Secchezza oculare e uso di lenti a contatto

Secchezza oculare e uso di lenti a contatto Una valutazione dei sintomi della secchezza oculare fra i portatori di lenti a contatto di Robin Chalmers e Carolyn Begley Secchezza oculare e discomfort legati all uso delle lenti a contatto sono sintomi di comune osservazione, che colpiscono quasi la metà di tutti i portatori di lenti a contatto morbide. L elevato numero di persone coinvolte da tali sintomi, stimato in quasi 1 milione di soggetti soltanto nel Regno Unito, dovrebbe essere per gli ottici-optomestristi professionisti una valida e solida motivazione per riesaminare e ridefinire con maggior precisione il proprio approccio alla diagnosi e al trattamento dei problemi dei propri portatori di lenti a contatto sintomatici (Fig. 1). I portatori che utilizzano le lenti a contatto in modo non ottimale non solo hanno un esperienza negativa ma si espongono ad un rischio più elevato di ridurre i propri tempi di porto ed altresì di abbandonare l uso delle lenti. Figura 1. Aspetto al biomicroscopio di un portatore di lenti a contatto. Riuscite a vedere i sintomi della secchezza oculare legata all uso delle lenti a contatto? È stato osservato che la maggior parte dei portatori che abbandona l uso delle lenti a contatto, aveva circa venticinque anni quando aveva cominciato a portare le lenti e ne aveva sospeso l uso entro i primi due anni di porto 1. L investimento, in termini di tempo di trattamento (o chair time) con un portatore che smette presto di portare le lenti a contatto, va perduto se i problemi di comfort vengono ignorati o dissimulati. Nell ultimo decennio ci siamo dedicati alla ricerca nel campo della misurazione dei sintomi irritativi della superficie oculare ed abbiamo sviluppato metodi volti a provocarli in modo specifico in pazienti con problemi di secchezza oculare e nello stesso modo nei soggetti portatori di lenti a contatto. Una serie di nostre esperienze di ricerca ha dato nuova forma al nostro modo di pensare a come gli specialisti dovrebbero approcciarsi a un occhio affetto da secchezza, di grado da modesto, a moderatamente grave, e alla secchezza correlata all uso delle lenti a contatto con un nuovo livello di prevenzione. In questo articolo illustreremo alcuni risultati che sostengono le ragioni di una migliore diagnosi di secchezza oculare lente-correlata e puntano verso lo sviluppo di strategie di trattamento efficaci. Nel 1998, in collaborazione con un team di ricerca, abbiamo studiato oltre 1000 pazienti clinici non selezionati che si sono recati presso sei centri clinici del Nord America 2. Abbiamo distribuito a questi pazienti i nuovi questionari elaborati sull occhio secco e sull occhio secco a seguito dell uso delle lenti a contatto (DEQ e CLDEQ) che illustravano tutti i tipi di eye care allo scopo di stabilire delle regole rivolte alla popolazione per la gestione dei sintomi della superficie oculare. Analizzare pazienti non selezionati per la loro diagnosi di occhio secco costituisce il metodo più valido per afferrare l ampiezza e la gravità del problema della secchezza oculare nella popolazione in generale, oltre a stabilire i normali sintomi accusati dai portatori che non soffrono di secchezza oculare. Queste norme sui sintomi possono poi essere raffrontate ai sintomi sviluppati tra gruppi di pazienti affetti da vari tipi di secchezza oculare per vedere se i sintomi accusati, da soli, possano o meno consentire di operare una distinzione rispetto ai pazienti senza diagnosi di occhio secco. Pur non rappresentando di per sé un gruppo con diagnosi di occhio secco, abbiamo studiato i por- 18

