CONTAGIOSITA E la capacità di un microrganismo di passare da un ospite ad un altro, a seguito della sua eliminazione all esterno dell ospite durante il processo infettivo. La contagiosità è la propensione di una malattia o di un agente a diffondere all'interno di una popolazione recettiva attraverso contatto (diretto o indiretto) tra soggetti infetti. Dipende da moltissime variabili; fra esse, le più importanti sono: (1) durata del periodo in cui l'ospite è infettante (2) quantità di agente escreto dall'ospite
La contagiosità è una caratteristica dei microrganismi patogeni che può anche mancare Malattie infettive contagiose: malattie infettive causate da patogeni che vengono eliminati per diverse vie dall ospite Malattie infettive non contagiose: gli agenti responsabili non vengono eliminati nell ambiente e la loro trasmissione richiede l intervento di vettori o particolari evenienze (es. tetano, botulismo, malaria, leishmaniosi)
PATOGENI OPPORTUNISTI Microrganismi ambientali (es. Pseudomonas aeruginosa) o commensali (Candida, E. Coli) in grado di determinare uno stato di malattia solo in presenza di una diminuzione delle difese immunitarie dell individuo. In queste condizioni essi possono colonizzare tessuti o organi normalmente sterili o aggredire l ospite a differenza di quanto si verifica normalmente (es: politraumatizzati, ustionati, immaturi; utilizzo di terapie immunosoppressive; cateterismo)
B. Condizione legate all individuo infettato Fattori favorenti BIOLOGICI: denutrizione, deficit della immunità, comorbidità (presenza di altre malattie croniche) COMPORTAMENTALI: scarsa igiene personale, rapporti sessuali non protetti Fattori aspecifici 1. Barriera anatomofunzionale (integrità di cute e mucose) 2. Microflora batterica endogena 3. Meccanismi umorali: lisozima, proteine della fase acuta dell infiammazione 4. Meccanismi cellulari: monociti, macrofagi, granulociti neutrofili ed eosinofili Fattori specifici 1. IgA di superficie 2. Immunoglobuline 3. Linfociti B, T e cellule NK 4. Immunità indotta tramite vaccini (non responders)
C. Condizioni ambientali e climatiche 1. Basso livello socio-economico: espone ad un maggior rischio di infezioni di qualsiasi genere 2. Affollamento: fattore di rischio per le infezioni trasmesse per via aerea 3. Condizioni microclimatiche sfavorevoli (bassa T e alta umidità)
Serbatoio di infezione: la specie vivente o il substrato inanimato nel quale normalmente i microrganismi patogeni vivono e si moltiplicano in modo tale da potere essere trasmessi ad un ospite suscettibile. uomo ( esempio: epatiti virali, meningite c.s.e.) animale (esempio: molte salmonellosi, brucellosi). ambiente (esempio: Legionella pneumophila, Clostridium botulinum, miceti) Fonte o Sorgente di infezione: la persona, l animale, l oggetto o la sostanza da cui l agente infettivo passa ad un ospite. Per serbatoio si intende generalmente la specie o l ambiente naturale in senso lato, mentre per sorgente si intendono i singoli soggetti infetti in grado di trasmettere l infezione.
TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE Può avvenire per via diretta per via indiretta Trasmissione orizzontale per via transplacentare Trasmissione verticale Le modalità di trasmissione dipendono: dalla resistenza che i microrganismi presentano nell ambiente dalle vie di ingresso obbligate o preferenziali degli agenti patogeni (molti microbi hanno una elevata affinità per tessuti o organi specifici) ad esempio: spore del tetano possono produrre infezioni pericolose se penetrano attraverso una ferità della pelle ma risultano quasi del tutto innocue se vengono ingerite.
