratteristico e caratterizzante è la presenza di una fistola (fig.10), talvolta secernente liquido sieroso o purulento, spesso esito di un episodio acuto passato inosservato o gestito in modo autonomo dal paziente. Un quadro assimilabile è quello riscontrabile in presenza di una cisti odontogena periapicale, la cui diagnosi, come già detto, è impossibile se non per via istologica, ma il cui comportamento clinico e la cui risoluzione terapeutica poco differiscono da quella riservata alla PAC. 20

Fig.10 Foto preoperatoria che mostra fistola mucosa vestibolare. - PARODONTITE APICALE ACUTA (PAA) L infiammazione acuta localizzata a livello del periapice viene denominata PAA; nella sua evoluzione essa coinvolge tutti i tessuti di sostegno del dente, in primis il legamento periodontale, per poi espandersi nella midollare ossea, evolvere nella corticale ossea, interessare la zona sub-periostale e sconfinare nella sottomucosa alveolare. Nei casi gravi può anche progredire sino ai tessuti tegumentari o coinvolgere strutture quali il pavimento della bocca, le zone parafaringee sino al mediastino. Dall entità della situazione infiammatoria acuta e dal coinvolgimento delle strutture tissutali si può facilmente comprendere quanto vari possano essere i quadri sintomatologici. E opportuno distinguere le varie fasi ed associarne i corredi clinici e sintomatologici. Per facilità di lettura ci si può basare sullo schema FASI DELLA PARODONTITE APICALE ACUTA: PERIODONTITE ALVEOLARE SUBPERIOSTALE SOTTOMUCOSA TEGUMENTARIA 21

- LA PERIODONTITE Il primo tessuto ad essere coinvolto, nelle fasi iniziali della PAA, è, naturalmente, il legamento parodontale e può essere provocata da più agenti eziologici. Nei denti con patologie pulpari irreversibili avanzate è facile distinguere i segni di una PAA, sotto forma di dolore alla pressione riferito dal paziente e confermato dagli esami alla percussione effettuabili durante la visita odontostomatologica. Anche radiograficamente si può apprezzare un leggero allargamento dello spazio del legamento parodontale, detto ectasia. Negli stadi più avanzati, in cui parte della polpa può essere abbondantemente necrotica, il processo infiammatorio confinato nel legamento parodontale può determinare una espansione tale da rendere l elemento dentale più alto e quindi avvertibile, nel solo movimento di chiusura, dal paziente. La ricca innervazione e la finezza della rappresentazione nervosa propriocettiva, oltre a generare un aumento della dolorabilità alla pressione, rende facilmente identificabile l elemento dentale interessato dalla patologia. Il quadro sintomatologico però deve essere oggetto di riflessioni quando ci si trovi di fronte ad un dente che risponde positivamente agli esami per attestare la vitalità, ovvero nel dente con polpa sana; infatti, un trauma occlusale dovuto ad un restauro recente non consono con l occlusione del paziente o parafunzioni croniche possono essere responsabili di un quadro di periodontite acuta, non essendo questa causata da batteri presenti nell endodonto. Non è infrequente poi osservare questo stesso quadro in conseguenza di trattamenti endodontici recenti che abbiano determinato una sovrastrumentazioni apicale, causa di disseminazione circoscritta di batteri o residui dentinali infetti oltre il limite del forame apicale. Anche in questo caso il dolore, talvolta intenso alla percussione del dente è generato dall accumulo di essudato tra le fibre del legamento che vengono così ad essere stirate. In questi casi, è opportuno alleggerire l elemento dentale nei contatti occlusali e prescrivere una terapia medica a base di antinfiammatori non steroidei per alleviare il dolore. Anche la palpazione in zona apicale può evocare dolore. 22