Domande sulla SECCHEZZA OCULARE: a. Durante un giorno tipo della scorsa settimana, con che frequenza ha sentito di avere gli occhi secchi mentre portava le lenti? 1 Mai (saltare alla domanda 6) 2 Raramente 3 Frequentemente 4 Costantemente 5 Non sono sicuro Quando ha sentito di avere gli occhi secchi, quanto era intensa questa sensazione di secchezza mentre portava le lenti b. Entro le prime due ore dopo aver messo le lenti? Affatto Molto Non Intenso Intenso sono sicuro 1 2 3 4 5 0 c. Alla fine del tempo di porto? Affatto Molto Non Intenso Intenso sono sicuro 1 2 3 4 5 0 Figura 2. Esempio di domanda sui sintomi (CLDEQ, Indiana University). tatori di lenti a contatto come un gruppo distinto da mettere a confronto con i non portatori di lenti. I questionari DEQ e CLDEQ indagano approfonditamente su una serie di comuni sintomi a carico della superficie oculare, la storia d uso delle lenti a contatto e le abitudini, in concomitanza con altri fattori legati allo stile di vita che si sospetta influenzino i sintomi della secchezza oculare. La figura 2 riporta un esempio di domanda Tabella 1. Le 5 principali ragioni di abbandono dell uso delle lenti a contatto. (n = 181). % Importante o Ragione Molto importante Ho sentito gli occhi secchi 42,5% Le lenti erano fastidiose 40,3% da portare a fine giornate Ho avvertito con le lenti una sensazione di corpo estraneo e 37,6% irritazione Portare le lenti a contatto era 35,9% troppo problematico Le lenti non erano confortevoli 30,4% per tutto il giorno tipica sui sintomi. In primo luogo viene determinata la frequenza di ogni sintomo e, se quel sintomo è riportato, ne viene raccolta l intensità ad inizio e a fine giornata. Al termine dell indagine abbiamo chiesto ai portatori se come indicatore globale della loro condizione avevano avuto una diagnosi di occhio secco fatta da un professionista o se si erano fatti un autodiagnosi. Il potere di una valutazione fatta da uno specialista e di un autovalutazione di occhio secco è stato analizzato allo scopo di dimostrare che i professionisti sanitari spesso sottostimano la percezione soggettiva del paziente della condizione di occhio secco, sia nei portatori di lenti a contatto sia nei non portatori di lenti a contatto 3. Quasi il 40% in più di portatori di lenti a contatto si è autodescritto accusare disturbi legati all occhio secco (17,7%) rispetto al numero di coloro ai quali era stato detto soffrire di occhio secco da uno specialista 3. I pazienti che fanno un autodiagnosi ma non ricevono una diagnosi da parte di uno specialista sono pazienti le cui necessità non vengono soddisfatte dagli specialisti dell eye care. Fra i 1054 soggetti esaminati vi erano 367 attuali portatori di lenti a contatto e 181 ex portatori di lenti a contatto (il 26% dei quali non portava attualmente lenti a contatto). Quando sono state chieste loro le ragioni alla base dell interruzione dell uso delle lenti, gli ex portatori di lenti a contatto hanno citato secchezza e sintomi di discomfort a fine giornata come le due ragioni primarie. Come indicato nella tabella 1, 4 delle 5 ragioni principali erano correlate a sensazioni avvertite a livello di superficie oculare piuttosto che a scomodità, costo o altre ragioni non legate al comfort delle lenti. Questi risultati sono in accordo con le conclusioni alle quali sono pervenuti i ricercatori dell Università di Waterloo, Ontario, Canada, secondo le quali il 50% dei portatori aveva menzionato senso di discomfort o secchezza come la ragione dell interruzione dell uso delle lenti. Hanno anche riportato che i portatori che avevano interrotto l uso delle lenti a contatto evidenziavano un tempo di porto ridotto rispetto a coloro che le portavano con successo 4. Uno studio più recente condotto nel Regno Unito ha dato risultati concordanti che dimostrano che il 51% dei soggetti aveva citato la sensazione di discomfort come ragione principale che li aveva indotti a smettere di portare le lenti 5. 20

