SCINTIGRAFIA OSSEA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO

SCINTIGRAFIA OSSEA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO Materiale didattico a cura del Prof. Giovanni Lucignani, del Dr. Angelo Del Sole e del Dr. Giuseppe Villa

FISIOPATOLOGIA DELL OSSO L'osso è un sistema dinamico sensibile agli stimoli meccanici esterni soggetto a un costante rimodellamento interno, consistente in riassorbimento e formazione di nuovo tessuto. Nella genesi e nel riassorbimento dell'osso sono implicati 3 tipi di cellule: osteoblasti, che producono la matrice organica; osteociti, che sintetizzano la matrice inorganica e la liberano all'esterno per esocitosi; osteoclasti, che attivano il riassorbimento osseo. Si distinguono 2 tipi di ossificazione: endocondrale: sostituzione di cartilagine con osso nei centri di ossificazione (arti, colonna, coste, base cranica) intramembranosa: cellule mesenchimali differenziate in senso osteoblastico producono la matrice organica nella quale gli osteociti sintetizzano la matrice inorganica. E' il tipo di ossificazione che interessa la volta cranica, la mascella e la mandibola. L'osso è composto per circa il 65% da una fase minerale formata da cristalli di idrossiapatite Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 e da ioni sodio, magnesio, carbonato e citrato, e per il restante 35% da una fase organica costituita per il 95% da fibre collagene e per il 5% da mucopolisaccaridi

GENERALITÀ sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di concentrarsi nell'osso in modo proporzionale alla vascolarizzazione e alla attività osteoblastica. permette, quindi, di valutare il grado di attività metabolica dello scheletro e di riconoscere qualsiasi lesione che provochi un'alterazione distrettuale del turnover metabolico dell'osso. permette l'esplorazione contemporanea di tutti i distretti scheletrici, in breve tempo, con bassa irradiazione e con elevata sensibilità diagnostica. Altri vantaggi non trascurabili sono la semplicità di esecuzione, la non invasività e il basso costo.

GENERALITÀ La scintigrafia ossea permette di valutare la fisiologia dell'osso e l'anatomia dello scheletro e rappresenta una delle applicazioni di Medicina Nucleare più comuni fornisce informazioni fisiologiche relative alla perfusione e metabolismo osseo permette lo studio dell'intero apparato scheletrico poiché fornisce la mappa della distribuzione del radiofarmaco nell intero corpo evidenziando il grado di attività osteoblastica dei vari distretti scheletrici

GENERALITÀ è una metodica ad alta sensibilità Presenta elevata sensibilità diagnostica poiché permette di riconoscere alterazioni del metabolismo osseo distrettuale prima che diventino radiologicamente evidenziabili. Perché una lesione ossea possa essere evidenziata con un esame radiologico tradizionale, è necessaria una riduzione del contenuto di calcio superiore al 35-40%, mentre perché sia evidenziabile con un esame scintigrafico, è sufficiente una modesta variazione (ca. 2%). è caratterizzata da una specificità piuttosto limitata, poiché qualunque patologia in grado di indurre un aumento dell'attività osteoblastica provoca un'iperconcentrazione del radiofarmaco. una diagnosi specifica può essere spesso ottenuta quando la scintigrafia viene correlata con esami radiologici od altre metodiche di imaging

GENERALITÀ I difosfonati marcati con tecnezio-99m sono i traccianti di scelta per la scintigrafia ossea Diffondono passivamente negli spazi extravascolari ed extracellulari e si deposita intorno alla matrice ossea La quota di tracciante che non viene legata, viene eliminata dal plasma per escrezione renale Le immagini tardive mostrano il legame del tracciante alla matrice ossea, visualizzando l'intero apparato scheletrico L'esame viene eseguito 2-5 ore dopo l'iniezione per ottenere un elevato rapporto osso/fondo, che garantisce una buona qualità dell'immagine Maggiore è il flusso ematico e l'attività metabolica di una particolare regione ossea, maggiore sarà la concentrazione del tracciante