FASE ALVEOLARE: Nei casi in cui la patologia sia di franca origine endodontica, superato il legamento periodontale apicale, il processo acuto sconfina nella midollare dell osso mascellare o mandibolare. In questa fase il corredo sintomatologico poco si scosta da quello precedentemente descritto, può essere presente una più marcata dolorabilità alla palpazione periradicolare. FASE SUBPERIOSTALE: Tra le fasi evolutive del processo patologico acuto è, senza dubbio, quella più dolente. Il dolore acuto, l estrema sensibilità del dente al tatto ed il gonfiore molto evidente sono le sue caratteristiche cliniche salienti (fig.11-12). Il dolore è di tipo pulsante ed il paziente può riferire di sentire, in corrispondenza del dente, delle pulsazioni sincrone con il battito cardiaco; inoltre permane, come negli stadi precedenti, la sensazione di percepire il dente allungato. E una diagnosi facile in quanto il paziente indica chiaramente qual è il dente responsabile; inoltre, esso è dolente alla percussione, alla palpazione e può presentare una mobilità anche marcata. Clinicamente è evidente il gonfiore circostante l elemento dentale responsabile della lesione ma quando la tumefazione è di maggiore entità sarà obbligatorio verificare, con gli esami per la vitalità pulpare, quale sia l elemento dentale responsabile della patologia. Fig.11 Foto preoperatoria del 1.2 con ampia tumefazione vestibolare: il dente non risponde al test di vitalità pulpare, presenta una aumentata mobilità. 23

Fig.12 La sola apertura della cavità di accesso del 1.2 ha permesso il drenaggio spontaneo del materiale purulento. FASE SOTTOMUCOSA: Se il quadro clinico macroscopico, rappresentato da un gonfiore marcato che può blandamente coinvolgere anche il tessuto cutaneo, può non discostarsi dal precedente stato, il quadro sintomatologico può registrare delle variazioni, peraltro blandamente positive, essendo il dolore poco presente in questa fase. Tuttavia, non sono infrequenti situazioni che possono riguardare lo stato generale di salute del paziente; la febbre, talvolta superiore ai 38 C, è un segno di progressivo aggravamento del quadro clinico che deve tenere desta l attenzione dell odontostomatologo affinché il peggioramento non porti a conseguenze ben più gravi ed indesiderabili. FASE TEGUMENTARIA: Difficilmente separabile dalla fase sottomucosa precedente, non si discosta di molto per il corteo sintomatologico ed il quadro clinico generale. Come nel caso precedente è bene prendere immediate contromisure al fine di limitare la progressione della patologia di origine settica. E evidente che in questi ultimi due stadi la terapia farmacologica sia fondamentale, come pure l associazione con un drenaggio chirurgico nei casi più eclatanti. Le patologie pulpari acute, in molte delle fasi descritte, hanno come piano di trattamento una prima fase farmacologica che si avvale dei comuni antibotici ad ampio spettro, seguita poi da una valutazione delle possibilità di conservare 24

l elemento dentale, sia singolarmente sia se inserito nel contesto della cavità orale del paziente. Non dovranno poi essere dimenticate le concause sistemiche e, in generale, lo stato di salute del paziente che, spesso, può delineare una scelta terapeutica più o meno salda a riguardo. - ASCESSO RICORRENTE E il riacutizzarsi di una infiammazione cronica (granuloma o cisti ). Viene anche definito ascesso riacutizzato o ascesso fenice. La lesione cronica asintomatica può manifestarsi all improvviso sia spontaneamente che in seguito ad un nostro intervento. Nel primo caso una diminuzione delle difese dell organismo permette, alla presenza di batteri presenti nel sistema canalare endodontico, di interrompere quell equilibrio stabilito da anni, con il risultato di un quadro acuto. Nel secondo caso l ascesso si sviluppa durante o dopo un nostro intervento endodontico, dove involontariamente le nostre manovre chirurgiche, hanno spinto oltre apice del materiale infetto o non hanno completamente deterso e sagomato il sistema canalare lasciando ancora una carica batterica attiva. Questo quadro non si instaura mai in presenza di una fistola, la quale fornisce un drenaggio spontaneo al pus che si forma nel caso di una riacutizzazione, senza dolore. Spesso clinicamente l ascesso ricorrente non è distinguibile dall ascesso apicale acuto. Radiograficamente abbiamo una importante differenza in quanto si evidenzia chiaramente un immagine di radiotrasparenza anche di dimensioni notevoli; assieme ai dati clinici questo elimina qualunque dubbio sulla diagnosi. Come nei casi precedenti, ma particolarmente in questo, la scelta del piano di trattamento dovrà essere contestualizzata e, vista la particolare virulenza della componente batterica che frequentemente si associa alle lesioni in questione, l ipotesi di un avulsione potrebbe essere presa in considerazione come opzione di trattamento primaria. 25

