Università degli studi di Parma Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento dell Età evolutiva Prof. M. Vanelli Chetoacidosi diabetica (DKA) 1 È responsabile della maggior parte dei ricoveri nonché della maggior parte dei decessi per diabete in età pediatrica. Presente nel 20-40% dei casi di nuova diagnosi. 2
Definizione Acidosi provocata da un elevata concentrazione di corpi chetonici conseguente ad una carenza assoluta o relativa di insulina caratterizzata da: Iperglicemia (> 250 mg/dl ) Iperchetonemia Acidosi metabolica (ph arterioso < 7.30; HCO 3 < 15 meq/l) 3 Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni controinsulari 4
Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni controinsulari 4 Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni controinsulari 4
Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni controinsulari 4 Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni controinsulari 4
Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta squilibri Elettrolitici ed Osmotici IPERGLICEMIA GLICOSURIA IPEROSMOLARITA DIURESI OSMOTICA perdita di acqua (~ 100 ml/kg) e Na+ (7-10 meq/kg) PASSAGGIO DI ACQUA E K+ ALL EXTRACELLULARE SHOCK IPOVOLEMICO DISIDRATAZIONE CELLULARE AUMENTO AZOTEMIA MORTE COMA 5 Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta squilibri Elettrolitici ed Osmotici GLICOSURIA La deplezione di K+ può arrivare anche a 5-7 meq/l ma la potassiemia è normale o IPERGLICEMIA aumentata per il passaggio del K+ all extracellulare IPEROSMOLARITA DIURESI OSMOTICA perdita di acqua (~ 100 ml/kg) e Na+ (7-10 meq/kg) PASSAGGIO DI ACQUA E K+ ALL EXTRACELLULARE SHOCK IPOVOLEMICO DISIDRATAZIONE CELLULARE AUMENTO AZOTEMIA MORTE COMA 5
Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta squilibri Metabolici 6 Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta squilibri Metabolici 6
Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta squilibri Metabolici 6 Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta squilibri Metabolici 6
Sintomi Disidratazione Acidosi metabolica Iperosmolarità 7 Disidratazione Acidosi metabolica Sintomi Poliuria e Nicturia Sete e polidipsia Cute secca e plicabile Tachicardia Ipotensione sistolica Oligo-anuria Iperosmolarità 7
Disidratazione Sintomi Poliuria e Nicturia Sete e polidipsia Cute secca e plicabile Tachicardia Ipotensione sistolica Oligo-anuria Acidosi metabolica Iperosmolarità -Tachipnea compensatoria con respiro profondo (Kussmaul) - Ipotensione (da vaso-dilatazione) - Alito acetonemico (frutta marcia) - Dolori addominali, nausea e vomito (da iperchetonemia) 7 Disidratazione Sintomi Poliuria e Nicturia Sete e polidipsia Cute secca e plicabile Tachicardia Ipotensione sistolica Oligo-anuria Acidosi metabolica Iperosmolarità -Tachipnea compensatoria con respiro profondo (Kussmaul) - Ipotensione (da vaso-dilatazione) - Alito acetonemico (frutta marcia) - Dolori addominali, nausea e vomito (da iperchetonemia) Compromissione del sensorio 7
Trattamento: raccomandazioni preliminari Disporre sempre di un protocollo scritto chiaramente, accettato e discusso dall equipe medica Avere a disposizione per la consultazione un esperto nel trattamento della DKA Il trattamento dovrebbe essere effettuato in Centri con documentata esperienza nella gestione della DKA con possibilità di monitorare frequentemente i parametri vitali, neurologici e di laboratorio Ispad Guidelines 2000 8 Trattamento in caso di shock All arrivo: paziente con disidratazione grave, ipotensione,iperventilazione, depressione dello stato di coscienza Interventi: Ossigeno 100% tramite maschera facciale Soluzione normosalina 0.9% 10 ml/kg per 30 min. (da ripetere se il polso rimane debole) Sondino nasogastrico se vomita Ispad Guidelines 2000 9