GENERALITÀ Scintigrafia totale corporea (whole body) La più comune. Consiste nell'acquisizione delle immagini dell'intero apparato scheletrico per mezzo di una scansione del paziente nelle proiezioni anteriore e posteriore dopo 2-3 ore dall'iniezione, eventualmente seguita dall'acquisizione di immagini in dettaglio nelle proiezioni opportune. Scintigrafia distrettuale Consiste nell'acquisizione di immagini planari, in più proiezioni, relative ad un solo distretto scheletrico. Tomoscintigrafia (SPET) Consiste nell'acquisizione di immagini tomografiche relative ad uno o più distretti scheletrici, mediante l'impiego di una gamma camera tomografica. Tale metodica facilita il riconoscimento e la localizzazione di eventuali lesioni

GENERALITÀ Scintigrafia trifasica Impiegata in casi selezionati, quando si sospetti una patologia flogistica Prima fase (perfusoria): contemporaneamente alla somministrazione del radiofarmaco viene acquisita una serie di immagini sequenziali, per evidenziare il primo transito del radiofarmaco nel distretto esplorato. Seconda fase (all'equilibrio ematico): 3-5 minuti dopo l'iniezione viene acquisita l'immagine relativa alla distribuzione del radiofarmaco omogeneamente distribuito nella circolazione sanguigna e negli spazi extracellulari. Terza fase (tardiva): 2-3 ore dopo l'iniezione si acquisisce l immagine distrettuale alla quale può essere fatta seguire la scintigrafia corporea totale.

INDICAZIONI Oncologia Identificazione e follow-up di metastasi ossee secondarie a neoplasie primitive di altri organi (soprattutto mammella, prostata, polmone, stomaco, rene, vescica; non mieloma multiplo, tiroide) neoplasie ossee primitive (osteosarcomi, sarcoma di Ewing) risposta a terapie antitumorali (radio e chemioterapia)

INDICAZIONI Ortopedia/Reumatologia identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non spiegato con altre indagini significato di una lesione ossea rilevata con un esame Rx osteomielite (scintigrafia scheletrica trifasica) riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi ortopediche (mobilizzazione settica o asettica di protesi) necrosi avascolare (sindrome di Perthes) artriti disturbi metabolici (osteoporosi) riconoscimento delle fratture (fratture da stress, microfratture) riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle fratture displasia fibrosa congenita ed altre malattie rare dell'osso lesioni ossee di ndd valutazione della vitalità di impianti ossei diagnosi e follow-up della malattia di Paget riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima dell'escissione chirurgica

INDICAZIONI Identificazione e follow-up di metastasi ossee K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; no mieloma multiplo, tiroide Riconoscimento delle fratture ossee Identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non spiegato con altre indagini Significato di una lesione ossea rilevata con un esame radiologico Diagnosi di necrosi avascolare Riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi ortopediche Valutazione della vitalità di impianti ossei Riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle fratture Diagnosi e follow-up della malattia di Paget Riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia Stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima ell'escissione chirurgica

CONTROINDICAZIONI E PRECAUZIONI L'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età. L'effettuazione prevede una semplice iniezione e.v.; il radiofarmaco comunemente utilizzato (MDP o altri difosfonati) nei molti anni di impiego clinico ha presentato solamente sporadici casi di reazioni allergiche, generalmente limitati a rash cutaneo prurito e febbre. La dose di irradiazione ricevuta dall'osso e dal midollo osseo è bassa. La dose di irradiazione ricevuta dai reni, dalle gonadi e dal corpo intero è bassa, mentre la dose alla vescica, sensibilmente più alta, si mantiene entro limiti ampiamente accettabili se il paziente viene opportunamente idratato ed istruito ad urinare frequentemente

CONTROINDICAZIONI E PRECAUZIONI Controindicazioni Gravidanza Precauzioni osservare le norme e raccomandazioni di radioprotezione sospensione dell allattamento nelle 24 ore successive alla somministrazione del radiofarmaco per i pazienti in insufficienza renale concordare seduta di dialisi fra l'iniezione e l'acquisizione nell'intervallo fra iniezione e acquisizione idratare il paziente (un litro per os) ed invitarlo ad urinare spesso suggerire buona idratazione e minzioni frequenti nelle 24 ore successive

