Spazio riservato alla Fondazione Spett.le Fondazione Cassa di Risparmio della Provincia di Chieti Palazzo de Mayo Largo Martiri della Libertà 66100 Chieti Si richiede a codesta Fondazione un contributo finanziario a sostegno del progetto di seguito descritto. 1) RICHIEDENTE Denominazione Sede legale (indirizzo - città - cap) Telefono fax e-mail Codice fiscale e partita IVA Legale rappresentante (nome, cognome, luogo e data di nascita) Forma giuridica e anno di costituzione Settori principali di attività Breve descrizione delle attività prevalentemente esercitate 2
2) ULTERIORI DATI (ad eccezione degli enti pubblici e degli enti ecclesiastici) 2.1) COMPONENTI GLI ORGANI AMMINISTRATIVI E DI CONTROLLO NOME COGNOME CARICA 2.2) NUMERO DI DIPENDENTI 2.3) NUMERO DI COLLABORATORI ABITUALI 2.4) NUMERO DI VOLONTARI 2.5) EVENTUALE SEDE SECONDARIA O AMMINISTRATIVA 2.6) PERSONA CUI FARE RIFERIMENTO PER I CONTATTI FUTURI Si allegano: Atto costitutivo e statuto (ad eccezione degli enti pubblici e degli enti ecclesiastici) Certificato di iscrizione al Registro della persone giuridiche (per gli enti riconosciuti) Eventuali attestazioni comprovanti iscrizioni in Registri ed Albi o affiliazioni Ultimo bilancio consuntivo approvato sottoscritto dall organo di controllo statutariamente previsto (ad eccezione degli enti pubblici e degli enti ecclesiastici) Bilancio preventivo esercizio in corso, se previsto (ad eccezione degli enti pubblici e degli enti ecclesiastici) Elenco associati 3
3) INFORMAZIONI SUL PROGETTO 3.1) SETTORE: [ ] ARTE, ATTIVITA E BENI CULTURALI [ ] VOLONTARIATO, FILANTROPIA E BENEFICENZA [ ] RICERCA SCIENTIFICA E TECNOLOGICA [ ] EDUCAZIONE, ISTRUZIONE E FORMAZIONE [ ] MEDICINA PREVENTIVA E RIABILITATIVA 3.2) DESCRIZIONE PUNTUALE DELL INIZIATIVA: Programma Obiettivi Modalità operative Risultati attesi: 3.3) COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO: 3.4) FONTI DI FINANZIAMENTO PER LA COPERTURA INTEGRALE DEL PROGETTO: Mezzi propri Contributo che si richiede alla Fondazione Contributo richiesto a terzi 3.5) INDICAZIONE DEGLI ALTRI SOGGETTI AI QUALI SIA STATO RICHIESTO UN CONTRIBUTO E LE MODALITA IN CUI QUEST ULTIMO SI ARTICOLA: 3.6) DURATA E AMBITO TERRITORIALE: 3.7) MODALITA DI COMUNICAZIONE DELL EVENTUALE CONTRIBUTO EROGATO DALLA FONDAZIONE CARICHIETI (conferenza stampa, manifesti, brochure...): 3.8) CONTO CORRENTE BANCARIO CARICHIETI SPA SUL QUALE ACCREDITARE L EVENTUALE CONTRIBUTO EROGATO DALLA FONDAZIONE CARICHIETI: 4
codice IBAN intestatario Si dichiara di essere consapevoli - che la Fondazione Cassa di Risparmio della Provincia di Chieti potrà richiedere ulteriore documentazione e che la mancata o insufficiente produzione dei documenti necessari alla valutazione del progetto impedirà la conclusione della necessaria istruttoria; - che la concessione del contributo è subordinata ad un insindacabile giudizio di meritevolezza espresso dal Consiglio di Amministrazione della Fondazione; - che, nel caso in cui il contributo venga concesso, per la liquidazione sarà necessario produrre la seguente documentazione: o relazione dettagliata sulla realizzazione del progetto o rendicontazione puntuale delle spese sostenute e delle entrate conseguite o dichiarazione di aver assolto, con riferimento al progetto sostenuto, tutti gli obblighi o fiscali, previdenziali, assicurativi nonché quelli inerenti la tutela del diritto d autore ogni altra documentazione eventualmente richiesta dalla Fondazione al fine della completa definizione della pratica; - che è necessario comunicare alla Fondazione ogni variazione inerente il progetto o il soggetto richiedente (cambio sede, variazione degli amministratori,...); - che la Fondazione si riserva di revocare il contributo eventualmente concesso qualora il progetto venga condotto in maniera difforme da quanto indicato nel presente modulo o venga ridimensionato; - che la Fondazione procederà alla revoca del contributo eventualmente concesso qualora l iniziativa non venga avviata entro 12 mesi dalla data di comunicazione dell accoglimento della richiesta; - che le informazioni riportate nel modello di richiesta di contributo e nei documenti allegati rispondono al vero. Il richiedente Luogo e data Timbro e firma del legale rappresentante Si allegano: Studio di fattibilità che esponga lo sviluppo del progetto nelle sue