Indagini preliminari Esame obiettivo: peso, disidratazione, acidosi, valutazione neurologica, prametri vitali Bilancio idrico con valutazione perdite Esami ematici: Glicemia, K, Na, Cl, Fosforemia, Azotemia, Creatininemia, Emogasanalisi (ph, bicarbonati), Es. emocromocitometrico ECG Glicosuria e chetonuria β-idrossibutirrato Ispad Guidelines 2000 10 1 a fase del trattamento Reidratazione 11
1 a fase del trattamento Migliora la sensibilità periferica all insulina Reidratazione 11 Migliora la sensibilità periferica all insulina 1 a fase del trattamento Reidratazione Migliora la filtrazione renale, quindi aumenta l escrezione renale di glucosio 11
1 a fase del trattamento Migliora la sensibilità periferica all insulina Reidratazione Migliora la filtrazione renale, quindi aumenta l escrezione renale di glucosio Riduce il livello degli ormoni controinsulari 11 Migliora la sensibilità periferica all insulina 1 a fase del trattamento Reidratazione Migliora la filtrazione renale, quindi aumenta l escrezione renale di glucosio Riduce il livello degli ormoni controinsulari Provoca inizialmente una caduta spontanea dei valori glicemici 11
1 a fase del trattamento Migliora la sensibilità periferica all insulina Migliora la filtrazione renale, quindi aumenta l escrezione renale di glucosio Reidratazione Riduce il livello degli ormoni controinsulari Può essere praticata anche negli ospedali periferici e durante il trasferimento Provoca inizialmente una caduta spontanea dei valori glicemici 11 1 a fase del trattamento: Reidratazione Durante i primi 60-90 minuti di iniziale reidratazione la glicemia può ridursi consistentemente anche senza somministrazione di insulina. Ispad Giudelines 2000 30.00% 30.0% 22.5% 15.0% 11.00% 7.5% 0% 1st 2nd 2.00% (Vanelli, 2001) 12
1 a fase del trattamento: Reidratazione Durante i primi 60-90 minuti di iniziale reidratazione la glicemia può ridursi consistentemente anche senza somministrazione di insulina. Ispad Giudelines 2000 30.00% 30.0% 22.5% 15.0% 11.00% 7.5% 2.00% 0% 1st 2nd Prolungare la reidratazione da sola oltre le 2 ore non comporta ulteriori apprezzabili diminuzioni della glicemia (Vanelli, 2001) 12 1 a fase del trattamento: Reidratazione 60.00% 52.00% 47.81% 35.63% P< 0.006 30.00% 32.00% 23.44% 19.00% 11.25% 1 2 3 4 0.00%0.00%0.00% 0.00% Mean fall ph<7.30 ph 7.30-7.15 ph<7.15 La caduta spontanea della glicemia è tanto più pronunciata quanto più il ph è vicino ai valori fisiologici (Vanelli, 2001) 13
1 a fase del trattamento: Reidratazione Quale soluzione adottare? Per Na corretto < 150 meq/l: NaCl 0.9% Per Na corretto > 150 meq/l: NaCl 0.45% = Na sierico (meq/l)+(glicemia (mg/dl)-100)/100 Quale Quantità? 8 ml/kg per le prime 2 ore (senza insulina) 5 ml/kg per le successive 24-48 ore (con insulina) Eventuali liquidi per via orale vanno sottratti al totale dei liquidi infusi 14 1 a fase del trattamento: Reidratazione Quale soluzione adottare? Per Na corretto < 150 meq/l: NaCl 0.9% Per Na corretto > 150 meq/l: NaCl 0.45% = Na sierico (meq/l)+(glicemia (mg/dl)-100)/100 Non superare l infusione di 4 L/m 2 /24 ore Quale Quantità? 8 ml/kg per le prime 2 ore (senza insulina) 5 ml/kg per le successive 24-48 ore (con insulina) EDEMA CEREBRALE Eventuali liquidi per via orale vanno sottratti al totale dei liquidi infusi 14
1 a fase del trattamento: Reidratazione 15 1 a fase del trattamento: Reidratazione Normosalina 0,9% Perché? 15
1 a fase del trattamento: Reidratazione Normosalina 0,9% Perché? 15 1 a fase del trattamento: Reidratazione Normosalina 0,9% Perché? Il plasma di un bambino con DKA ha già un osmolarità relativamente aumentata pertanto la normosalina è in grado di abbassarla 15