100 % DA FREQUENTE A COSTANTE 80 60 40 20 0 From Begley et al 2001 SECCHEZZA NON PORTATORI DISCOMFORT PORTATORI Figura 3a. Grafico della frequenza dei sintomi per portatori di lenti a contatto e non portatori. In che modi i pazienti combattono contro i sintomi della secchezza Il nostro studio svolto su pazienti non selezionati ha dimostrato che, rispetto ai non portatori, i portatori di lenti a contatto hanno riferito sintomi significativamente più frequenti ed intensi, in modo particolare discomfort e secchezza a fine giornata come illustrato nelle figure 3a e 3b. In un altra sezione del questionario abbiamo fatto domande sui sintomi avvertiti quando i portatori di lenti a contatto non le portavano ed abbiamo riscontrato che i sintomi accusati da questi soggetti venivano ampiamente alleviati togliendo le lenti: nessuna sorpresa per i clinici del team. Una secchezza da frequente a costante è stata segnalata dal 26,8% dei soggetti mentre portavano le lenti e solo dal 6,2% senza le lenti applicate, il che equivale ad una riduzione di livello significativo (Fig. 4). Il cinquantacinque percento dei portatori di lenti a contatto ha riportato anche sintomi attivati da fattori ambientali quali fumo, smog, aria condizionata o riscaldamento centraliz- 80 60 % DA MODERATO AD INTENSO 40 20 0 SECCHEZZA DEL MATTINO SECCHEZZA DEL POMERIGGIO DISCOMFORT DEL MATTINO DISCOMFORT DEL MATTINO From Begley et al 2001 NON PORTATORI SINTOMO PORTATORI Figura 3b. Grafico dell intensità dei sintomi per portatori di lenti a contatto e non portatori. 21

Mentre porto le lenti a contatto 27% Senza lenti a contatto 6% 73% 94% Figura 4. Proporzione con sintomi da frequenti a costanti, con e senza uso delle lenti. zato, in numero molto più elevato rispetto ai non portatori. I portatori di lenti a contatto evitano questi ambienti se le lenti aggravano la secchezza. Pertanto, il quadro clinico per la secchezza oculare lente-correlata comprende un ampia maggioranza di pazienti con occhi abbastanza liberi da sintomi senza le lenti, che diventano piuttosto sintomatici durante l uso delle lenti a contatto. Come indicato nella figura 5, il tipico portatore di lenti a contatto tratta i propri sintomi di secchezza oculare essenzialmente togliendo le lenti (55,8%), utilizzando gocce umettanti per lenti a contatto (47,1%) o lacrime artificiali (14,8%). I portatori che hanno riferito di togliere le lenti hanno citato la secchezza come motivo più comune di rimozione delle lenti. Il togliere le lenti ha prodotto effetti positivi che hanno portato alla risoluzione dei sintomi; questa misura è stata riferita essere completamente efficace dal 47,4% dei portatori che aveva attuato questa strategia di risposta. In alternativa, le gocce umettanti sono state valutate come in grado di offrire una completa liberazione dai sintomi dal 22,3% dei portatori e le lacrime artificiali da un trascurabile 4,9% di coloro che le usano. Questo lascia senza dubbio spazio per un miglioramento in termini di efficacia di trattamento per la secchezza oculare correlata all uso delle lenti a contatto. Come può un medico prevedere o evitare la secchezza lente-correlata nei propri pazienti che fanno uso di lenti a contatto? In primo luogo dobbiamo capire i vari fattori che possono influenzare o causare sensazioni di secchezza sulla superficie oculare, con o senza le lenti a contatto. Figura 5. Grafico dell alleviamento dei sintomi riferito di portatori di lenti a contatto che gestiscono i sintomi della secchezza con un autotrattamento. 22