diverse fasi Curriculum delle persone coinvolte nel progetto (ad. es. musicisti, attori, ricercatori, esperti in genere...) Dettagliato preventivo di spesa (qualora il progetto preveda l acquisto di beni mobili dovranno essere prodotti almeno tre preventivi di spesa) Dettagliato preventivo delle entrate necessarie a garantire la realizzazione dell iniziativa Eventuali dichiarazioni di disponibilità a collaborare al progetto e/o delibere di concessione di contributi da parte di altri soggetti coinvolti Consenso al trattamento dei dati In relazione all informativa in materia di trattamento dei dati personali, di seguito riprodotta, esprimo il consenso al trattamento dei dati personali da parte della Fondazione Cassa di Risparmio della Provincia di Chieti nell ambito delle proprie attività e funzioni istituzionali, nei limiti in cui esso sia funzionale o strumentale per la specifica finalità perseguita. Esprimo, altresì, il consenso al trattamento dei dati sensibili e giudiziari. Il sottoscritto, inoltre, desidera / non desidera essere informato sulle iniziative della Fondazione e sulle manifestazioni o eventi di carattere sociale e/o culturale dalla stessa promossi. 5
Luogo e data Timbro e firma del legale rappresentante Questa pagina deve essere trattenuta dal richiedente INFORMATIVA PER LA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA EROGATIVA (Decreto legislativo 30 giugno 2003 n.196) a) La informiamo che i dati da Lei forniti o acquisiti da terzi in relazione ai suoi rapporti con questa Fondazione, saranno trattati per la conclusione e gestione dei rapporti stessi, instaurati nell' ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori d'intervento statutari. b) La informiamo, altresì, che la Fondazione può utilizzare, nei limiti in cui il trattamento sia strettamente funzionale o strumentale alla specifica finalità perseguita, anche dati giudiziari, di cui all'art. 4, comma l, lettera e) del Codice in materia di protezione dei dati personali, e dati dallo stesso Codice definiti "sensibili", ossia quelli da cui possono desumersi, ad esempio, l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, l'adesione ad associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché lo stato di salute e la vita sessuale. c) Il trattamento dei dati da Lei forniti avverrà mediante strumenti manuali ed elettronici, ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari che saranno trattati solo con strumenti manuali. d) I predetti dati saranno conservati all' interno della Fondazione e trattati in modo lecito e secondo correttezza, nel rispetto degli obblighi di sicurezza prescritti nel Codice, dal personale o da collaboratori della medesima, che svolgano operazioni o attività connesse, strumentali, funzionali e/o di supporto a quella della Fondazione o che forniscano alla stessa specifici servizi di carattere amministrativo. La Fondazione potrà comunicare o diffondere all' esterno i suoi dati, diversi dai dati sensibili e dai dati giudiziari, in adempimento di obblighi di pubblicità recati da disposizioni normative alla stessa applicabili, ovvero quando ciò sia necessario per esigenze di rendicontazione dell'attività istituzionale svolta o di rappresentanza della medesima Fondazione. e) Il conferimento dei suddetti dati, seppur facoltativo, è indispensabile per il perseguimento delle finalità di cui sopra, per la realizzazione delle quali è necessario che la Fondazione acquisisca il Suo consenso al trattamento mediante la sottoscrizione dell'allegato modulo. f) La informiamo, inoltre, che Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice, il cui testo viene di seguito riprodotto integralmente, nei confronti della Fondazione, in qualità di titolare del trattamento, ovvero nei confronti del Responsabile del trattamento dei dati, Avv. Pasquale Di Frischia - Presidente pro-tempore della Fondazione, domiciliato per la carica presso la Fondazione medesima. Ulteriori informazioni in ordine al suddetto trattamento dei dati potranno essere assunte presso l'ufficio Segreteria o richieste al Responsabile della tutela dei dati personali della Fondazione. TITOLO II Diritti dell'interessato. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti. 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; cl) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 6