1 a fase del trattamento: Reidratazione Normosalina 0,9% Perché? Il plasma di un bambino con DKA ha già un osmolarità relativamente aumentata pertanto la normosalina è in grado di abbassarla 15 1 a fase del trattamento: Reidratazione Normosalina 0,9% Perché? Il plasma di un bambino con DKA ha già un osmolarità relativamente aumentata pertanto la normosalina è in grado di abbassarla Il ritorno ad un osmolarità plasmatica normale deve essere graduale per non incorrere nel rischio di edema cerebrale 15
2 a fase del trattamento: Terapia insulinica in infusione continua a basso dosaggio 16 2 a fase del trattamento: Terapia insulinica in infusione continua a basso dosaggio Non bisognerebbe iniziare l infusione di insulina finché non si è risolto lo shock 16
2 a fase del trattamento: Terapia insulinica in infusione continua a basso dosaggio Non bisognerebbe iniziare l infusione di insulina finché non si è risolto lo shock Non è indispensabile un bolo iniziale perché: Piccole quantità di insulina sono in grado di saturare i recettori cellulari, quantità eccedenti non riducono ulteriormente i valori glicemici (Sonksen) 60-100 µu/ml di insulina circolante sono sufficienti a fermare la lipolisi, la glicogenolisi e gli ormoni contro-regolatori Il trattamento della DKA è un processo graduale volto a normalizzare la glicemia, i corpi chetonici e l equilibrio acidobase. 16 2 a fase del trattamento: Terapia insulinica Esiste una correlazione inversa (r= 0.79; p<0.001) tra i valori di ph al momento della diagnosi e il fabbisogno insulinico nelle prime 12 ore di terapia Pertanto raccomandiamo 0.1-0.05 IU/kg per h (Vanelli,2001) 17
3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio 18 3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Ogni ora: Bilancio idrico Prametri vitali, ECG, valutazione neurologica Glucemia, K, Na, Cl, Fosforemia, Azotemia β-idrossibutirrato Ogni 3 ore: Glicosuria e chetonuria ph, creatininemia 18
3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Importanza del β-idrossibutirrato nel trattamento della DKA 19 3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Importanza del β-idrossibutirrato nel trattamento della DKA In corso di DKA: Il rapporto β-oh:acac aumenta da (1:1) anche fino a 10:1 In risposta al trattamento insulinico i livelli di β-oh diminuiscono più prontamente rispetto a quelli di AcAc Il dosaggio del β-oh (20 µl di sangue capillare) è più utile rispetto a quello dell AcAc urinario nel monitoraggio in corso di trattamento della DKA. 19
3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Progressiva normalizzazione del β-oh e della glicemia dopo infusione continua i.v. di 0.1-0.05 IU/kg per ora di insulina 20 3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Progressiva normalizzazione del β-oh e della glicemia dopo infusione continua i.v. di 0.1-0.05 IU/kg per ora di insulina (Vanelli, 2003) 20
3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Il monitoraggio del β-oh rivela la risoluzione della DKA 7 ore prima rispetto al test sui chetoni urinari 21 3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Il monitoraggio del β-oh rivela la risoluzione della DKA 7 ore prima rispetto al test sui chetoni urinari 7 6 β-oh (mmol/l) 5 4 3 2 1 (7 ore di anticipo) +++ ++ + Corpi chetonici Urinari 0 7 0 2 4 6 8 10 12 14 (Vanelli,2001) neg 21
3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Il tempo necessario per la riduzione del β OH a valori < 1 mmmol/l è direttamente correlato con i livelli di β OH all arrivo 22 3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Il tempo necessario per la riduzione del β OH a valori < 1 mmmol/l è direttamente correlato con i livelli di β OH all arrivo (Vanelli, 2003) 22
