CdL in INFERMIERISTICA LE MALATTIE RENALI

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1 CdL in INFERMIERISTICA Medicina Generale e Specialistica Dr Claudio Pagano Dip di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Padova LE MALATTIE RENALI IL RENE: ANATOMIA 1

2 IL RENE: ANATOMIA IL RENE NORMALE 2

3 IL RENE: ANATOMIA IL RENE: STRUTTURA DEL NEFRONE 3

4 IL RENE: STRUTTURA DEL NEFRONE IL RENE: STRUTTURA DEL NEFRONE 4

5 FUNZIONI DEI RENI 1. Escrezione dei prodotti terminali del metabolismo corporeo 2. Controllo dell equilibrio idrico 3. Controllo dell equilibrio degli elettroliti 4. Controllo dell equilibrio acido-base 5. Regolazione della pressione arteriosa 6. Regolazione della produzione di eritrociti 7. Regolazione dell assorbimento del calcio intestinale LA FILTRAZIONE GLOMERULARE La filtrazione attraverso i glomeruli renali è regolata dalla pressione glomerulare e dalla permeabilità dei capillari glomerulari. Le fenestrature dei capillari consentono il passaggio di molecole con dimensioni inferiori a 7-10 Å corrispondente a molecole con un peso molecolare di circa kda. 5

6 IL TRASPORTO TUBULARE Le sostanze circolanti possono essere distinte, nei confronti del rene, in sostanze che vengono solo filtrate dal glomerulo (inulina, creatinina) che vengono filtrate e riassorbite nel tubulo (ioni, glucosio, aminoacidi, vitamine) che vengono filtrate dal glomerulo e secrete dal tubulo. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 1. RIDUZIONE DELLA PRODUZIONE DELL ERITROPOIETINA ANEMIA 2. RIDUZIONE DELLA VIT.D 3 ATTIVA IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO 6

7 RENE : FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO RENE : FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO IL GRADIENTE OSMOTICO DELLA MIDOLLARE RENALE 7

8 LA FILTRAZIONE GLOMERULARE E LA CLEARANCE DELLA CREATININA Nella pratica clinica un ottimo metodo per calcolare la velocità di filtrazione glomerulare è rappresentato dalla CLEARANCE PLASMATICA DELLA CREATININA Cl Creatinina (ml/min) V (ml/min) x U Cr P Cr (>100 ml/min) IL RENE : FISIOLOGIA In 24 ore il rene riassorbe: ~ 1.3 g di NaCl ~ 400 g di NaHCO 3 ~ 180 g glucosio ~ 99 % dei 180 litri di acqua che filtra nei tubuli 8

9 RENE : FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO IL PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE (ANP) L attivazione dell ANP produce: Aumento dell escrezione di sali ed acqua nelle urine. Vasodilatazione arteriolare generalizzata (attraverso l inibizione dell asse REN- AGT) con conseguente riduzione della pressione arteriosa. RENE : FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO L ORMONE ANTIDIURETICO (ADH) L aumento dell ADH produce: Aumento del riassorbimento dell acqua nel dotto collettore renale. Vasocostrizione arteriolare generalizzata con aumento della pressione arteriosa. 9

10 RENE E REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE Il sistema RAA viene attivato in risposta a riduzione della volemia (emorragia, disidratazione, etc) per ripristinare il volume intravascolare. RENE: OMEOSTASI IDRO-ELETTROLITICA ECCESSO DI LIQUIDI (ED ELETTROLITI) DEFICIT DI LIQUIDI (ED ELETTROLITI) 10

11 ORMONI PRODOTTI DAL RENE RENINA (regolazione della pressione arteriosa e del volume circolante) 1,25 COLECALCIFEROLO (forma attiva della vitamina D3) (promuove l assorbimento di Ca nell intestino) ERITROPOIETINA (stimola la produzione di eritrociti nel midollo osseo) SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DEL VOLUME URINARIO ANURIA Riduzione del volume urinario <100 ml/die OLIGURIA Riduzione del volume urinario <400 ml/die POLIURIA Aumento del volume urinario >3000 ml/die 11