RADIOFARMACI Somministrazione e.v. di 99m Tc-MDP, HMDP, HDP o analoghi. I radiofarmaci devono essere preparati e sottoposti a controlli di qualità secondo le NBP. La dose del radiofarmaco da somministrare deve essere determinata in accordo con il D.Lgs. 187/2000. Per la dosimetria fare riferimento all ICRP n. 80

RADIOFARMACI I Polifosfati marcati con 99mTc, possono presentare o il legame inorganico (P-O-P) o il legame organico (P-C-P). I primi ad essere utilizzati sono stati gli inorganici, come il pirofosfato, che sono oggi raramente impiegati per lo studio dello scheletro. Il pirofosfato, poichè presenta il maggior tropismo verso i tessuti necrotici, può venire tuttora impiegato nella diagnosi di infarto miocardico acuto. Attualmente i difosfonati organici rappresentano i radiofarmaci più largamente utilizzati per lo studio scintigrafico dell'osso, in ragione della loro efficacia, economia, dosimetria e facile disponibilità. I più usati sono: Metilene-difosfonato (MDP), Idrossi-etilene-difosfonato (HEDP), Idrossi-metilene-difosfonato (HMDP), Dicarbossi-propano-difosfonato (DPD)

BIODISTRIBUZIONE Nel soggetto normale circa il 50% del difosfonato iniettato si lega allo scheletro e la restante parte viene eliminata per via urinaria nelle prime 5-6 ore. - Il miglior rapporto tra l'attività ossea e l'attività nei tessuti molli si ottiene circa 3 ore dopo l'iniezione. Tale tempo può risultare più lungo, in caso di ridotta funzione renale. - Il principale meccanismo di legame dei fosfati sull'osso è il chemioadsorbimento che avviene per mezzo di legami chimici nelle regioni di flessione e di dislocazione sulla superficie dei cristalli di idrossiapatite. Le grandi superfici di idrossiapatite idratata, presenti ad esempio nei centri di crescita o nelle lesioni ossee metabolicamente attive, permettono un maggiore chemioadsorbimento e quindi mostrano maggiore capacità di concentrare il radiofarmaco.

FATTORI CHE DETERMINANO LA BIODISTRIBUZIONE OSSEA DEI FOSFONATI Flusso ematico: indispensabile per la biodistribuzione del radiofarmaco. La captazione è ridotta nelle regioni ipoperfuse. In caso di aumento patologico del flusso sanguigno, la captazione aumenta ma non in misura proporzionale: ad esempio, un flusso triplo o quadruplo rispetto al normale, provoca un aumento di captazione del 30-40%. Attività metabolica: è il fattore più importante. La fissazione è proporzionale al grado di turnover osseo. Tono simpatico: agisce sul flusso capillare distrettuale. Se aumentato provoca chiusura del flusso capillare e ridotta captazione; se ridotto, come in caso di simpaticectomia, trombosi o emiplegia, provoca vasodilatazione, aumento locale del flusso sanguigno e conseguente aumento della captazione

99m Tc-MDP: DOSIMETRIA ADULTO Organo mgy/mbq mgy/750mbq Scheletro 0.00946 7.1 Midollo osseo 0.00757 5.7 Rene 0.00838 6.2 Fegato 0.00216 1.6 Corpo intero 0.00176 1.3 Parete vescicale (minzione ogni 2 h) 0.035 26.0 Ovaie (minzione ogni 2 h) 0.00459 3.4 Testicoli (minzione ogni 2 h) 0.00216 1.6 Da Syed, I.B., and others: Health Phys, 42(2):159-163,1982, (parz. mod.)