Trasmissione diretta avviene quando i microrganismi passano dal soggetto infetto al soggetto sano per contatto diretto, ovvero senza che i microrganismi passino nell ambiente esterno. Ad esempio: toccando ovvero per contatto intercutaneo (patologia cutanea da staphylococcus aureus, scabbia, pediculosi dei capelli ecc.) mordendo (per inoculazione di un animale infetto come nella rabbia) baciando (mononucleosi infettiva ecc) a seguito di un rapporto sessuale (malattie veneree) attraverso goccioline* emesse emesse parlando, starnutendo, tossendo * la trasmissione diretta in questo caso può avvenire anche senza un vero e proprio contatto, attraverso l inalazione da parte di un soggetto recettivo entro due o tre metri di distanza dal soggetto infetto di goccioline infette di saliva (dette di Flugge)
Trasmissione indiretta si realizza senza che ci sia un contatto diretto tra l individuo infetto e l individuo recettivo. In questo caso l agente patogeno rimane per un certo periodo nell ambiente esterno prima di penetrare nell organismo del soggetto sano; La trasmissione avviene tramite veicoli (materiali o oggetti inanimati) o vettori (organismi animati). Per veicolo si intende tutto ciò che è in grado di trasportare gli agenti infettanti, mantenendone la vitalità, dalla fonte di infezione all uomo sano. Veicoli inanimati: aria, acqua, alimenti, suolo, effetti d uso (posate, giocattoli, biancheria, asciugamani ecc ), strumenti ed indumenti chirurgici; prodotti biologici (sangue, plasma, organi) Veicoli animati o vettori: passivi (mosche) o attivi (zanzara Anopheles)
Veicoli inanimati Acqua: permette la sopravvivenza dei microbi per tempi abbastanza lunghi. L acqua è un importante veicolo per tutte quelle malattie che si trasmettono con circuito oro-fecale; ma può anche veicolare microrganismi che penetrano durante la balneazione attraverso le congiuntive, la pelle, le mucose orali (congiuntivite da piscina) Alimenti: possono ostacolare o favorire la moltiplicazione (latte, creme, carne per il clostridium botulinum), o essere indifferenti (virus dell epatite A). Suolo: ospita spesso batteri sporigeni molto pericolosi Effetti d uso: ferri chirurgici, aghi, biancheria, indumenti, in genere oggetti utilizzati dall ammalato o portatore di una malattia contagiosa Aria: la trasmissione indiretta di un infezione può evvenire anche tramite l aria e particolarmente attraverso: le polveri, ovvero per risospensione di particelle depositate su suolo o lenzuola droplet nucleici o nuclei di goccioline, costituiti da residui di goccioline emesse con la parola, tosse, starnuti ed essicate; essi possono rimanere sospesi a lungo nell aria, essere inalati ovvero giungere direttamente agli alveoli
VIE DI INGRESSO DEGLI AGENTI INFETTANTI Per l insorgenza di una malattia infettiva i microrganismi responsabili devono venire a contatto con l organismo recettivo. I microrganismi patogeni possono penetrare nell ospite attraverso diverse vie: Cute: Ferite e lesioni anche microscopiche (tetano, infezioni batteriche) Punture di insetti (malaria) Morsicature di animali (rabbia) Iniezioni parenterali (virus epatitici, HIV) Mucose Apparato digerente (malattie a trasmissione oro-fecale) Apparato respiratorio (malattie a trasmissione aerea) Mucose genitali (malattie a trasmissione sessuale) Mucosa congiuntivale Placenta Trasmissione verticale, che può avvenire dalla madre al feto (infezioni congenite) Un metodo utile per classificare le malattie infettive è pertanto quello che si basa sulla modalità di propagazione.
Trasmissione verticale alcune infezioni contratte durante la gravidanza possono passare per via placentare dalla madre al feto provocando aborti, gravi malformazioni o infezioni nel prodotto del concepimento. VIA TRANSPLACENTARE: tipica di toxoplasma, rosolia, malattia da CMV e sifilide. CANALE DA PARTO: Herpes virus II, HBV, Gonococco, Candida albicans, Chlamidia trachomatis VIA ASCENDENTE: infezioni a livello dei genitali esterni della madre che si propagano al feto INFEZIONI DOPO LA NASCITA: causate dall interazione con l ambiente o in alcuni casi trasmesse con il latte materno (HIV e HBV).
