QUADRO INIZIALE (compilare in ogni caso)

Transcript

1 spazio per la protocollazione Allo Sportello Unico delle Attività Produttive del COMUNE di NARNI Sala pubblica da gioco (Art. 86 e 110 TULPS, R.D. 773/1931, Decreti Min. Economia e Finanze del 23/10/03 e del 18/01/07 ) Segnalazione certificata di inizio attività/comunicazione Il/La sottoscritto/a cognome QUADRO INIZIALE (compilare in ogni caso) nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F n.civico - lettera-interno (per i soli cittadini non comunitari) permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) in qualità di titolare dell'impresa individuale partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. n.civico lettera-interno legale rappresentante procuratore in qualità di altro denominazione / ragione sociale codice fiscale del titolare diverso da persona fisica (società, ente, associazione ecc.) partita IVA sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P. n. civico - lettera-interno RECAPITI per segnalazioni: Telefono Ordinario Fax Posta certificata ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della l. 241/1990, con riferimento all esercizio/attività di sala pubblica da gioco descritta nella sezione A:

2 Inoltra segnalazione certificata di inizio attività (S.c.i.a.) per: Sezione A1 apertura di nuovo apertura ai attività di sala pubblica da gioco Sezione A2 trasferimento di sede Sezione A3 apertura per subingresso Sezione B cessazione definitiva attività Sezione C altre comunicazioni Sezione D altro a tal fine, dichiara quanto contenuto nelle sezioni compilate: - APERTURA DELL ESERCIZIO/INIZIO DELL ATTIVITA : A1 S.c.i.a di Apertura di nuovo esercizio/attività di sale pubbliche da gioco: A CARATTERISTICHE DELL ESERCIZIO/ATTIVITA DI SALE PUBBLICHE DA GIOCO (compilare sempre anche in caso di trasferimento) INSEGNA (eventuale): Ubicazione dell esercizio/attività: se inserito in un centro o polo commerciale, specificare denominazione ed estremi autorizzazione n.civico lettera - interno superficie di vendita (1) superficie adibita ad altri usi (magazzino, servizi) SUPERFICIE TOTALE DELL ESERCIZIO mq, mq, mq, dati catastali titolo di detenzione dei locali categoria classe sezione foglio particella subalterno (barrare una o più caselle) Proprietà Locazione Comodato Usufrutto Altro titolo Tipologia apparecchi installati (2): Art. 110, comma 6 a), T.U.L.P.S. R.D. 773/1931 e s.m.i. per un numero complessivo di unità, per i quali è stato rilasciato preventivo nulla osta da parte del Ministero dell Economia e delle Finanze Amm. Aut. Dei Monopoli di Stato, collocati in aree specificatamente dedicate di mq di superficie di vendita da quelle ove sono collocati apparecchi di tipologie diverse; indicare il numero identificativo dell apparecchio o numero di matricola, il nulla osta di distribuzione e il nulla osta per la messa in esercizio. Art. 110, Comma 7, lett. a) T.U.L.P.S., R.D. 773/1931 e s.m.i., per un numero complessivo di unità, per i quali è stato rilasciato preventivo nulla osta da parte del Ministero dell Economia e delle Finanze Amm. Aut. Dei Monopoli di Stato; indicare il numero identificativo dell apparecchio o numero di matricola, il nulla osta di distribuzione ed il nulla osta per la messa in esercizio. Art. 110, Comma 7, lett. c) T.U.L.P.S. R.D. 773/1931 e s.m.i. per un numero complessivo di unità, per i quali è stato rilasciato preventivo nulla osta da parte del Ministero dell Economia e delle Finanze Amm. Aut. Dei Monopoli di Stato; indicare il numero identificativo dell apparecchio o il numero di matricola, il nulla osta di distribuzione ed il nulla osta per la messa in esercizio. a nessuna delle sopra elencate tipologie poiché consistenti in (indicare numero e denominazione dell apparecchio 1) Ai sensi dell Art. 1, Comma 3, del Decreto del 18/01/07 del Min. Economia e delle Finanze per area di vendita si intende la superficie destinata alla commercializzazione dei prodotti da gioco, compresa quella occupata da banchi, scaffalature attrezzature e simili Non costituisce area di vendita quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi. (2) Apparecchi comma 6 a. Si considerano apparecchi idonei per il gioco lecito: a) quelli che, dotati di attestato di conformità alle disposizioni vigenti rilasciato dal Ministero dell'economia e delle Finanze - Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato e obbligatoriamente collegati alla rete telematica di cui all articolo 14-bis, comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n.640, e successive modificazioni, si attivano con l introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico definiti con provvedimenti del ministero dell economia e delle finanze-amministrazione autonoma dei monopoli di Stato, nei quali insieme con l'elemento aleatorio sono presenti anche elementi di abilità, che consentono al giocatore la possibilità di scegliere, all'avvio o nel corso della partita, la propria strategia, selezionando appositamente le opzioni di gara ritenute più favorevoli tra quelle proposte dal gioco, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro

3 secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina. Le vincite, computate dall apparecchio in modo non predeterminabile su un ciclo complessivo di non più di partite, devono risultare non inferiori al 75 per cento delle somme giocate. In ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali; N.B. L utilizzo di tali apparecchi è vietato ai minori di anni 18. Art. 110, comma 7, lett. a), T.U.L.P.S., R.D. 773/1931 e s.m.i.: quelli elettromeccanici privi di monitor attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, attivabili unicamente con l introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore, per ciascuna partita, a 1 euro, che distribuiscono, direttamente ed immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiali con premi di diversa specie, In tal caso il valore complessivo di ogni premio non è superiore a 20 volte il costo della partita di valore complessivo non superiore a dieci volte il costo della partita. Estratto Art. 110, comma 7, lett. c), T.U.L.P.S., R.D. 773/1931 e s.m.i.: quelli, basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro. N.B. ai sensi dell art. 2, c. 3, del Decr del Min. Econ. e Finanze, in ciascuna sala giochi è istallabile un apparecchio di cui all art. 110, c. 6a o 7, TULPS, ogni 5 metri quadrati dell area di vendita. Il numero di apparecchi ex art. 110, c. 6, non può comunque superare il doppio del numero di apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse istallate presso lo stesso punto vendita. A2 S.c.i.a di trasferimento di sede 1 Precedente ubicazione dell esercizio/attività di sala pubblica da gioco n.civico - lettera - interno se inserito in un centro o polo commerciale, specificare denominazione ed estremi autorizzazione Precedente titolo abilitativo In data Precedente superficie di vendita autorizzazione comunicazione DIA S.C.I.A A3 S.c.i.a. di Apertura per subingresso Precedente titolare: Cognome o denominazione o ragione sociale nome codice fiscale Subingresso a seguito di: Cessione di azienda/ramo d azienda Affitto d azienda/ramo d azienda Reintestazione al termine di affitto d azienda (compresa risoluzione anticipata) Successione per causa di morte Altro titolo (donazione, fusione, scissione, conferimento in società, fallimento, altre cause) specificare: Il subingresso è avvenuto: senza alcuna modifica dei locali 2 con modifica dei locali Estremi dell atto di trasferimento TRA VIVI O PER CAUSA DI MORTE: (ALLEGARE atto o certificazione notarile) Notaio Sede Repertorio Data Estremi del titolo abilitativo dell esercizio al quale si subentra: B S.c.i.a per Variazione di superficie di vendita (esclusi magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi) Precedente superficie di vendita mq. Estremi del titolo abilitativo dell esercizio: 1 Nel caso di trasferimento con modifica di superfici NON occorre compilare anche la sezione B 2 Nel caso di subingresso senza modifica dei locali non occorre allegare documentazione ad essi relativa

4 C Comunicazione di Cessazione dell attività L esercizio/attività di sala pubblica da gioco indicata nella sezione A cessa definitivamente a far data dal : Estremi del titolo abilitativo dell esercizio/attività che cessa: D Altre comunicazioni (concernenti l esercizio indicato nella sezione DATI DELL ESERCIZIO) Relativamente all esercizio indicato nella sezione A, si comunica: D1-modifica del rappresentante legale D2-modifica di sede legale D3-modifica di denominazione o ragione sociale La rappresentanza legale, già facente capo al Sig. a far data dal / / è stata assunta dall attuale rappresentante legale, come sopra generalizzato nel quadro iniziale, come da DOCUMENTAZIONE ALLEGATA La sede legale che precedentemente era: è stata modificata in seguito a deliberazione in data secondo quanto indicato nel quadro iniziale, come da DOCUMENTAZIONE ALLEGATA La precedente denominazione/ragione sociale: in seguito a deliberazione in data è stata modificata in quella indicata nel quadro iniziale, come da DOCUMENTAZIONE ALLEGATA D4 - esercizio provvisorio dell attività per causa di morte in attesa di formalizzazione del subingresso Cognome del defunto: Nome Data del decesso / / Luogo di decesso Estremi del titolo abilitativo dell esercizio/attività sale pubbliche da gioco oggetto di esercizio provvisorio dell attività Il sottoscritto, come generalizzato nel QUADRO INIZIALE, dichiara di assumere l esercizio provvisorio dell attività per causa di morte e che appartengono alla comunione ereditaria gli ulteriori seguenti soggetti Cognome Nome Residenza Codice fiscale E - altro ALLEGARE eventuali richieste e comunicazioni non riconducibili alle ipotesi contemplate dal presente modello