12 SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DEL VOLUME URINARIO POLIURIA Spesso si associa a nicturia e minzione frequente. Deve essere differenziata dalla pollachiuria. (es. infezioni vie urinarie, ipertrofia prostatica) SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI CAUSE DI POLIURIA DIABETE SCOMPENSATO (POLIURIA OSMOTICA) DIURETICI POST-OSTRUTTIVA DIABETE INSIPIDO POLIDPSIA PRIMARIA 12

13 SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA EMATURIA Presenza di sangue nelle urine PROTEINURIA Presenza di proteine nelle urine >150 mg/die PIURIA/LEUCOCITURIA Presenza di materiale purulento o leucociti SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA EMATURIA Presenza di sangue nelle urine MACROematuria MICROematuria Emoglobinuria Mioglobinuria Urine macroscopicamente alterate nel colore (rosato, rosso) Urine apparentemente normali, ma l esame microscopico rivela la presenza di eritrociti Presenza di emoglobina/ mioglobina nelle urine (es. anemie emolitiche, rabdomiolisi) 13

14 SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA PROTEINURIA In condizioni normali, minime quantità di proteine di basso peso molecolare (<150 mg/die) possono essere presenti nelle urine. Presenza di proteine nelle urine >150 mg/die Proteinuria tra 150 mg/die 1,5 g/die può essere presente in condizioni parafisiologiche o in patologie senza danno renale (esercizio fisico intenso, variazioni della postura, febbre, scompenso cardiaco congestizio). SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA PROTEINURIA Presenza di proteine nelle urine >150 mg/die La presenza di proteinuria è caratteristica delle malattie glomerulari. La presenza di proteinuria >3 gr/die è indicativa di SINDROME NEFROSICA. La SINDROME NEFROSICA si accompagna a ipoalbuminemia, ipercolesterolemia, edemi 14

15 SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE RENALI ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE URINARIA PROTEINURIA Presenza di proteine nelle urine >150 mg/die Anche in assenza di proteinuria patologica, la presenza di piccole quantità di albumina nelle urine (>25 ug/min)(36 mg/die) è considerato un marcatore precoce di danno glomerulare (es. diabete, ipertensione, etc) LE 10 SINDROMI NEFROLOGICHE 1. INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (O RAPIDAMENTE PROGRESSIVA) 2. NEFRITE ACUTA 3. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 4. SINDROME NEFROSICA 5. ALTERAZIONI URINARIE ASINTOMATICHE 6. INFEZIONE DELLE VIE URINARIE 7. DIFETTI DEI TUBULI RENALI 8. IPERTENSIONE 9. NEFROLITIASI 10. OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE 15

16 LE 10 SINDROMI NEFROLOGICHE Il riconoscimento delle diverse sindromi nefrologiche si basa sulla presenza di segni clinici ed alterazioni riconoscibili con semplici esami di laboratorio quali Edemi Pressione arteriosa Alterazioni della diuresi Urocoltura Azotemia/Creatininemia Proteinuria Es. delle urine standard Alterazioni elettrolitiche INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Definizione Sindrome clinica caratterizzata da una rapida e grave riduzione della filtrazione glomerulare (con conseguente aumento della creatinina e dell azotemia), solitamente associata a riduzione del volume urinario. 16

17 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA RIDUZIONE DELLA FILTRAZIONE GLOMERULARE OLIGO-ANURIA RITENZIONE IDRICA ED ACCUMULO DI LIQUIDI INTERSTIZIALI EDEMA IPERTENSIONE SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO ALTRI SEGNI: iperkaliemia iponatriemia - acidosi INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSE PRERENALI DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA IPOVOLEMIA emorragia, perdite gastrointestinali, eccesso di diuretici SOVRACCARICO DI LIQUIDI CON RIDOTTA PERFUSIONE RENALE scompenso cardiaco, cirrosi epatica PATOLOGIE NEFROVASCOLARI FARMACI FANS, ciclosporina, anfotericina B SEPSI 17