Fattori dai quali origina la secchezza legata alle LC Caffè ed alcool Età Farmaci Sesso Palpebre Tipo di lente Uso del computer Ambiente Smog e fumo Guida Tabella 2. Fattori dai quali origina la secchezza legata alle LC. Fattori che influiscono sulla secchezza LC- correlata I portatori lenti a contatto nel nuovo millennio conducono una vita dove molteplici fattori in ambito professionale e nello stile di vita possono esercitare un impatto negativo sul comfort percepito con le lenti a contatto. Come gruppo, i portatori di lenti a contatto, rispetto ai decenni precedenti, diventano più vecchi, tengono le lenti per intere giornate, possono vivere o lavorare in ambienti particolarmente secchi e fanno un maggiore uso di farmaci da banco che hanno tra gli effetti collaterali a carico dell occhio quello di comportare secchezza. Devono sicuramente compiere tragitti più lunghi per recarsi al lavoro, bevono più caffè e altre bevande a base di caffeina, viaggiano più spesso in aereo e trascorrono molte più ore davanti allo schermo di un computer per lavoro e semplice divertimento rispetto ai portatorii degli Anni Ottanta e Novanta (Tab. 2). Tutti questi fattori possono portare chi utilizza le lenti a contatto a provare sensazioni di secchezza oculare. Se l aria esterna diventa sempre più inquinata, la qualità dell aria degli ambienti chiusi peggiora anche se è molto più condizionata. Gli occhi dei portatori subiscono una sorta di bombardamento ad opera di fattori che possono renderne la superficie tutt altro che ideale per l uso delle lenti a contatto. L uso autoriportato di farmaci tra i portatori di lenti a contatto che hanno effetti collaterali connessi alla secchezza oculare desunto dal nostro studio del 1998 è indicato nella tabella 3 2. Da quella data in poi, una vasta gamma di farmaci di largo consumo è giunta sul mercato delle prescrizioni o dei farmaci da banco, incluso la loratidina (ad es. Claritin) per il trattamento con farmaci di automedicazione delle allergie. Gli antistaminici e composti analoghi da banco sono noti per espletare effetti di secchezza sulla superficie oculare, causa di un aumento dei sintomi. Questi farmaci vengono utilizzati da milioni di portatori e secondo l IMS Health s World Review hanno rappresentato nel 2000 un mercato globale di oltre 2,9 miliardi di sterline ( ). Molto spesso i portatori non hanno altra scelta che l uso stagionale di antistaminici orali quando portano le lenti a contatto se scelgono di farne uso a tempo pieno nonostante possano aggravare i sintomi di secchezza. Anche l assunzione di antidepressivi è in aumento tra gli adulti. L IMS Health s World Review dichiara che gli antidepressivi costituiscono la terza più ampia classe di farmaci venduti, pari a 7 miliardi di sterline ( ) in totale, con una crescita del 18% rispetto all anno scorso. Inoltre, i portatori di lenti a contatto meno giovani, molti dei quali ora hanno ormai superato i quarant anni ma continuano a fare un uso continuo delle lenti a contatto, hanno maggiori probabilità di utilizzare la pletora di agenti farmacologici disponibili per trattare condizioni legate all avanzare dell età, come i farmaci per la terapia ormonale sostitutiva nelle donne, diuretici o farmaci per il trattamento dell ipertensione negli uomini. Anche la quantità di tempo che i portatori di lenti a contatto trascorrono davanti allo schermo del computer è enormemente aumentata negli ultimi anni. L uso del computer riduce la frequenza dell ammiccamento oculare (blink rate), determinando una secchezza della superficie delle lenti e la sequela di discomfort che ne consegue. Nel nostro studio svolto su portatori non selezionati, abbiamo riscontrato che il 26,4% dei porta- Tabella 3. Uso di farmaci autoriportato dai portatori di lenti a contatto. Farmaco % di portatori di LC Antistaminici orali 35,6% Contraccettivi orali 15,2% (di femmine) Antidepressivi 6,4% Farmaci per la tiroide 3,9% 25