4. Il piano di trattamento endodontico nel contesto della terapia globale Le terapie da mettere in atto sono il frutto dell integrazione tra molte tecniche operative dai connotati tradizionali, quali la parodontologia chirurgia e non chirurgica, il trattamento endodontico, la conservativa ricostruttiva ed eventualmente la protesi. Non bisogna poi trascurare il fatto che l entità delle terapie necessarie per un determinato paziente e le scelte delle metodiche da usare sono intimamente collegate alle capacità del paziente stesso di collaborare in ogni fase del piano terapeutico. Se questa capacità viene giudicata insufficiente, deve essere oggetto di discussione l iniziare una serie di trattamenti; infatti, solo attraverso una completa collaborazione da parte del paziente si potrà giungere alla fine del piano terapeutico. Sebbene le tappe fondamentali del trattamento endodontico siano rappresentate da una prima fase diagnostica e dalle successive fasi legate alla detersionesagomatura e otturazione del sistema canalare, solo una più completa ed attenta diagnosi iniziale sulle reali condizioni dell elemento dentale potrà aiutarci nello studio di un corretto piano di trattamento. E un passaggio molto importante: il trattamento endodontico mira ad assicurare la conservazione e l utilizzazione degli elementi dentari in esame. E evidente quindi che solo dopo aver completato l esame globale ed aver valutato con molta attenzione l elenco dei problemi relativi non solo alla patologia endodontica, ma anche a quelli legati alla malattia parodontale, alle funzioni masticatorie e alla collocazione in arcata dell elemento stesso, si potrà presentare al paziente un piano di trattamento. Nella fase di studio diagnostico-terapeutico è importante capire se le esigenze soggettive del paziente possono coincidere con la nostra valutazione clinica. 26

In base ai dati che si evincono da un esame clinico globale, è possibile in base alla conseguente diagnosi stabilire un adeguato programma terapeutico; compito dell'odontostomatologo è quello di definire il rapporto costi-benefici prima di effettuare ogni genere di terapia che per quanto semplice o complicata essa possa apparire - richiede un tempo operativo e può comportare complicanze, più o meno sopportabili da parte del paziente. Nel condurre un esame generale sul paziente al di là delle situazioni di stretta emergenza cui rimandiamo al capitolo sulle emergenze in endodonzia l'odontoiatra dovrà inquadrare lo stato generale del paziente, definendone gli eventuali fattori di rischio che possono identificarsi in alcune malattie sistemiche; comunque è opinione comune che non sembrano esistere controindicazioni assolute al trattamento endodontico. Per iniziare una rassegna succinta ma esaustiva si possono elencare alcuni dei i fattori maggiormente implicati nelle controindicazioni al trattamento endodontico: le variabili anatomiche generali sono tra le più frequenti. Un esempio evidente è rappresentato dai terzi molari inferiori o superiori che devono essere esaminati con grande cura, sia per localizzazione anatomica macroscopica nel cavo orale, sia per peculiarità anatomica intrinseca. Nel primo caso l'apertura del cavo orale del paziente dovrà essere molto ben valutata prima di ogni manovra endodontica, verificando la possibilità di introdurre lo strumentario idoneo per isolare il campo operatorio e quello per praticare il trattamento specifico. Limitare la terapia canalare a parti di esso, oppure alla sola camera pulpare può essere un rimedio transitorio per lenire il dolore al paziente ma, in situazioni non acute, il ricorrere all'avulsione deve essere considerato il trattamento di scelta poiché scevro dalle complicanze tipiche delle terapie canalari incomplete. Lo stesso si potrebbe affermare per elementi dentali con anatomie anomale o con trattamenti pregressi particolarmente difficoltosi; l impiego di tecniche microscopiche potrebbe rendersi necessario e quindi il rivolgersi a super specialisti potrebbe rappresentare un ipotesi di soluzione che, se non percorribile per vari motivi, potrebbe indurre alla scelta dell avulsione. 27

