Startin_Canada Progetto di sviluppo in Canada per startup innovative della regione Emilia- Romagna Modulo per l accesso Introduzione Il presente modulo è rivolto ai potenziali beneficiari dei servizi offerti da Startin_Canada, il progetto per l internazionalizzazione in Canada di 5 startup innovative della regione Emilia- Romagna. Il modulo, redatto in modo chiaro e preciso, deve essere inviato all indirizzo startin_canada@emiliaromagnastartup.it entro il 25 settembre 2013. L'invio del presente modulo implica la candidatura al bando. Informazioni su Startin_Canada, condizioni di partecipazione, procedure di selezione dei beneficiari, servizi offerti sono disponibili sul sito Internet: http://www.emiliaromagnastartup.it. Attraverso l'invio del presente modulo per la richiesta di accesso ai servizi offerti da Startin_Canada, i richiedenti si impegnano ad accettare senza riserve le condizioni e tutte le prescrizioni integrative eventuali che verranno emanate, stabilite nel "Bando di selezione". 1
Modulo (I campi contrassegnati con * sono obbligatori) Referente operativo ai fini del presente bando *Nome/ Cognome *Indirizzo *Telefono *E-mail Cittadinanza *Data di nascita *Sesso *Codice Fiscale Numero civico, via, codice postale, città, nazione. Dati della startup *Ragione Sociale *Natura giuridica dell impresa *Data di costituzione *Capitale Sociale *Camera di Commercio di iscrizione al registro delle imprese *Data di iscrizione *Numero di iscrizione Codice Istat riferito all'attività principale *Indirizzo sede legale *C.F. / P.I.V.A. *Telefono *PEC (Posta Elettronica Certificata) *Nome e Cognome del legale Rappresentate dell impresa *C.F del Legale Rappresentante Numero civico, via, codice postale, città, nazione. 2
Descrivere la startup e la sua mission aziendale Max 600 caratteri Descrivere i prodotti servizi offerti dalla startup Per ognuno dei prodotti/servizi indicarne l innovatività, il consumatore finale, l applicazione più comune. Estendere il numero di righe se necessario. Prodotto 1/servizio 1 (max 1000 caratteri) Prodotto 2/servizio 2(max 1000 caratteri) Descrivere se l impresa è scalabile e perché Max 600 caratteri Descrivere per ciascuno dei prodotti servizi offerti la loro potenzialità sul mercato internazionale, specificando verso quale/i paese/i si intende indirizzare le attività previste dal presente bando Estendere il numero di righe se necessario. Prodotto 1/servizio 1 (max 600 caratteri) Prodotto 2/servizio 2(max 600 caratteri) Per ciascuno dei i prodotti servizi offerti indicare se sono state già fatte sperimentazioni di vendita sui mercati esteri Estendere il numero di righe se necessario. Prodotto 1/servizio 1 (max 600 caratteri) Prodotto 2/servizio 2(max 600 caratteri) 3
Indicare se la startup ha già attive collaborazioni in ambito internazionale. Se sì, indicare di che tipo e in quali paesi (max 500 caratteri) Descrivere i principali concorrenti sui mercati nazionale e internazionale Estendere il numero di righe se necessario. Prodotto 1/servizio 1 Azienda Paese Prodotto 2/servizio 2 Azienda Paese Team Per ognuno dei membri del Team fornire un breve profilo professionale e indicare il ruolo nella impresa (max 600 caratteri per ognuno). Estendere il numero di righe se necessario. Nome e Cognome 1 Profilo Ruolo Nome e Cognome 2 Profilo Ruolo 4
Fatturato Fatturato 2012 (Euro) Fatturato 2013 - dal 1/1/2013 al 31/7/2013 (Euro) Indicare i motivi per cui l impresa intende beneficiare dei servizi offerti dal percorso del presente bando Max 600 caratteri 5
Indicare a quale percorso è interessata la startup: Percorso per espandere il proprio mercato in Canada Percorso per ricercare investitori privati canadesi Dichiarazioni e autorizzazioni Le presenti dichiarazioni devono essere firmate dal Legale Rappresentante. Dichiarazione di presa visione del bando Dichiaro di avere preso visione del " Bando di selezione per l internazionalizzazione di 5 startup innovative della regione Emilia-Romagna" del progetto Startin_Canada. Data e Firma del legale Rappresentante Dichiaro di avere preso visione del " Bando di selezione per l internazionalizzazione di 5 startup innovative della regione Emilia-Romagna" del progetto Startin_Canada. Data e Firma del Referente Operativo Aster si riserva in qualsiasi momento di verificare che le informazioni oggetto di dichiarazione siano corrispondenti al vero. Qualora non lo fossero, la start up che non riuscirà a fornire giustificazione e che avrà pertanto fornito dichiarazione mendace non potrà accedere ad alcun servizio e verrà esclusa dalla graduatoria. Trattamento dei dati Ai sensi di quanto previsto dal D. Lgs 196/2003 ASTER informa che i dati personali qui indicati verranno utilizzati solo ed esclusivamente nell ambito di quei trattamenti, automatizzati o cartacei, strettamente necessari alla realizzazione delle attività di progetto nonché per scopi istituzionali. Il trattamento di detti dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e nel rispetto delle norme di sicurezza. Il trattamento dei dati in questione è presupposto indispensabile per la partecipazione al progetto e per tutte le conseguenti attività. Per le predette finalità i dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi, che li gestiranno quali responsabili del trattamento, esclusivamente per le finalità medesime. Qualora ASTER debba avvalersi di soggetti terzi per l espletamento delle operazioni relative al trattamento, l attività di tali soggetti sarà in ogni caso conforme alle disposizioni di legge vigenti. Il titolare del trattamento dei dati è ASTER S. Cons. p.a., Via Gobetti 101, 40129 Bologna. L interessato potrà rivolgersi ad ASTER per far valere i suoi diritti così come previsti dal D. Lgs 196/2003. Autorizzazione al trattamento dei dati Ai sensi del D. Lgs 196/2003, successive modifiche, integrazioni e regolamenti di attuazione, autorizzo ASTER al trattamento dei dati personali forniti o prodotti con questa scheda per i fini indicati nella suddetta informativa. 6
Data e Firma del legale Rappresentante Ai sensi del D. Lgs 196/2003, successive modifiche, integrazioni e regolamenti di attuazione, autorizzo ASTER al trattamento dei dati personali forniti o prodotti con questa scheda per i fini indicati nella suddetta informativa Data e Firma del Referente Operativo 7