1. Per quante ore al giorno porta le lenti? ore 2. Per quante ore al giorno sente le lenti confortevoli? ore 3. In una settimana tipo, con che frequenza sente il bisogno di togliere le lenti prima del momento stabilito a causa di una sensazione di secchezza? Mai Raramente Frequentemente Quasi ogni giorno 4. Domande sulla SECCHEZZA OCULARE: a. Durante un giorno tipo della scorsa settimana, con che frequenza ha sentito di avere gli occhi secchi mentre portava le lenti? 1. Mai (saltare alla domanda 4) 2. Raramente Frequentemente Costantemente Quando ha sentito di avere gli occhi secchi, quanto era intensa questa sensazione di secchezza mentre portava le lenti b. Entro le prime due ore dopo aver messo le lenti? Affatto Molto Non Intenso Intenso sono sicuro 1 2 3 4 5 0 c. Alla fine del tempo di porto? Affatto Molto Non Intenso Intenso sono sicuro 1 2 3 4 5 0 4. Le è stato detto che lei ha gli occhi secchi? Sì No 5. Lei ritiene di avere gli occhi secchi? Sì No Risposte con punteggio : di seguito sono indicate risposte che possono indicare secchezza correlata all uso delle lenti a contatto. Q1+2: Ore di porto Ore di porto confortevole < 2 ore Q3: Frequentemente o Quasi ogni giorno Q4a: Frequentemente o Costantemente Q4b,c: 4 o 5 Q5 o 6 Sì Figura 6. Domande di screening per la secchezza oculare legata all uso delle lenti a contatto. tori di lenti a contatto usava il computer per più di 6 ore al giorno per lavoro oltre all uso del computer per attività ricreative. La penetrazione di personal computer per uso domestico, dispositivi mobili di trattamento dei dati personali e telefoni cellulari con schermi per l inserimento di dati o testo ha fatto registrare una crescita esponenziale negli ultimi anni nel mercato del Regno Unito. Secondo le recenti statistiche dell Organization of Economic Cooperation and Development, ad esempio, la proporzione di famiglie nel Regno Unito con un computer per uso domestico è salita dal 38,0 al 65,3 per cento nel periodo tra il 2000 e il 2004. Il tempo trascorso utilizzando il computer per attività di svago è probabilmente salito in modo proporzionale. La migliore strategia dei professionisti A causa dei cambiamenti intervenuti in questi fattori legati allo stile di vita che possono ridurre le possibilità di utilizzare con successo le lenti a contatto di una persona, proponiamo che gli specialisti avviino una discussione esplorativa più attiva sui sintomi della superficie oculare nell ambito della loro anamnesi (case history) di routine per i portatori di lenti a contatto nuovi e attuali. Per illustrare come tracciare una storia clinica rivelatrice più orientata ai problemi, andiamo ad esaminare un problema di vision care analogo, ovvero la presbiopia. Se un paziente emmetrope di 40 anni si sottopone ad un esame della vista senza disturbi della visione, quanti professionisti si lascerebbero sfuggire l opportunità di consigliare il paziente sul cambiamento dall effetto ostacolante nella visione per vicino di una persona? La risposta è che pochissimi di noi si lascerebbero sfuggire questa opportunità. Disponendo di un ricco patrimonio di conoscenza già acquisito del processo di presbiopia e degli strumenti con i quali trattarla (anche se al momento non è richiesto alcun trattamento), il professionista discuterà solitamente della condizione perché il paziente trarrà beneficio dal sapere che cosa accadrà alla sua visione nel prossimo futuro. La conoscenza da parte del paziente ridurrà le sue preoccupazioni e lo stimolerà a ricercare il trattamento quando la riduzione della visione per vicino diventa fastidiosa. Analogamente, se i professionisti hanno acquisito familiarità con la conoscenza della secchezza oculare correlata all uso delle lenti ed hanno dimestichezza con le efficaci opzioni disponibili per il trattamento di quei portatori di lenti a contatto (ossia, materiali per le lenti a contatto con una maggiore azione lubrificante, sistemi di cura non tossici, sostituti lacrimali) con ogni probabilità saranno più propensi ad avviare una discussione guidata sui sintomi della secchezza oculare con i 26