Malattie trasmissibili per via respiratoria parlando, starnutendo o tossendo possono essere eliminati da un soggetto infetto minuscole goccioline che oltre a contenere muco possono contenere anche microrganismi patogeni. Alcuni esempi di malattie infettive trasmesse per via aerea: Influenza: la trasmissione avviene per contatto diretto con goccioline espulse con la tosse, lo starnuto e parlando (ma anche attraverso oggetti contaminati con le secrezioni delle vie respiratorie) Varicella: da persona a persona per contatto diretto con il liquido delle vescicole o con le secrezioni del tratto respiratorio di persone infette. La trasmissione può avvenire per via indiretta attraverso oggetti contaminati di fresco. La varicella è una delle malattie infettive più contagiose, particolarmente nei primi stadi della eruzione. TBC: attraverso l esposizione a bacilli tubercolari contenuti nei nuclei aerei di goccioline prodotti da persone con TBC durante sforzi espiratori, come tosse, soffiandosi il naso ecc.
Malattie a circuito oro-fecale trasmissibili per via digerente attraverso la cavità orale possono penetrare nell uomo microrganismi patogeni veicolati con gli alimenti o portati alla bocca con le mani o con oggetti contaminati. Alcuni esempi di malattie infettive trasmesse per via enterica Salmonellosi: attraverso acqua e cibi (frutti di mare, carne, verdure crude, latte, latticini) contaminati da feci e urine di pazienti e portatori Epatite A: attraverso l uso di acqua o cibi contaminati (soprattutto verdure, molluschi e frutti di mare ingeriti crudi), ma anche per contatto diretto tra persona e persona.
Malattie a trasmissione sessuale Alcuni esempi di malattie a trasmissione sessuale: Epatite B: il virus è stato identificato in tutti i liquidi organici ma la sua infettività è stata dimostrata soltanto nel sangue, nella saliva, nello sperma e nel secreto vaginale. La trasmissione avviene quindi per via sessuale (la trasmissione da uomo infetto a donna è 3 volte più efficiente di quella da donna infetta a uomo), ma anche per via verticale e attraverso la via parenterale (scambio di siringhe infette nei tossicodipendenti, trasfusioni di sangue infetto, utilizzo di rasoi, forbicine ecc.). HIV: il rischio di trasmissione sessuale dell HIV è molto più basso di quanto non lo sia da con altri agenti a trasmissione sessuale. Un singolo rapporto con un individuo infetto presenta un rischio calcolabile tra l 1% ed il 6%. Nei rapporti eterosessuali il sesso femminile è quello che si ritiene a maggior rischio (da 3 a 10 volte in più). La presenza di una concomitante malattia a trasmissione sessuale, specialmente se a carattere ulcerativo, può facilitare la trasmissione dell HIV. Anche per via verticale e parenterale.
Eliminazione dei microrganismi L eliminazione degli organismi patogeni avviene per via cutanea, via oro-nasale, rettale, gengivale, placentare e per via ematica. In seguito all eliminazione se un microrganismo non raggiunge un organismo ricettivo, nella maggior parte dei casi va incontro a distruzione. Il periodo di sopravvivenza nell ambiente dei microrganismi patogeni è molto variabile e dipende sia dagli organismi e che dall ambiente
Organismi molto resistenti, mediamente resistenti, labili: sono molto resistenti i batteri sporigeni, mediamente resistenti gli enterobatteri e molto labili il Treponema Pallidum, la Neisseria Meningitidis e la Neisseria Gonorrhoeae. Fattori che ostacolano la sopravvivenza dei microrganismi nell ambiente esterno Essiccamento Luce solare Temperatura Concorrenza vitale
Profilassi generale delle infezioni. Gli interventi rivolti a controllare la diffusione delle malattie infettive sono numerosi e possono essere riassunti in 5 punti fondamentali: 1. Identificazione della sorgente di infezione 2. Eradicazione della sorgente di infezione 3. Riduzione della comunicabilità della sorgente 4. Trattamento della sorgente di infezione 5. Interventi rivolti a impedire la trasmissione della infezione