E evidente che una rassegna completa di queste situazioni possa essere oggetto di innumerevoli distinguo e non è possibile, per quanto scrupolosi, essere esaustivi a riguardo. Dallo schema qui presente sarà possibile avere una sommaria linea guida su quello che potrebbe essere l atteggiamento del clinico in presenza di una patologia endodontica di origine cariosa o traumatica. Di seguito sono elencate alcune ipotesi di trattamento di casi clinici che hanno richiesto trattamenti pluridisciplinari e che possono fungere da paradigma di comportamento per i clinici. Schema Piano di Trattamento (PDT) 28

5. Modalità di esecuzione del piano di trattamento endodontico TERAPIA DELLE PATOLOGIE PULPARI 5.1) Il trattamento in seduta unica Il trattamento canalare prevede l eradicazione della polpa dentale dall endodonto; come ampiamente descritto nei capitoli riguardanti le patologie pulpari raramente questo processo ha investito in toto il tessuto pulpare, segnatamente i canali radicolari ospitano tessuti spesso indenni da infiammazione. Il rimuovere la polpa radicolare in fase di non contaminazione batterica determina, come conseguenza, la capacità, per parte del clinico, di ottenere una disinfezione dell endodonto e delle pareti del canale radicolare particolarmente efficace. Questo fatto, unitamente alle procedure di sagomatura e di otturazione dello spazio endodontico, fornisce gli elementi necessari per ottenere un successo a lungo termine della terapia che varie casistiche hanno riportato essere superiore al 95% dei casi trattati. Pur con diversità di visione e di tipologie di trattamento, numerosi autori sono concordi nell affermare che, in questi casi clinici, la strumentazione e la chiusura contestuale del canale radicolare possa rappresentare un vantaggio. 5.2) Il trattamento in sedute multiple E evidente che, una volta stimata di origine batterica endodontica la patologia periapicale, il mancato trattamento del canale radicolare o dello spazio endodontico infetto - sia esso eseguito in modo diretto o indiretto - non eliminerà il fattore di rischio principale per rendere possibile una nuova riacutizzazione della patologia cronica sempre latente. In questi frangenti il trattamento endodontico dovrà essere particolarmente accurato poiché l eliminazione dei batteri dall endodonto sarà particolarmente difficile. Le 29

caratteristiche anatomiche dello spazio intracanalare e l organizzazione dei batteri in biofilm fortemente adesi alle superfici radicolari rendono le manovre di sagomatura e disinfezione particolarmente ardue; in questo ambito la tempistica del trattamento endodontico può essere di due tipi. Il trattamento può essere effettuato in unica seduta o in più sedute, intervallate dal posizionamento intracanalare di medicamenti quali l idrossido di calcio o similari, volti a decontaminare chimicamente i canali radicolari invasi dalle colonie batteriche. A riguardo non pochi studi sono stati sostenuti a supporto di questa teoria e non sempre questi hanno sortito il risultato previsto. A tutt oggi, però, la scelta di effettuare una o più sedute in queste circostanze cliniche è appannaggio dell operatore che, secondo coscienza, deciderà autonomamente di accelerare o dilazionare la terapia. 5.3) L Endodonzia Chirurgica Considerata una scelta di secondo livello da posporre ad un trattamento ortogrado, la terapia chirurgica primaria, in questi ultimi tempi, è stata oggetto di particolari attenzioni in virtù delle favorevoli casistiche cliniche presenti in letteratura. Predisporre un piano di trattamento che contempli la scelta chirurgica come primaria sembra oggi essere sembra essere la prassi più corretta in tutti i casi in cui, per necessità legate alla situazione ricostruttiva precedente o alla patologia in atto, essa rappresenti il metodo più diretto per debellare la causa settica all origine delle sofferenze periradicolari. 6. Conclusioni La scelta del piano di trattamento per il recupero di un elemento dentale compromesso da un punto di vista endodontico, non può e non deve essere guidata da criteri basati sulla recuperabilità del dente singolo ma deve essere pensata mettendo in relazione la condizione del paziente, il contesto intraorale in cui l elemento dentale è inserito, la possibile prognosi che la patologia può avere 30