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE illustrazione al paziente di tecnica e modalità di esecuzione dell esame raccolta anamnesi e visita medico-nucleare con particolare riguardo a: storia del paziente, quesito clinico, pregresse neoplasie primitive o secondarie dello scheletro, neoplasie osteotrope; storia di pregresse patologie scheletriche (fratture, traumi, osteomielite, cellulite, edemi, artriti, malattie del metabolismo osseo) stato clinico ed esame obiettivo al momento dell esecuzione dell esame tempi e risultati di indagini di diagnostica per immagini precedentemente eseguite terapie che influenzano i risultati dell esame e il metabolismo osseo (antibiotici, steroidi, chemioterapia, radioterapia, terapia con difosfonati, terapia marziale) interventi di chirurgia generale o ortopedici tempi e risultati dei dosaggi dei markers del metabolismo osseo e/o tumorali presenza di patologia renale (possibili controindicazioni all idratazione) particolari attività motorie e postura.

PROTOCOLLO DI SOMMINISTRAZIONE E ACQUISIZIONE Strumentazione gamma-camera a singolo o doppio rivelatore, a grande campo, preferibilmente dotata di capacità tomografiche ed eventualmente fornita di TC. collimatore bassa energia, alta risoluzione finestra energetica 140 kev ± 10%. Attività somministrata Viene suggerita una dose per adulti compresa tra 300-740 MBq, e una dose pediatrica in accordo con quanto raccomandato dal gruppo di pediatria dell EANM, in base a superficie corporea, peso e altezza, non inferiore a 40 MBq.

WHOLE BODY E POLIDISTRETTUALE Scintigrafia Ossea whole-body tempo di attesa post-iniezione 2-5 ore scansione body in proiezione anteriore e posteriore matrice 256 x 1024 velocità di scansione 12-15 cm/minuto almeno 1500 kcounts/proiezione Scintigrafia Ossea polidistrettuale acquisizioni statiche di singoli distretti corporei secondo necessità clinica (matrice 256 x 256) 500-1000 Kcounts/proiezione, escludendo l'eventuale contributo della vescica). NB: La fisiologica eliminazione del radiofarmaco attraverso reni e vie urinarie e il suo accumulo in vescica, può creare qualche interferenza alla visualizzazione di elementi scheletrici adiacenti (colonna vertebrale e bacino), pertanto può essere utile acquisire immagini subito dopo la minzione e a maggior intervallo di tempo dalla somministrazione.

SPECT E SPECT-TC SPECT Ossea orbita circolare 360 matrice 64 x 64 o 128 x 128 60-120 proiezioni 20-40 secondi/proiezione. SPECT-TC I dati TC vengono utilizzati per correzione di attenuazione riferimento anatomico per la localizzazione delle aree di iperfissazione del radiofarmaco. fusione di immagini metaboliche/funzionali SPET ed anatomiche TC.

TRIFASICA Viene eseguita su singoli distretti scheletrici sede di sospetta patologia, includendo nel campo di vista, quando possibile, anche porzioni o segmenti scheletrici controlaterali. Il posizionamento del paziente e la proiezione utilizzata nello studio devono rimanere costanti. Si compone di tre fasi: angiografica blood-pool statica Viene fatta seguire da una acquisizione whole-body Fase angiografica (prima) matrice 128 x 128 o 256 x 256 acquisizione dinamica iniziando contestualmente all'iniezione e.v. 2 secondi/immagine 60 immagini

TRIFASICA Fase di blood-pool (seconda) matrice 128 x 128 o 256 x 256, acquisizione dinamica iniziando al termine della prima fase e proseguendo fino a 10 minuti dalla somministrazione. immagini 30 secondi/immagine o acquisizione statica (500-1000Kcounts/proiezione) 6-10 immagini Fase metabolica o tardiva (terza) matrice 256 x 256 acquisizione statica tre-quattro ore dopo la somministrazione Scansione whole-body scansione body in proiezione anteriore e posteriore matrice 256 x 1024 velocità di scansione 12-15 cm/minuto almeno 1500 kcounts/proiezione

ANALISI DELLE IMMAGINI Analisi qualitativa consiste nell esame visivo delle immagini alla ricerca di aree di aumentata fissazione (iperfissazione) del radiofarmaco in corrispondenza dei segmenti scheletrici, ovvero di un intero segmento o di una singola parte di esso (iperfissazione diffusa o focale). devono essere descritte anche aree di ridotta o assente fissazione a livello dello scheletro. l analisi deve comprendere segmenti scheletrici articolazioni inserzioni muscolo tendinee. Analisi quantitativa Consiste nel confronto dei conteggi contenuti in regioni di interesse (ROI) tracciate su distretti scheletrici simmetrici o su elementi ossei adiacenti.

