All Ufficio Commercio del Comune di SAN MARTINO BUON ALBERGO (Verona) OGGETTO: Dichiarazione di inizio attività INSTALLAZIONE APPARECCHI DA GIOCO LECITO. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso _ M _ F Luogo di nascita: Comune Provincia Stato Residenza: Comune Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale Rappresentante della Società Codice Fiscale Partita I.V.A. Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di
D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguito (ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), che nel proprio locale ubicato in SAN MARTINO BUON ALBERGO (VR) in Via N. all insegna è svolta l attività di: ristorante con superficie di somministrazione di mq. ; bar con superficie di somministrazione di mq. ; circolo con somministrazione con superficie di somministrazione di mq. ; stabilimento balneare con superficie di concessione di mq. ; albergo con numero di camere ; agenzia scommesse (L.248/2006) con superficie del locale di mq. ; sala Bingo con superficie del locale di mq. ; sala giochi e agenzia scommesse su concess. con superficie del locale di mq. ; esercizio commerciale attività artigianale ai sensi dell art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e dell art. 110 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza approvato con R.D. 18/06/1931, n. 773. l installazione dei seguenti APPARECCHI PER IL GIOCO LECITO - all interno dei locali adibiti all attività di cui sopra a far data dal trentesimo giorno successivo al ricevimento della presente comunicazione da parte di Codesta Amministrazione. Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all art. 110 comma 6 del t.u.l.p.s. (1) N apparecchi installati Apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all art. 110 com. 7 lett. a) del t.u.l.p.s. (2) N apparecchi installati Apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all art. 110 comma 7 lett. c) del t.u.l.p.s. (3) N apparecchi installati
Apparecchi meccanici (bigliardi, calcetti, frecette, ) o elettromeccanici (Flipper, ) di rispettare l osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti rilasciata in data esposta in luogo ben visibile e leggibile nell esercizio; di essere consapevole che gli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 e/o comma 7 lett. b) sono contingentati come previsto dal decreto del 27/10/2003; (4) che oltre agli apparecchi contingentati (art. 110 t.u.l.p.s. commi 6) è stato installato almeno un altro apparecchio da gioco non contingentato (art. 110 t.u.l.p.s. commi 7a o 7c); che gli apparecchi non sono installati all esterno del locale; che gli apparecchi contingentati non sono contigui a quelli non contingentati; di essere a conoscenza che, in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi per il gioco lecito, deve presentare una nuova dichiarazione che sostituisce la presente; che per gli apparecchi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell art. 14bis comma 1 del DPR 640/72; che l impianto elettrico del locale è stato dichiarato conforme da tecnico abilitato ai sensi della Legge n. 46/90; che non sussistano nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 (antimafia); di non essere a conoscenza che sussistano a proprio carico alcun procedimento per l applicazione della misura di prevenzione; di non aver riportato condanne penali, nè di essere in stato di fallimento, né qualsiasi altra situazione che impedisca, ai sensi della normativa vigente, l esercizio dell attività (art. 11 e 92 T.U.L.P.S.); di avere adempiuto agli obblighi di istruzione scolastica dei propri figli ai sensi dell art. 12 T.U.L.P.S.; di essere consapevole che la mancanza di uno degli allegati di cui al successivo elenco oppure l incompletezza dei dati richiesti rende inefficace la presente dichiarazione DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE L INIZIO EFFETTIVO DELL ATTIVITÀ È SUBORDINATO ALLA PRESENTAZIONE CONTESTUALE DI ULTERIORE COMUNICAZIONE AI SENSI DELL ART. 19 DELLA LEGGE N. 241/90.
SI ALLEGA: Copia scheda esplicativa delle caratteristiche del gioco; Certificato di conformità alla L. 46/90 degli impianti elettrici; Copia della carta d identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; S. Martino B.A. FIRMA Per l identificazione della firma: Si allega fotocopia del documento di riconoscimento; La firma è apposta in presenza del funzionario addetto; data COMUNE DI SAN MARTINO BUON ALBERGO Il dichiarante, previo accertamento dell identità, ha firmato in mia presenza. IL DIPENDENTE ADDETTO (1) art. 110 comma 6: apparecchi con le seguenti caratteristiche: - attivazione solo con monete metalliche o con strumenti di pagamento elettronico definiti con provvedimento Ministero Economia; - elementi di abilità/trattenimenti presenti insieme all elemento aleatorio; - il costo della partita non può superare 1 Euro; - durata della partita è di 4 secondi; - le vincite in denaro non possono avere un valore superiore a 100,00 erogate dalla macchina in monete metalliche; - divieto di utilizzo ai minori di anni 18; (2) art. 110 comma 7 lett. a): apparecchi con le seguenti caratteristiche: - apparecchi privi di monitor; - attivazione solo con monete metalliche; - il costo della partita non può superare un Euro; - distribuzione diretta ed immediata dopo la conclusione della partita di premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibile in denaro o scambiabili con premi diversi - di valore non superiore a 20 Euro; (3) art. 110 comma7 lett. c): apparecchi con le seguenti caratteristiche: - apparecchi basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica; - non distribuiscono premi; - costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di Euro;
INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D. Lgs. 30-06-2003 n.196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Gentile utente, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. 30-06-2003 n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di S. Martino B.A. di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso dell Ufficio Commercio; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolari e responsabili del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di S. Martino B.A. (VR). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Procedimento. Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, l ufficio Commercio effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/dia.