18 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSE RENALI DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NECROSI TUBULARE ACUTA ipotensione o shock, iperazotemia prerenale prolungata, sindrome settica post-intervento, emolisi, rabdomiolisi, farmaci) ALTRE MALATTIE TUBULO-INTERSTIZIALI nefrite interstiziale allergica, pielonefrite bilaterale, avvelenamento da metalli pesanti. MALATTIA ATERO EMBOLICA GLOMERULONEFRITE rapidamente progressiva, granulomatosi di Wegener, S.di Goodpasture, PAN, da IC (LES, endocardite, crioglobulinemia, GN post-streptococcica) ALTRE Nefropatia da IgA, porpora trombocitopenica, preeclampsia INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CAUSE POST-RENALI DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA OSTRUZIONE DEL COLLO VESCICALE, CALCOLOSI VESCICALE IPERTOFIA PROSTATICA OSTRUZIONE URETERALE DA COMPRESSIONE neoplasie, fibrosi retroperitoneali, NEFROLITIASI NECROSI PAPILLARE CON OSTRUZIONE 18

19 LA GLOMERULONEFRITE ACUTA Patologia caratterizzato da una rapida riduzione del filtrato glomerulare con conseguente Ritenzione di sali ed acqua edemi Iperazotemia Ipertensione arteriosa Oliguria Ematuria Proteinuria Cilindri eritrocitari nel sedimento urinario ESAME DEL SEDIMENTO URINARIO: LA CILINDRURIA Cilindri di elementi cellulari o altro materiale si formano nel nefrone e sono un segno di danno renale. La presenza di cilindri suggerisce una patologia renale. Possono essere costituiti da Proteine, lipidi, cellule o misti. I cristalli suggeriscono elevate concentrazione oppure una alterata solubilità. 19

20 LA FORMAZIONE DEI CILINDRI CILINDRI NEL SEDIMENTO URINARIO 20

21 LA GLOMERULONEFRITE ACUTA CAUSE Glomerulonefrite post-streptococcica Glomerulonefrite post-infettiva Lupus Erimatosus sistemicus Sindrome di Goodpasture Porpora di Schonlein-Henoch Vasculiti GLOMERULONEFRITE DA IgA 21

22 GLOMERULONEFRITE POST STREPTOCOCCICA LA SINDROME NEFROSICA Definizione Sindrome clinica caratterizzata da importante proteinuria (>3 g die), accompagnata a IPOALBUMINEMIA, IPERLIPEMIA, EDEMA. A differenza della IRC non è di solito presente aumento della creatinina 22

23 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Definizione Sindrome clinica caratterizzata da perdita progressiva e permanente della funzionalità renale nell arco di mesi o anni. I sintomi clinici non compaiono finché la filtrazione glomerulare non si riduce a valori <25% del normale. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Manifestazioni cliniche Ipertensione arteriosa Anoressia Nausea, vomito Insonnia Calo ponderale Affaticamento Parestesie Sanguinamenti Sierositi, Anemia Acidosi Iperkaliemia 23

24 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA CAUSE DIABETE MELLITO IPERTENSIONE ARTERIOSA OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE NEFRITI INTERSTIZIALI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 24

25 IL PAZIENTE DIALIZZATO Accesso diretto alla circolazione attraverso una fistola arterovenosa (naturale o artificiale) Il sangue viene pompato nella membrana dializzante di un rene artificiale a contatto con una soluzione ISOTONICA, priva di UREA, con bassa concentrazione di POTASSIO. Attraverso la membrana dializzante la concentrazione di urea e potassio nel sangue si equilibra e quindi si riduce. Il processo dura circa 3-4 ore. 25

26 IL PAZIENTE DIALIZZATO COMPLICANZE DELLA DIALISI: Ipotensione Malattia vascolare accelerata Rapida perdita della funzione renale residua Trombosi dell accesso Sepsi dell accesso Amiloidosi da dialisi Malnutrizione proteico-calorica Emorragia 26