INTERPRETAZIONE La scintigrafia ossea wholebody normale mostra lo scheletro osseo assiale ed appendicolare Quadro di normalità Centri di crescita epifisari nei bambini Cartilagine tiroidea Reni Vescica

TOTAL BODY NELLA NORMA

INTERPRETAZIONE nel soggetto adulto normale si ha un omogenea fissazione del radiofarmaco in tutti i segmenti scheletrici nel soggetto giovane, prima del completamento dell accrescimento scheletrico, le cartilagini di accrescimento sono sede di fisiologica aumentata fissazione del radiofarmaco l aumento o la diminuzione della fissazione scheletrica è sempre definita in relazione a quella dell osso normale ed è l espressione di una aumentata o ridotta attività osteoblastica la maggior parte delle lesioni ossee si manifesta come area di aumentata fissazione del radiofarmaco rispetto alla fissazione del segmento scheletrico corrispondente controlaterale o alle strutture ossee più vicine (sovra o sottostanti) normali devono essere descritte le alterazioni della fissazione del radiofarmaco nei tessuti molli (aumentata fissazione per insufficienza renale, insufficiente idratazione, intervallo iniezione-acquisizione troppo breve).

INTERPRETAZIONE Indispensabile condizione di normalità è la simmetria. Aree fisiologicamente sedi di maggiore rimaneggiamento (come ad esempio le articolazioni sternoclaveari o la sincondrosi sacro-iliaca) appaiono normalmente più "attive". La visualizzazione dei reni è normale se non sono trascorse più di 4 ore dalla iniezione. Aree di inserzione muscolare (specie in soggetti con masse muscolari sviluppate), o articolazioni sottoposte a maggior carico (come l'articolazione scapolo-omerale relativa all'arto dominante), possono apparire ipercaptanti. Nei pazienti pediatrici, le cartilagini di accrescimento appaiono nettamente iperattive e devono risultare ben delimitate e simmetriche; si evidenziano, inoltre, comunemente le suture craniali.

INTERPRETAZIONE L'interpretazione dipende da specifici quadri di captazione del radiofarmaco Aree di aumentata o ridotta captazione focale del tracciante Correlazione con altre metodiche di immagine, se disponibili Eventuale captazione di tracciante nei tessuti molli o in sedi extraossee Infiammazione Calcificazioni Neoplasie Necrosi muscolari Miositi Aumentata o ridotta captazione diffusa del tracciante Superscan Metastasi addensanti diffuse Malattie metaboliche

INTERPRETAZIONE Quadro scintigrafico patologico La maggior parte dei processi patologici dello scheletro sono ipercaptanti i difosfonati perchè determinano una reazione osteoblastica. Le lesioni ipocaptanti sono molto più rare e possono risultare difficilmente riconoscibili. E' inoltre possibile che i difosfonati si concentrino in maniera significativa nei tessuti molli, in corso di determinate condizioni patologiche: carcinoma della mammella e le sue metastasi linfonodali in minor misura, in altre neoplasie maligne dei tessuti molli (specie se sono presenti aree di necrosi) nell'ascite o nei versamenti pleurici neoplastici, nella miosite ossificante nell'infarto miocardico in sede di iniezione intramuscolare nelle ustioni nelle calcificazioni ectopiche

NEOPLASIE DELL OSSO NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE DELL OSSO Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma di Ewing Mieloma Multiplo METASTASI SCHELETRICHE NEOPLASIE BENIGNE Osteoma osteoide Tumore a cellule giganti

IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI METASTASI SCHELETRICHE I tumori che metastatizzano più frequentemente sull'osso sono quelli derivanti da: mammella polmone prostata linfoma tiroide rene neuroblastoma La scintigrafia ossea è molto più sensibile della radiografia per individuare le metastasi (Rx negativo nel 30-50% dei pazienti con scintigrafia positiva) e si stima attorno al 5% il numero dei falsi negativi, generalmente affetti da mieloma multiplo, cancro della tiroide, alcuni tumori anaplastici o da lesioni metastatiche puramente litiche, senza una reazione perifocale.

