SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER APERTURA DI SALA GIOCHI (Art L. 122/ articoli e 110 del T.U.L.P.S.

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1 da presentare in duplice copia SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER APERTURA DI SALA GIOCHI (Art L. 122/ articoli e 110 del T.U.L.P.S.) Al COMUNE di VILLANOVA D ASTI (AT) Il sottoscritto nato a prov. il cittadinanza residente in prov. via n. telefono Codice fiscale In qualità di: _ titolare dell'omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. CAP Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di _ legale rappresentante della società: C. F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. CAP Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 19 della legge 7 agosto 1990, n Art L. 122/ articoli e 110 del T.U.L.P.S. - Decreto Min. Finanze del S E G N A L A L I N I Z I O D E L L A T T I V I T A R E L A T I V A A : ( b a r r a r e l a c a s e l l a r e l a t i v a a l l i p o t e s i c h e r i c o r r e ) apertura di locale pubblico da gioco e dotato di apparecchi da divertimento ed intrattenimento automatici, semiautomatici od elettronici, oltre ad eventuali altri apparecchi meccanici quali, ad esempio, bigliardi, bigliardini, flipper o juke-box; installazione di apparecchi da divertimento ed intrattenimento automatici, semiautomatici od elettronici, oltre ad eventuali altri apparecchi meccanici quali, ad esempio, bigliardi, bigliardini, flipper o juke-box all interno del locale ad uso sito in Via n. di sup. totale pari a mq. ; agenzia di scommesse ed altri punti vendita, previsti dall art. 38, commi 2 e 4 del D.L. 223/06, convertito dalla L. 248/06, aventi come attività principale la commercializzazione di giochi pubblici; sale destinate al gioco di cui al D.M. Finanze , n. 29; altra attività (specificare) nei locali siti in via/piazza n. con area di vendita pari a mq. (per area di vendita si intende la sup. dell esercizio destinata alla commercializzazione dei prodotti di gioco, compresa quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili. Non costituisce area di vendita quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi) ELENCO GIOCHI ED APPARECCHI ( b a r r a r e l a c a s e l l a r e l a t i v a a l l i p o t e s i c h e r i c o r r e ) Esercizio di GIOCHI LECITI di cui all art. 86, comma 1, del T.U.LL.P.S. carte da gioco giochi di società (scacchi e simili) biliardo carambola calciobalilla altro (specificare) Esercizio di n. APPARECCHI E/O CONGEGNI di cui all art. 110, comma 6, del T.U.LL.P.S. e s.m.i. - Decreto Min. Finanze del : apparecchi che si attivano con l introduzione di

2 moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico definiti con provvedimenti del Min. Economia e Finanze Amm.ne autonoma dei Monopoli di Stato, nei quali insieme con l elemento aleatorio sono presenti anche elementi di abilità, che consentono al giocatore la possibilità di scegliere, all avvio o nel corso della partita, la propria strategia, selezionando appositamente le opzioni di gara ritenute più favorevoli tra quelle proposte dal gioco, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di 4 secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina. Le vincite computate dall apparecchio in modo non predeterminabile su un ciclo complessivo di non più di partite, devono risultare non inferiori al 75 per cento delle somme giocate. In ogni caso gli apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali e il loro uso è vietato ai minori di anni 18 Esercizio di n. APPARECCHI E/O CONGEGNI di cui all art. 110, comma 7 lettera a) del T.U.LL.P.S. e s.m.i. - Decreto Min. Finanze del : apparecchi con i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica attivabili unicamente con l introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore, per ciascuna partita, a 1 euro, che distribuiscono, direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie. In ogni caso gli apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali. Esercizio di n. APPARECCHI E/O CONGEGNI di cui all art. 110, comma 7 lettera b) del T.U.LL.P.S. - Decreto Min. Finanze del : apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità che si attivano solo con l introduzione di moneta metallica, di valore non superiore per ciascuna partita a 50 centesimi di euro, nei quali gli elementi di abilità o trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, che possono consentire per ciascuna partita, subito dopo la sua conclusione, il prolungamento o la ripetizione della partita, fino ad un massimo di dieci volte. In ogni caso gli apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali. Esercizio di n. APPARECCHI E/O CONGEGNI di cui all art. 110, comma 7 lettera c) del T.U.LL.P.S. - Decreto Min. Finanze del : apparecchi basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro. In ogni caso gli apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali.