loro portatori di lenti a contatto. Oggi sono già disponibili o giungeranno presto sul mercato materiali per le lenti a contatto morbide progettati con proprietà fisiche volte ad alleviare o ridurre i sintomi di secchezza in molti portatori di lenti a contatto. I sintomi che possono in passato aver posto un problema alquanto ostico possono ora venire trattati in modo efficace, rafforzando il valore dell eye care di routine del paziente. È ora giunto il momento per i professionisti di rinnovare la proprie abilità diagnostiche rispetto alla secchezza oculare correlata alle lenti a contatto. Come esaminare i portatori che accusano problemi di secchezza oculare LC-correlata? Con le orecchie! Paradossalmente, i portatori di lenti a contatto che riportano sintomi frequenti o intensi di secchezza oculare non sembrano essere pazienti con un quadro patologico da occhio secco. Molto spesso non mettono neppure in evidenza una superficie della lente che si asciuga rapidamente tra un ammiccamento e l altro come misurato dai tempi di rottura (o break up time) del film lacrimale non invasivi. Un esame di routine approfondito delle lenti a contatto rivelerà che la maggior parte dei portatori di lenti a contatto sintomatici ha un adeguata scorta di lacrime, non evidenzia infiammazioni esplicite e non mostra segni significativi di danneggiamento della superficie oculare. Situazioni che sarebbero presenti anche in pazienti con occhio secco di grado moderato e che non portano lenti a contatto. I test clinici standard che vengono utilizzati per diagnosticare un occhio secco patologico come il test Schirmer, l altezza del prisma delle lacrime, o il grado di punteggiatura (o staining) corneale con instillazione di fluoresceina non si correlano perfettamente ai sintomi accusati dai soggetti che soffrono di secchezza oculare 6. Poiché la secchezza oculare connessa all uso delle lenti a contatto è un problema che evidenzia pochi segni clinici, il medico deve fare domande ed ascoltare, anziché cercare, la secchezza associata all uso delle lenti a contatto fra i suoi attuali portatori di lenti a contatto. Quando i segni clinici rientrano nei normali limiti, i sintomi che eccedono i valori normali devono essere considerati il segno della secchezza oculare correlata alle lenti a contatto. I ricercatori che hanno studiato i test più comunemente utilizzati per la diagnosi dell occhio secco, hanno riscontrato che l anamnesi è stata in assoluto più spesso usata dagli esperti nel campo dell occhio secco e dai professionisti sanitari in un ampia gamma di contesti in ambito di health care 7,8. L anamnesi è stata utilizzata, in questo caso, per analizzare i sintomi, tuttavia, non è stata standardizzata o facilmente quantificata in relazione al fatto se i sintomi fossero normali o anomali, il che complica lo sforzo diagnostico. Proponiamo di usare una breve serie di domande per aprire la discussione sulla secchezza correlata all uso delle lenti a contatto. Le risposte fornite a tali domande aiuteranno a determinare se i portatori potrebbero o meno trarre beneficio da un piano di trattamento mirato alla riduzione dei sintomi della secchezza oculare come priorità di trattamento. La figura 6 riporta alcune domande raccomandate che aiuteranno ad individuare i portatori che Punti chiave della secchezza oculare correlata all uso delle lenti oculari 1 - Esaminare i pazienti con secchezza oculare correlata all uso delle lenti a contatto essenzialmente con le orecchie! 