LOCALIZZAZIONI DELLE METASTASI OSSEE Il 90% delle metastasi sono multiple e sono localizzate: 80% scheletro assiale - 40% vertebre - 30% coste e sterno - 10% pelvi 10% cranio 10% ossa lunghe (comunemente nella porzione prossimale)

INTERPRETAZIONE DI LESIONI SCHELETRICHE SINGOLE La lesione scheletrica singola ha natura maligna nel 50% dei pazienti con neoplasia conosciuta. La localizzazione può facilitare l interpretazione: La lesione scheletrica singola su una costa è maligna nel 10-20% dei casi, nei rimanenti si può trattare di: - frattura traumatica benigna (40%) - esito di radioterapia (25% ) - ipercaptazione di natura diversa o non determinata (25%) La lesione scheletrica singola sul cranio è maligna nel 20% dei casi, negli altri si tratta molto spesso di piccoli residui cartilaginei in corrispondenza delle suture.

SUPERSCAN Un quadro particolare di malattia metastatica è il "Super scan" o beautiful bone scan che può essere la conseguenza di una diffusa micrometastatizzazione, più frequentemente osservata in caso di carcinoma prostatico e possibile, anche se più raro, nel cancro della mammella, del polmone, della vescica e nel linfoma. Consiste in una scintigrafia ossea con aumentato contrasto tra osso e tessuti molli, che presentano assenza pressochè totale di radioattività, associata alla mancata visualizzazione dei reni. Solitamente l'ipercaptazione ossea non interessa la calotta cranica e le ossa lunghe, caratteristica che può distinguere l'ipercaptazione diffusa da micrometastatizzazione da quella possibile in alcune malattie metaboliche, quali l'iperparatiroidismo, l'osteomalacia, la fibrodisplasia, nelle quali l'ipercaptazione può interessare tutti i segmenti scheletrici.

SARCOMA PEDIATRICO

Osteoma Osteoide

99mTc-HDP MIELOMA MULTIPLO 99mTc-MIBI

IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI METASTASI OSSEE In caso di metastasi o di focolaio neoplastico non osteogenico, attorno alla neoplasia, che può contenere zone di necrosi, si sviluppa generalmente un aumentata attività osteoblastica reattiva che provoca l'iperconcentrazione del radiofarmaco. Raramente tale reazione può essere assente, come nel caso di pazienti molto defedati o in forme indifferenziate a rapida evoluzione.

IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI METASTASI OSSEE Stadiazione iniziale La conoscenza della presenza di localizzazioni metastatiche può condizionare il successivo trattamento In presenza di alterazioni alla scintigrafia Rx. Se negativa, alta probabilità di lesione metastatica RM, biopsia Valutazione in caso di indagini radiografiche equivoche Valutazione dell estensione della malattia Sterno, coste e scapole sono di difficile valutazione all indagine radiografica di routine, mentre la scintigrafia fornisce una chiara visualizzazione di queste regioni Monitoraggio della risposta al trattamento

Stadiazione di neoplasia Ipercaptazione di L4 e della regione intertrocanterica del femore sinistro, di possibile natura secondaria

Metastasi ossee diffuse Tumore della mammella

Metastasi ossee diffuse Carcinoma gastrico

Metastasi ossee Lesione nota alla teca cranica

Area litica di L3

Metastasi ossea singola

Lesioni metastatiche fredde K mammella

Lesioni metastatiche miste (ca mammario)

Superscan È un immagine scintigrafica in cui si osserva un aumentata e relativamente omogenea captazione del radiofarmaco in tutto lo scheletro, con alto contrasto fra ossa e tessuti molli Si osserva in caso di patologia neoplastica diffusa, ma anche in caso di iperparatiroidismo ed osteomalacia

PATOLOGIA OSSEA BENIGNA

ARTROSI

CROLLO VERTEBRALE DI N.D.D.