1. Identificazione della sorgente di infezione La nostra legislazione prevede l obbligo che in presenza di un caso di malattia infettiva o suo sospetto, venga attuata dal medico la denuncia all autorità sanitaria competente. Il riconoscimento di un caso di malattia infettiva, e la sua comunicazione al Dipartimento di Prevenzione della ASL (notifica o denuncia di malattia infettiva), consente di realizzare due obiettivi: 1) INFORMATIVO per valutare un quadro epidemiologico delle malattie infettive 2) OPERATIVO: la Notifica è infatti il primo atto da cui prendono avvio una serie di interventi di profilassi quali l isolamento, la sorveglianza e l inchiesta epidemiologica (attraverso cui si può ricostruire la catena di trasmissione che ha dato origine al caso notificato, risalendo alla sorgente di infezione e individuando altri casi collaterali con il fine di intervenire su di essi)
Normativa Nazionale in tema di sistema informativo delle malattie infettive D.M. 15 dicembre 1990 Circolare Ministero della Sanità n. 36 del 15 dicembre 1990 D.M. 29 luglio 1998 1. Dispone l adozione di una scheda unica da utilizzare per comunicare al servizio competente di ciascuna Azienda Sanitaria il manifestarsi di una qualunque malattia infettiva e diffusiva accertata o sospetta di esserlo 2. Definisce i tempi di segnalazione delle malattie infettive a livello locale, individuando le malattie per le quali è necessario un intervento tempestivo nelle singole Aziende
2. Eradicazione della sorgente di infezione Consistono nella eliminazione della sorgente di infezione e sono possibili quando è rappresentata da animali (brucellosi, peste, rabbia). Nell uomo sono attuabili interventi di eradicazione parziale come la colecistectomia nel trattamento dei portatori di tifo. 3. Riduzione della comunicabilità della sorgente Le misure per ridurre la possibilità di trasmettere un infezione, da una persona ammalata (o da un portatore) a una sana, si basano su una serie di provvedimenti che limitano in varia misura la possibilità di rapporto con gli altri o che impongono particolari controlli: isolamento, contumacia, sorveglianza sanitaria.
4. Trattamento della sorgente di infezione Trattamento tempestivo e adeguato con antibiotici della persona affetta per proteggere le persone con cui viene a contatto. 5. Interventi rivolti a impedire trasmissione dell infezione Bonifica dell ambiente: Potabilizzazione delle acque, installazione di impianti per lo smaltimento dei rifiuti e degli scarichi, pastorizzazione del latte, controllo sugli alimenti In generale l intervento igienico sanitario è una delle più efficaci e razionali operazioni di sanità pubblica. Es: la malaria è scomparsa in tutti quei paesi che hanno bonificato il loro territorio, distruggendo la zanzara anofele (vettore dell infezione). Modificazione dei comportamenti
La segnalazione di malattia infettiva e diffusiva rientra negli obblighi di ciascun medico e viene fatta al Dipartimento di Sanità Pubblica (DM 15.12.90) Una apposita scheda dovrà essere trasmessa con 2 diverse modalità: SEGNALAZIONE RAPIDA: il prima possibile ed al massimo entro 12 ore (segnalazione telefonica o via fax) SEGNALAZIONE ORDINARIA: entro 48 ore (per posta o via fax agli indirizzi o ai numeri indicati sulla scheda a seconda del territorio di appartenenza)
La segnalazione rapida è prevista per alcune malattie, anche solo sospette, per le quali è riconosciuta l efficacia di misure rapide di controllo o di prevenzione post-esposizione: a) tutte le malattie infettive di classe I ovvero malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse da DM 15/12/1990); b) malattie infettive che necessitano di interventi immediati a livello locale (es meningite, tossinfezioni alimentari); c) infezioni emergenti ed eventi correlati a bioterrorismo.