2 - I pazienti che accusano sintomi ma non ricevono alcun trattamento rappresentano una esigenza insoddisfatta 3 - Chiedere ai pazienti il numero di ore di porto confortevole delle lenti rispetto alle ore di porto totali 4 - Il 55% dei portatori di LC accusa sintomi attivati da cause quali fumo, riscaldamento centralizzato o aria condizionata 5 - Il 56% dei portatori di LC allevia i sintomi della secchezza oculare togliendo le lenti 6 - I portatori di lenti a contatto sono più vecchi, assumono più farmaci, trascorrono più tempo davanti al computer rispetto al passato. Nuove esigenze richiedono nuovi trattamenti! Tabella 4. Riepilogo. 28

potrebbero trarre vantaggio da trattamenti volti a risolvere i loro problemi di secchezza oculare correlata all uso delle lenti a contatto. Queste domande includono l interrogazione sul numero di ore tipo di uso confortevole delle lenti rispetto al numero di ore di porto effettivo delle lenti ogni giorno. Un disaccordo di oltre 2 ore (ore di porto totali meno ore di porto confortevole) indica un paziente che lotta per riuscire a portare le lenti verso la fine della giornata. Suggeriamo inoltre di sondare il grado di intensità dei sintomi percepiti alla fine della giornata dal momento che sono stati spesso riportati da portatori che hanno globalmente descritto se stessi avere occhi secchi, nonostante i loro professionisti sanitari non avessero diagnosticato loro l occhio secco. Conclusioni I punti chiave della secchezza oculare legata all uso delle lenti a contatto sono riepilogati nella tabella 4. Molti portatori di lenti a contatto sintomatici si presentano all esame eye care con occhi apparentemente normali ma che accusano sintomi di discomfort e secchezza, specialmente a fine giornata. Sintomi fastidiosi interessano circa la metà dei portatori di lenti a contatto morbide e possono essere trattati con lenti progettate per ridurre i sintomi di secchezza e scelte oculate della cura delle lenti a contatto. Con un nuovo modo di pensare e poche semplici domande, gli specialisti possono cominciare a porre in sintonia i loro esami delle lenti a contatto e produrre raccomandazioni per essere in grado di sfruttare tutti gli strumenti a loro disposizione per aiutare i loro pazienti che accusano sintomi di secchezza oculare correlata all uso delle lenti a contatto. Il portatore noterà certamente la cura extra fornita ed è probabile che rimanga un portatore di lenti a contatto per molto più tempo. Bibliografia 1. In the News: CIBA Vision study on soft contact lens dropouts. Optom Vis Sci 2004;81(11)814. 2. Begley CG, Chalmers RL, Mitchell GL, Nichols KK, Caffery BA, Simpson T, DuToit R, Portello J, Davis L. Characterization of ocular surface symptoms from optometric practices in North America. Cornea 2001;20(6):610-618. 3. Chalmers RL, Begley CG, Edrington T, Caffery B, Nelson JD, Snyder C, Simpson T. The Agreement between Self-Assessment and Clinician Assessment of Dry Eye Severity. Cornea In Press 2005. 4. Pritchard N, Fonn D, Brazeau D. Discontinuation of contact lens wear. Int Contact Lens Clin. 1999;26:157-161 5. Young G, Veys J, Pritchard N, Coleman S. A multi-centre study of lapsed contact lens wearers. Ophthal Physiol Opt 2002;22:516-527. 6. Begley, CG, Chalmers RL, Abetz L, Venkataraman K, et al. The Relationship Between Habitual Patient-Reported Symptoms and Clinical Signs Among Patients with Dry Eye of Varying Severity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:11;4753-4761. 7. Korb DR. Survey of preferred tests for diagnosis of the tear film and dry eye. Cornea 2000;19(4):483-486. 8. Nichols KK, Nichols JJ, Zadnik K. Frequency of dry eye diagnostic test procedures used in various modes of ophthalmic practice. Cornea 2000;19(4):477-482. Prima pubblicazione su Optician: 2005 6000:229 31