3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Una diagnosi precoce si accompagna a valori bassi di β-oh 23 3 a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Una diagnosi precoce si accompagna a valori bassi di β-oh 8 β -OH (mmol/l) all ingresso 6 4 2 y = 0,2478x + 1,0122 0 0 (Vanelli,2001) 10 20 30 Giorni precedenti la diagnosi di DM1 23
Ripristino del bilancio Idro-elettrolitico Infusione di potassio: 0.1-0.2 meq/kg/ora all inizio della terapia insulinica 24 Ripristino del bilancio Idro-elettrolitico Infusione di potassio: 0.1-0.2 meq/kg/ora all inizio della terapia insulinica Il fabbisogno aumenta quando la glicemia scende sotto i 250 mg/dl Per evitare un ipocalcemia, è preferibile usare una miscela di 50% K-fosfato e 50% K-cloruro 24
Trattamento: l uso del Bicarbonato, un dilemma 25 Trattamento: l uso del Bicarbonato, un dilemma uso prudente 25
Trattamento: l uso del Bicarbonato, un dilemma uso prudente è raccomandato nei pazienti con acidosi severa (ph < 7.0 o bicarbonati < 8 meq/l) 25 Trattamento: l uso del Bicarbonato, un dilemma uso prudente è raccomandato nei pazienti con acidosi severa (ph < 7.0 o bicarbonati < 8 meq/l) Dovrebbe essere dato ad una velocità di infusione di 0.5-1 meq/kg in 2-3 ore (non superare i 4 meq/kg in 12 h) 25
Trattamento: l uso del Bicarbonato, un dilemma uso prudente è raccomandato nei pazienti con acidosi severa (ph < 7.0 o bicarbonati < 8 meq/l) Dovrebbe essere dato ad una velocità di infusione di 0.5-1 meq/kg in 2-3 ore (non superare i 4 meq/kg in 12 h) È necessario incrementare la quota di potassio, dal momento che il bicarbonato accelera il rientro del potassio nell intracellulare 25 Trattamento: l uso del Bicarbonato, un dilemma Rischi potenziali del trattamento con bicarbonato: Peggioramento dell acidosi del SNC Ipopotassemia e alterata ionizzazione del Ca Eccessivo carico osmolare Ipossia tissutale Ispad Guidelines 2000 26
Trattamento: l uso del Bicarbonato, un dilemma Rischi potenziali del trattamento con bicarbonato: Non vi è alcuna evidenza scientifica che il bicarbonato sia necessario o sicuro nella DKA. Il bicarbonato non Peggioramento dovrebbe essere somministrato dell acidosi nella del fase SNC iniziale di rianimazione Ipopotassemia e alterata ionizzazione del Ca Ispad Guidelines 2000 Eccessivo carico osmolare Ipossia tissutale Ispad Guidelines 2000 26 Complicanze del trattamento: edema cerebrale 27
Complicanze del trattamento: edema cerebrale È una complicanza del trattamento che si verifica in circa l 1% dei casi di DKA ed è associato ad una mortalità del 40-90% 27 Complicanze del trattamento: edema cerebrale È una complicanza del trattamento che si verifica in circa l 1% dei casi di DKA ed è associato ad una mortalità del 40-90% 27
Complicanze del trattamento: edema cerebrale È una complicanza del trattamento che si verifica in circa l 1% dei casi di DKA ed è associato ad una mortalità del 40-90% è responsabile del 50-60% delle morti per diabete mellito di tipo 1 27 Complicanze del trattamento: edema cerebrale Può essere causato da -grave iperglicemia iniziale (> 500 mg/dl) seguita da una correzione eccessivamente rapida -grave iponatriemia -eccessiva infusione di liquidi durante la prima ora di trattamento -rapida alcalinizzazione con peggioramento dell acidosi e ipossia cerebrale 28
Complicanze del trattamento: edema cerebrale 29 Complicanze del trattamento: edema cerebrale Sarebbe correlato ad un ischemia cerebrale dovuta all interazione di: ipocapnia che causa vasocostrizione cerebrale disidratazione che provoca una diminuzione di perfusione cerebrale aggiunta di bicarbonati che causa ipossia del SNC Fattori di rischio: elevate concentrazioni di urea elevata ipocapnia Modesto aumento della sodiemia durante il trattamento 29