3 ALTRO: (specificare) RELAZIONE TECNICO DESCRITTIVA, SULL OSSERVANZA DEL NUMERO MASSIMO DI APPARECCHI PREVISTI, IN MERITO A QUANTO INDICATO DAL Decreto direttoriale Min. Finanze (G.U. n. 255 del 3/11/2003) ovvero dal Decreto direttoriale Min. Finanze (G.U. n. 27 del ) (NOTA BENE. DEVE ESSERE CORRISPONDENTE A PLANIMETRIA DA ALLEGARE) Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto DICHIARA: - di avere la disponibilità dei locali sopra indicati, in quanto (barrare la casella relativa e completare eventualmente con i dati richiesti): di proprietà, assunti in affitto con contratto in data registrato presso l Ufficio del Registro di il al n. CHE (barrare la relativa casella): l unità immobiliare non sarà oggetto di alcun tipo di intervento edilizio; l unità immobiliare sarà oggetto di interventi edilizi di semplice manutenzione ordinaria; l unità immobiliare sarà oggetto di interventi edilizi per i quali è obbligatorio presentare denuncia di inizio attività (prima dell effettiva apertura dell esercizio) ai sensi del D.P.R. 380/01 e s.m.i. ovvero che la denuncia di inizio attività è stata presentata in data al prot. n.. l unità immobiliare ha destinazione d uso commerciale con una superficie totale di vendita pari a mq (si allega planimetria in merito); l unità immobiliare è dotata dei requisiti previsti dalle norme in materia di sicurezza e di prevenzione incendi; l unità immobiliare non è dotata dei requisiti previsti dalle norme in materia di sicurezza e di prevenzione incendi, i quali che saranno ottemperati prima dell effettiva apertura dell esercizio secondo la normativa vigente in materia; - di essere a conoscenza dell obbligo di esporre in luogo visibile la tabella dei giochi vidimata dal Comune di Serravalle Scrivia; - di rispettare quanto disposto dal Decreto direttoriale (G.U. n. 255 del 3/11/03) recante Determinazione del numero massimo di apparecchi e congegni di cui all art. 110 c.6 e 7 lettera b) che possono essere installati presso esercizi

4 pubblici, circoli privati e punti di raccolta di altri giochi autorizzati, nonché le prescrizioni relative all installazione di tali apparecchi sia per quanto riguarda il numero degli apparecchi installati sia per le modalità di installazione; - di rispettare quanto disposto dal Decreto direttoriale Min. Finanze (G.U. n. 27 del ) recante Individuazione del numero massimo di apparecchi da intrattenimento di cui all art. 110 c.6 e 7 del T.U.L.P.S. che possono essere installati per la raccolta di gioco presso punti di vendita aventi come attività principale la commercializzazione dei prodotti di gioco pubblici; - di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità (per cittadino straniero); - di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi e/o variazione della superficie di vendita dovrà presentare nuova segnalazione di inizio attività che sostituirà la presente. Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti effettivamente allegati) Copia di un documento di riconoscimento valido dell'interessato Documento comprovante la disponibilità dei locali Certificato prevenzione incendi per capienza superiore a 100 persone Planimetria dei locali, in duplice copia, firmata da tecnico abilitato (in originale) CON EVIDENZIATA LA SUPERFICIE DI VENDITA e il numero di apparecchi Relazione tecnico descrittiva dei locali redatta da un tecnico iscritto all albo dalla quale si rilevi, inoltre, la destinazione urbanistica degli stessi oltre alla solidità del locale riguardo al sovraccarico Regolamento dei giochi copia comunicazione ai fini della denuncia T.I.A. (tariffa igiene ambientale) all ente competente; Copie dei nulla osta rilasciati dall'amm.ne Aut. dei Monopoli di Stato con allegato n.ro identificativo degli apparecchi Fotografia degli apparecchi Fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità (per cittadino straniero) Allegato A Autocertificazione per requisiti morali Se trattasi di società: atto costitutivo registrato da dove risultino le cariche sociali, autocertificazione di tutti i soci, con allegata fotocopia documento di identità Distinti saluti. Villanova d Asti, IL DICHIARANTE Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente segnalazione di inizio attività si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico: Cognome e nome o denominazione Telefono

5 ALLEGATO A) AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soci, nel caso esistenti) D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell'art. 495 c.p., dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, dell'art. 11, comma 3, D.P.R. n. 403/1998, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Data Firma