Insufficienza renale acuta (I.R.A.)

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Benedetta Spinelli
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1 Insufficienza renale acuta (I.R.A.)

2 Insufficienza renale acuta Progressiva perdita della funzionalità renale, che può instaurarsi in un arco di tempo variabile da ore a settimane, potenzialmente reversibile

3 Insufficienza Renale Ridotta funzionalità. VS Nefropatia Ogni malattia organica dei reni, può coincidere o non con perdita di funzionalità.

5 IRA oligurica/anurica 1. Anuria nessuna produzione/eliminazione di urina 2. Oliguria marcata riduzione della produzione/eliminazione urinaria (<0.5 ml/kg/ora) Cane ml/kg/ora Gatto ml/kg/ora } Produzione giornaliera di urine

6 Ridotta produzione - Insulto renale Ridotta escrezione Alte vie Basse vie

7 Oliguria/Anuria Prerenale (disidratazione, shock, scompenso cardiaco congestizio) Renale (glomerulonefriti acute postinfettive, ischemia, nefropatie da tossici e farmaci) Postrenale (ostruzioni uretrali e ureterali, masse comprimenti)

acute postinfettive, ischemia, nefropatie da tossici e

8 IRA - eziologia IRA è il risultato di una brusca riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) ed è normalmente determinata da insulti tossici e/o ischemici

9 Ischemia ATP Na/K Nai PATOGENESI Edema Danno membrana Morte cellulare Cai

10 1. Apparato escretore 2. Emodinamica Ischemia Ipoperfusione 3. Malattia parenchimale intrinseca Infezione Malattia sistemica Varie

11 1- Apparato escretore Litiasi Neoplasie Endoluminali Extraluminali Vescicali Iatrogene

12 Litiasi

13 2- Emodinamica 1. Ischemia (aa e vv renali) Stenosi Tromboembolismo Compressione extravasale 2. Ipoperfusione Emorragia/Ipovolemia Shock Anestesia Farmaci Malattie endocrine

14 Trombo aortico

15 3- Malattia parenchimale intrinseca Infettiva Malattia sistemica Pielonefrite CID Setticemia Malattie autoimmuni Leptospirosi Pancreatiti Leishmaniosi Peritoniti

16 Pielonefrite

17 Varie Nefrotossine Npl linfoma Nefrite interstiziale acuta Traumi

18 Intossicazione da glicoletilenico

19 Approccio al paziente nefropatico Anamnesi Visita clinica Pressione arteriosa Esami di laboratorio Ecotomografia apparato urinario

20 Anamnesi Ambiente, dieta, eventi di significato clinico negli ultimi 2 mesi, tempo insorgenza sintomi, andamento etc. Farmaci somministrati, interventi chirurgici e/o diagnostici effettuati negli ultimi 2 mesi Esami precedenti, patologie precedenti, terapie precedenti

Farmaci somministrati, interventi chirurgici e/o diagnostici

21 Visita clinica EOG Stato di nutrizione: (dimagrimento) Stato del sensorio: letargia Atteggiamenti particolari: dolorabilità da ostruzione, stranguria Cute e annessi: disidratata, pelo opaco Mucose: tossiche (rara presenza di ulcere buccali) TPR: T normale ( ), Tachipnea, Tachicardia, Polso debole GFO: Anoressia, vomito, diarrea, oliguria/anuria

23 EOP Ispezione: odore uremico, esame del prepuzio, del pene e del pavimento vaginale Palpazione: reni dolenti e ingrossati, vescica distesa Ascultazione: Area cardiaca, possibili aritmie ventricolari Misurazione: Aumento pressione sistolica, ECG da iperk (Bradicardia, P con voltaggio ridotto, sottoslivellamento, T ampia)

24 Esami di laboratorio Emocromocitometrico: IR o reticolociti, microematocrito, stima piastrinica, Formula leucocitaria, morfologia eritrocitaria Sierologia: BUN, Crea, P, Na, K, Cl, Ca, ProteineTotali, Albumine, elettroforesi, Colesterolo, Glucosio

25 Esame delle urine completo (chimico-fisico e del sedimento) Albuminuria Microematuria Cilindri e cell.epiteliali Glicosuria Proteinuria 24 ore PU/CU

26 Emogas ACIDOSI (abbassamento del PH) H + (mancata espulsione dal tubulo distale) HCO 3 - (aumentata escrezione dal tubulo distale)

