Spett.le ASST di Lodi Servizio Disabilità ed Integrazione sociale P.zza Ospitale, 10 26900 LODI OGGETTO: Richiesta di contributo alle spese per la modifica degli strumenti di guida a favore dei titolari di patenti speciali A B e C con incapacità motorie permanenti. (Legge 104 art. 27 de 5 febbraio 1992) Il/La sottoscritto/a nato a Prov. il residente a Via/P.za n. Telefono e-mail C.F titolare della patente di guida cat. n. rilasciata in data dalla Prefettura/Motorizzazione di CHIEDE un contributo, nella misura prevista dalla Legge in oggetto, alla spesa di Euro (comprensiva di IVA), sostenuta per la modifica agli strumenti di guida del veicolo in uso (Tipo targa ) intestato a sig. nato a il A corredo della domanda, allega i seguenti documenti: a) dichiarazione che per lo stesso ammontare di spesa non sono stati richiesti e/o ottenuti contributi a carico del Bilancio dello Stato o di atri Enti pubblici (Modello 1); b) copia documento di Identità personale; c) copia patente di guida; d) copia certificato medico rilasciato dalla Commissione Medica Locale patenti (CML); e) copia libretto di circolazione del veicolo; f) copia fattura dei lavori di modifica agli strumenti di guida del veicolo eseguiti direttamente dalla fabbrica o da altra ditta (in presenza di autoveicolo già adattato per ottenere il contributo è necessario evincere dalla fattura il costo dell adattamento prescritto dalla CML); g) copia dell eventuale verbale di invalidità e/o copia verbale certificazione handicap L.104/92; h) Autocertificazione conformità agli originali delle copie dei documenti prodotte (Modello 2); i) Autocertificazione di residenza (Modello 3); j) Consenso al trattamento dei dati personali
In caso di accoglimento di domanda di contributo, il sottoscritto indica gli estremi del conto corrente bancario/postale sul quale effettuare il versamento: Conto Corrente intestato a Banca/Agenzia: CODICE IBAN: Con osservanza. Data (firma leggibile per esteso)
Modello n. 1 Z I O N E Il/La sottoscritto/a nato/a a Prov. ( ) il residente a in Via/P.za n 1. di non aver richiesto e/o ottenuti contributi a carico del Bilancio dello Stato o di altri Enti pubblici per l ammontare di spesa di cui alla fattura n. del diversamente, dichiarare l Ente pubblico erogatore, causale ed entità del contributo ricevuto 2. di non avere richiesto e/o ottenuti rimborsi ai sensi dell Art. 27 della L. 104/92 negli ultimi 4 anni. Diversamente dichiara che (luogo, data
Modello n. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi Il/La sottoscritto/a, nato/a a Prov. ( ) il, residente a Prov. ( ), in Via/P.zza che le fotocopie dei documenti presentati sono conformi ai seguenti originali in mio possesso: documento identità personale patente di guida certificato medico rilasciato dalla CML libretto di circolazione fattura n del. altro. (luogo, data)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Modello n. 3 Il/La sottoscritto/a, nato/a a Prov. ( ) il, di essere residente a in Via/P.za (luogo, data)