A. Malattie già incluse in classe I (secondo il D.M. 15/12/90): Botulismo, Colera, Difterite, Febbre gialla, Febbri emorragiche virali (febbre di Lassa, Marburg, Ebola), Febbre ricorrente epidemica (tifo petecchiale), Influenza con isolamento virale, Peste, Poliomielite, Rabbia, Tetano, Tifo esantematico, Trichinosi; B. Malattie infettive che necessitano di interventi immediati a livello locale: Epatite virale A e B Morbillo Malattia invasiva da meningococco, - Malattia invasiva da HiB, Meningite batterica non specificata Infezione, tossinfezione ed infestazione di origine alimentare C. Nuove malattie o infezioni emergenti o correlate a bioterrorismo: Antrace, Malattia di Creutzfeldt-Jacob (MCJ), SARS, Vaiolo, altre infezioni emergenti o correlate a bioterrorismo, che potranno essere in futuro identificate come problemi di sanità pubblica.
I Servizi competenti dei Dipartimenti di Sanità Pubblica, attivati dalla segnalazione rapida notificano immediatamente a livello regionale le malattie comprese nella Classe I DM 15/12/90 e le altre emergenze infettive; eseguono tempestivamente l inchiesta epidemiologica ed attuano le opportune misure di controllo e prevenzione, ricercando attivamente la collaborazione con gli altri servizi interessati (ad esempio Pediatria di Comunità, CIO, Responsabile di presidio ospedaliero, ecc.) e ne danno successivamente informazione a livello regionale. Per tutte le patologie per le quali non è prevista la segnalazione rapida, la segnalazione deve essere trasmessa ai servizi competenti del Dipartimento di Sanità Pubblica possibilmente per posta, telefax o e-mail entro 48 ore.
MODALITA GENERALI DI NOTIFICA Alla segnalazione segue la complessa procedura della notifica. Deve essere osservato il seguente flusso informativo: 1) gli uffici preposti dell ASL trasmettono per fonogramma, telegramma o telefax, i dati sul caso sospetto alla regione (e da questa al Ministero e all'istituto Superiore di Sanità) in cui dovranno essere indicate almeno le seguenti informazioni: malattia sospettata; nome, cognome, data di nascita, sesso e residenza del paziente; eventuale luogo di ricovero; fondamenti del sospetto diagnostico; nome, cognome e recapito del medico segnalante; 2) segue la notifica dei risultati dell'accertamento del caso (sia positivi che negativi) tramite apposito Modello 15 o varianti dello stesso da parte dell ASL alla regione (e da questa al Ministero e all'istituto Superiore di Sanità) via telefax o telegramma; 3) il Ministero provvederà successivamente alla comunicazione all'istat e all'organizzazione Mondiale della Sanità dell'accertamento del caso, ove previsto. Specifici aspetti procedurali sono riservati alla malattie comprese nella terza classe ed in particolare AIDS, Micobatteriosi non tubercolare, TBC.
MISURE DI PROFILASSI GENERALI E SPECIFICHE Uso di guanti L utilizzo di guanti è indicato quando le mani debbano venire a contatto con materiale biologico (sangue, feci, ecc.); è raccomandato pertanto ad ogni cambio del pannolino negli asili nido, durante l assistenza alla persona di soggetti affetti da malattia infettiva, ecc. Le mani devono essere comunque lavate una volta tolti i guanti, potendosi contaminare durante la rimozione degli stessi, e prima di indossare un nuovo paio.
Sanificazione e disinfezione di superfici e ambienti La rimozione dello sporco e la conseguente riduzione della carica batterica (sanificazione) costituiscono una importante misura nella prevenzione ed in ogni caso rappresentano le operazioni preliminari necessarie ad ogni procedura di disinfezione. Pavimenti, pareti lavabili, servizi igienici, superfici per il consumo dei pasti e superfici di lavoro devono essere sanificati con i normali detersivi del commercio con periodicità dipendente dalla frequenza dell utilizzo e dal grado di imbrattamento. Per la disinfezione delle superfici, di routine o di emergenza, può essere utilizzato l ipoclorito di sodio allo 0,1% (1000 ppm)(per superfici pulite) e 0,5% (5000 ppm) di cloro attivo (per superfici imbrattate).