Complicanze del trattamento: edema cerebrale Sintomi preoccupanti: Improvviso mal di testa, bradicardia Disorientamento, agitazione, vomito, anisocoria pupillare, aumento della P.A., riduzione della saturazione di O 2 Cosa fare: Infusione immediata e.v. di mannitolo 0.5-1 g/kg in 20 min. entro 2 ore dalla comparsa dei sintomi Dimezzare la velocità di infusione Mantenere il capo in posizione elevata 30 Complicanze del trattamento: edema cerebrale Sintomi preoccupanti: Improvviso mal di testa, bradicardia Disorientamento, agitazione, vomito, anisocoria pupillare, aumento della P.A., riduzione della saturazione di O 2 Combinazione Cosa fare: di mannitolo e soluzione salina Infusione immediata e.v. di mannitolo 0.5-1 g/kg in 20 min. ipertonica entro 2 ore al dalla 3% a comparsa 5 ml/kgdei sintomi Dimezzare la velocità di infusione Mantenere il capo in posizione elevata 30
Coma iperosmolare Definizione Glicemia elevata (> 600 mg/dl) Osmolarità plasmatica elevata (350 mosm/l)* Grave disidratazione Acidosi e Chetosi modeste o assenti 31 Coma iperosmolare Definizione Glicemia elevata (> 600 mg/dl) Osmolarità plasmatica elevata (350 mosm/l)* Grave disidratazione Acidosi e Chetosi modeste o assenti * 2Na(mEq/L) + glicemia(mg/dl) + Azotemia(mg/dL) / 2,8 31
Coma iperosmolare Sintomi 32 Coma iperosmolare Sintomi Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale 32
Coma iperosmolare Sintomi Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare 32 Coma iperosmolare Sintomi Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare respiro di Kussmaul 32
Coma iperosmolare Sintomi Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare respiro di Kussmaul tachicardia, ipotensione 32 Coma iperosmolare Trattamento Liquidi da infondere (1) 33
Coma iperosmolare Trattamento Liquidi da infondere (1) Rimpiazzare metà del deficit di H 2 O in 6 ore (~ 8 ml/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145 meq/l*) o diluita al 0,45% (Na > 145 meq/l*) al fine di: Ristabilire la perfusione renale Normalizzare il bilancio elettrolitico Diminuire i livelli glicemici (~ 25%) * Corretto per la glicemia 33 Coma iperosmolare Trattamento Liquidi da infondere (2) 34
Coma iperosmolare Trattamento Liquidi da infondere (2) La seconda metà del deficit di H 2 O nelle seguenti 12 ore (~ 4 ml/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 meq/l*) È raccomandabile prolungare la reidratazione per le successive 12 ore 34 Coma iperosmolare Trattamento Liquidi da infondere (2) La seconda metà del deficit di H 2 O nelle seguenti 12 ore (~ 4 ml/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 meq/l*) È raccomandabile prolungare la reidratazione per le successive 12 ore 34
Coma iperosmolare Trattamento Liquidi da infondere (2) La seconda metà del deficit di H 2 O nelle seguenti 12 ore (~ 4 ml/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 meq/l*) È raccomandabile prolungare la reidratazione per le successive 12 ore *Corretto per la glicemia 34 Coma iperosmolare Trattamento Infusione di insulina 35
Coma iperosmolare Trattamento Infusione di insulina 0.1 UI/kg per ora alla fine della 4 a ora di reidratazione 35 Coma iperosmolare Trattamento Infusione di insulina 0.1 UI/kg per ora alla fine della 4 a ora di reidratazione 35
Coma iperosmolare Trattamento Infusione di insulina 0.1 UI/kg per ora alla fine della 4 a ora di reidratazione Per glicemie < 250 mg/dl 0.05 UI/kg per ora + soluzione glucosata 5% (1 ml/kg per ora) 35