5 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE - Dichiarazioni di responsabilità obbligatorie Il/La sottoscritto/a dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 Codice Penale: Il/La sottoscritto/a dichiara 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall Art. 11 e 92 del TULPS, R.D. n. 773/1931; 2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui alla vigente normativa antimafia 4 di aver rispettato relativamente all eventuale locale dell esercizio 3 : i regolamenti locali di polizia urbana i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico-sanitaria; Il requisito di conformità urbanistica, trattandosi di area classificata dal vigente strumento urbanistico generale come e, pertanto, idonea al tipo di insediamento in oggetto le norme edilizie e di destinazione d uso come da: certificazione di agibilità in data n. ; dichiarazione sostitutiva di agibilità in data n. ; asseverazione di agibilità a firma di tecnico abilitato, che si allega (in assenza dei documenti 1 e 2) ; 5 le norme e prescrizioni in materia di sicurezza, la normativa in materia di prevenzione incendi e di sorvegliabilità 6 relativamente agli adempimenti igienico-sanitari: che gli apparecchi denunciati sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli articoli 86 e 110 del TULPS e che il numero dei giochi leciti non supererà quello previsto dalla normativa vigente; 7 che I codici ATECO identificativi riferiti a tale attività sono i numeri Informativa sul trattamento dei dati personali (privacy) Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), dichiara di essere stato informato che: Il trattamento dei dati personali forniti nella presente segnalazione/comunicazione è finalizzato unicamente all attività istruttoria di verifica e controllo pertinente alla segnalazione/comunicazione stessa ed avverrà presso il Comune di Narni, titolare del trattamento, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; I dati potranno essere comunicati agli incaricati del trattamento presso il SUAP il cui responsabile ne potrà venire a conoscenza; Il conferimento dei dati è obbligatorio per il controllo e la verifica della segnalazione/comunicazione e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di iniziare l attività o dare corso alla variazione comunicata; Ai sensi dell articolo 7 del d.lgs. 196/2003, l interessato ha diritto di accedere ai propri dati personali, chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo la richiesta a questo SUAP L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile sul sito del SUAP comunale SOTTOSCRIZIONE Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Firma del/della Titolare o Legale Rappresentante ALLEGATI (obbligatorio) Copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono Permesso/carta di soggiorno per cittadini non comunitari (obbligatorio per nuove attività o modifica di locali) Asseverazione di agibilità, a firma di tecnico abilitato, in assenza di certificato di agibilità o dichiarazione sostitutiva di agibilità Planimetria dei locali con specificazione della superficie di vendita e di quella adibita ad altri usi ) Atto costitutivo della società Atto di trasferimento/cessione o certificazione notarile, nel caso di sub ingresso (obbligatorio, in caso di titolare non persona fisica) Allegato A - Dichiarazioni dei soci ed amministratori Marca da bollo da 14,62 per il rilascio della tabella dei giochi proibiti Dichiarazione del noleggiatore o gestore degli apparecchi attestante la conformità degli stessi in relazione all Art 22 L. 289/02; Atti e/o deliberazioni comprovanti quanto dichiarato nei quadri D1, D2, D3, D4 Altre eventuali comunicazioni ecc. non riconducibili al modello (qualora si è compilato il quadro E)

6 Allegato A dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) (solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazione) Il/La sottoscritto/a cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F numero civico telefono (per i soli cittadini non comunitari) cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) Ai sensi del d.p.r. 445/2000: DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall' Art. 11 e 92 del TULPS, R.D. n. 773/1931 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.lgs. 06/09/2011, n. 159 (antimafia); Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. ALLEGA copia di valido documento d'identità. Firma del Socio Amministratore