MORBO DI PAGET Interessamento dell emibacino sinistro

MORBO DI PAGET Interessamento del femore sinistro

MORBO DI PAGET PLURIOSTOTICO

PATOLOGIA METABOLICA OSSEA Displasia fibrosa poliostotica

REAZIONE OSTEOBLASTICA

FRATTURE COSTALI E DELLO STERNO

FRATTURE TRAUMATICHE DELLA IV, V E VI COSTA DESTRA

SACROILEITE

NEUROALGODISTROFIA Sindrome caratterizzata da dolore urente, persistente, grave e diffuso, quasi sempre delle estremità, scatenato da molti stimoli e causato da parziale interruzione delle fibre sensitive, soprattutto del nervo mediano

INFEZIONE Esiti settici di artroprotesi sinistra rimossa da circa un anno

TRAUMA NECROSI AVASCOLARE Rx: frattura sottocapitata del femore destro Scintigrafia: accelerato turn-over osteoblastico; assente captazione del radiofarmaco in corrispondenza della testa femorale

REPORT FINALE Deve comprendere, oltre alle immagini acquisite, riprodotte possibilmente su pellicola trasparente: procedura di esecuzione (dose somministrata, tempi e tipo di acquisizione) descrizione di aree di abnorme accumulo del tracciante (sede anatomica) e intensità di captazione correlazione al quesito clinico/storia clinica del paziente analisi comparativa con i risultati di altre indagini diagnostiche e in particolar modo di diagnostica per immagini interpretazione delle immagini eventuale descrizione delle cause che hanno limitato l accuratezza dell esame conclusioni comprensive anche di comparazione con precedenti scintigrafie scheletriche eventuali richieste di controlli successivi o indagini diagnostiche addizionali.

SORGENTI DI ERRORE decubito non corretto mancata collaborazione e/o movimento del paziente oggetti metallici (protesi, pacemaker, ecc.) distanza tra paziente e collimatore eccessiva acquisizione troppo precoce con elevata attività nei tessuti molli artefatti da iniezione degradazione del radiofarmaco contaminazione urinaria o presenza di reservoir impianti protesici, materiale contrastrografico, artefatti da attenuazione che mascherano le normali strutture precedente somministrazione di altri radionuclidi studi che non includono lo scheletro in toto attività vescicale che si modifica nel corso di acquisizioni SPET lesioni puramente litiche lesioni pubiche oscurate dall attività vescicale insufficienza renale.

SITUAZIONI PROBLEMATICHE Bassa specificità L ipercaptazione del tracciante è il risultato di un incremento del flusso ematico e dell'attività osteoblastica Processi non specifici Persistenza di uptake Una ipercaptazione può persistere per anni dopo un trauma, infezione od intervento chirurgico Ritardata risposta osteoblastica Nel paziente anziano sono necessari da 2 a 7 giorni per avere una positività della scintigrafia ossea dopo una frattura Neonati di età inferiore ad un mese mostrano una captazione scheletrica meno intensa rispetto a quella dei bambini e degli adulti Flare phenomenon 3-6 mesi dopo chemioterapia, terapia ormonale o radiante per metastasi ossee, può essere osservato un aumento della captazione delle lesioni

3 1 Situazioni problematiche e sorgenti d errore frequenti 1 1: sacchetto urine 2: sito di iniezione 3: paradontopatia apicale 4: vescica 2 1 4 1

A.P. 38 aa: Grave scoliosi del rachide con plurime ipercaptazioni vertebrali da patologia flogistica conseguente ad alterazioni staticodinamiche.

Plurime metastasi scheletriche da adenoca polmonare Scintigrafia scheletrica total bosy (a sinistra) e Rx del bacino (a destra)

Situazioni problematiche e sorgenti d errore frequenti: Area «fredda» epifisi femorale destra: PORTAFOGLI METALLICO nella tasca!

Situazioni problematiche e sorgenti d errore frequenti: Contaminazione degli indumenti con urina