27 Esami collaterali Radiologia toracica (patologie cardiache) addominale (dimensioni reni, calcoli, masse) Ecografia cardiaca addominale biopsie Esame del fondo dell occhio Monitorare la pressione arteriosa (ipertensione per sclerosi dei capillari, calo di prostaglandine e attivazione sistema renina-angiotensina)

28 Esame ecografico Ecografia renale utile per: Studio morfologico Studio strutturale Studio vascolare

30 TERAPIA STABILIZZARE IL PAZIENTE!!! Correggere la disidratazione con soluzioni isotoniche per evitare danni renali irreversibili Monitorare volume urinario, proteine sieriche, elettroliti, ematocrito Correggere l acidosi Terapia sintomatica

31 Stabilizzazione del paziente Fase Prima scelta Seconda scelta Iniziale (Reidratazione) Pazienti con insufficienza cardiaca Pazienti con insufficienza cardiaca od ipernatriemia Soluz. Ringer Lattato (LRS) 0,45% NaCl + 2,5% Glucosio 0,45 NaCl/2,5 % Glu con K meq/l 0,9% NaCl LRS / 2,5 % Glucosio Di Mantenimento 0,45 NaCl/2,5 % + Glu e K meq/l LRS e 5% Glu Pazienti con Acidosi metabolica grave 0,45%NaCl /2,5% Glu + Bicarbonato 1-5 meq/kg

32 DIURETICI Per sapere quale somministrare importante l esame delle urine Negli oligo/anurici MAI come primo farmaco la furosemide Se si sospetta NTA dare mannitolo Monitorare sempre la produzione giornaliera di urine

33 Mannitolo (diuretico osmotico) Pazienti reidratati Corretti squilibri elettrolitici e metabolici In pazienti NON anurici 0,25-1,0 g/kg p.v. ev in 20 minuti 1-2 mg/kg/min per 24 o 48 ore

34 Furosemide (diuretico d ansa) ansa ascendente riduce l assorbimento di H 2 O ed elettroliti tubulo distale riduce assorbimento di Na + e Cl -, aumenta l escrezione di K + vasodilatazione e transitorio aumento del GFR può causare iperglicemia (non darlo ai diabetici)

35 Furosemide controindicata nei pazienti anurici, con squilibri elettrolitici (es ipona) dosaggi 2 mg/kg p.v. assenza diuresi in 60 min passare a 4 mg/kg p.v. assenza diuresi in 60 min passare a 6 mg/kg p.v. utilizzata in associazione con Dopamina a bassi dosaggi

36 Dopamina (> pressione del capillare glomerulare) Prima scelta nell insufficienza prerenale con paziente anurico Da somministrare in danni ischemici e da ipovolemia effetto su recettori dopaminergici, e 1 effetto 1 inotropo positivo resistenze sistemiche non mutate, dilata l arteriola afferente effetti farmacologici a 5 min dall inizio della somministrazione; cessano dopo circa 10 min dalla sospensione 2 5 gr/kg p.v./min ev (infusione continua)

37 Dopamina Controindicata: feocromocitoma, fibrillazione ventricolare e tachiaritmie non corrette utilizzare con cautela: ischemia cardiaca o patologie vascolari occlusive monitorare la funzionalità cardiaca istolesivo (se fuori vena determina necrosi)

38 Iperpotassiemia K sierico normale (3,5-5,5 meq/l) Lieve (<6,5mEq/l) Fluidoterapia Moderata (6,5-8 meq/l) Fluidi+Furosemide Grave (>8 meq/l) Glucosio e insulina (1UI/3g di glucosio), Bicarbonato di Na

39 Antiemetici: Terapia sintomatica Clorpromazina 0,5mg/Kg ev TID Metoclopramide 0,5mg/Kg ev TID Anti acidi: Ranitidina 2mg/Kg ev,os TID (CANE) 2,5mg/kg ev,os BID (GATTO) Cimetidina 2,5-5mg/Kg ev TID Leganti del fosforo: Idrossido di alluminio 10-30mg/Kg TID (nel cibo)

40 Ace-Inibitore Attività antiinfiammatoria Riduzione della proteinuria Scarsamente efficaci nell ipertensione Cane: 0,25-0,5 mg/kg os Bid Gatto: 2,5-5mg/Kg os Bid

42 Proteinuria Fino a 30 mg/dl Da 30 a 300 mg/dl Oltre 300 mg/dl

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