MISURE DI PROFILASSI SPECIFICHE Isolamento: è la separazione, per il periodo di contagiosità, delle persone (o degli animali) infette dagli altri in ambiente e condizioni tali da prevenire o limitare la trasmissione diretta o indiretta dell agente infettivo. Quarantena (o contumacia): isolamento o restrizione dei movimenti, per la durata del periodo di incubazione, di contatti sani di un soggetto malato (provvedimento raro nei paesi industrializzati es. SARS nel 2003) Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia (sorveglianza sanitaria delle persone che hanno avuto contatti con il caso durante le tre settimane seguenti all inizio della malattia e sorveglianza di queste per tre settimane dall ultimo contatto, con misurazione della temperatura corporea due volte al dì ed ospedalizzazione, con isolamento, al riscontro di temperature superiori a 38,3 C. Sorveglianza clinica: la ricerca giornaliera, in conviventi e contatti di un paziente affetto da malattia trasmissibile, di segni e sintomi riferibili ad essa
Misure di isolamento e categorie di isolamento ISOLAMENTO STRETTO si applica in caso di agenti altamente infettivi o molto virulenti che possono essere trasmessi per via aerea o per contatto diretto (quali difterite, peste polmonare, febbri emorragiche, SARS). E richiesta una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza), con sistema di ventilazione a pressione negativa, possibilmente dotata di anticamera, e con porte con chiusura a tenuta, nonché l uso di mezzi di barriera ed indumenti protettivi per tutte le persone che entrano nella stanza. Isolamento stretto Stanza singola con ventilazione pressione negativa SI Stanza singola normale - mascherine guanti camici SI SI SI
ISOLAMENTO DA CONTATTO si applica per patologie che si trasmettono principalmente per contatto diretto e stretto col paziente, o attraverso il contatto con oggetti utilizzati dal paziente (es: isolamento da contatto in ambiente ospedaliero in caso di rosolia, in caso di P. corporis) E indicata una stanza separata (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e maschere, camici e guanti sono indicati per chiunque giunge a contatto diretto con il paziente ed in particolare con lesioni o materiale biologico. Isolamento da contatto Stanza singola con ventilazione pressione negativa Stanza singola normale mascherine guanti camici NO SI SI SI SI
ISOLAMENTO RESPIRATORIO È indicato per prevenire la trasmissione di malattie infettive che si trasmettono per via aerea a breve distanza (es: meningiti, TBC polmonare attiva fino a negativizzazione dell escreato). In tali casi sono indicate stanze singole (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza), le stanze devono essere a porte chiuse con adeguata aerazione; è raccomandato l uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. Non è indicato l uso di guanti e camici. Isolamento respiratorio Stanza singola con ventilazione pressione negativa Stanza singola normale mascherine guanti camici NO SI SI NO NO
ISOLAMENTO ENTERICO O PRECAUZIONI ENTERICHE riguarda patologie a trasmissione oro-fecale (es amebiasi, colera, diarrea da causa non nota, salmonellosi ecc) E raccomandato l uso di guanti nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e l uso di camici se si prevede la contaminazione con le feci. Una stanza ed un bagno separati sono indicati nel caso di scarsa igiene del paziente Isolamento enterico Stanza singola con ventilazione pressione negativa Stanza singola normale mascherine guanti camici NO Solo in caso di scarsa igiene del paziente NO SI SI se si prevede contaminazione con le feci
Profilassi specifica delle infezioni IMMUNOPROFILASSI PASSIVA somministrazione di sieri immuni (es: in caso botulismo somministrazione il prima possibile per via e o im di siero antibotulinico polivalente che neutralizza le tossine A, B ed E); immunoglobuline umane e specifiche: ad es. in caso di ferita è ad alto rischio (contaminata da terriccio, da arma da fuoco ): - sempre una dose di anatossina antro 24 ore + Ig specifiche antitetaniche se il ciclo è incompleto o l ultimo richiamo è imprecisato o effettuato da oltre 10 anni (in sede corporea diversa dal vaccino) IMMUNOPROFILASSI ATTIVA o VACCINAZIONE induzione di una risposta immunitaria nell organismo grazie alla somministrazione di vaccini Utilizzo di gammaglobuline Si rammenta che ai sensi del D.M. 15 gennaio 1991 La trasfusione di sangue, di emocomponenti e di emoderivati costituisce una pratica terapeutica non esente da rischi; necessita pertanto del consenso informato del ricevente.