L ematuria in età Pediatrica Giuliana Lama

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1 L ematuria in età Pediatrica Giuliana Lama L ematuria è un segno clinico di frequente riscontro in età pediatrica (prevalenza dello 0,4-4,1 % in base ai criteri utilizzati per la definizione) che spesso pone molti quesiti e dubbi diagnostici. Talora genera ansia e preoccupazione nel bambino e nella famiglia, soprattutto quando si manifesta come ematuria macroscopica; per lo più, comunque, si presenta come reperto casuale in un esame delle urine eseguito in corso di accertamenti per altri motivi. E molto importante riconoscere il raro carattere d urgenza ( l associazione con altri sintomi o segni tipo oliguria, edemi, ipertensione arteriosa, proteinuria importante o dolori crampiformi) oppure l usuale non gravità che richiede un approccio poco invasivo, soprattutto dal punto di vista strumentale e un atteggiamento d attesa con un follow-up prolungato nel tempo. Nella maggior parte dei casi la microematuria, soprattutto se isolata, è benigna o parafisiologica ed è sufficiente una gestione ambulatoriale per inquadrare con esami mirati le situazioni che necessitano di approfondimenti diagnostici ed eventuali terapie. Vi sono numerose definizioni di ematuria, ma la più utile da un punto di vista clinico si basa sulla distinzione in : 1. la macroematuria è riconoscibile ad occhio nudo, con un colore delle urine che varia sa rosso brillante a cioccolato, in base a ph, peso specifico, concentrazione delle proteine, quantità e sede di provenienza del sangue: cc di sangue in 50 cc di urina danno già la caratteristica colorazione rosata, pertanto quasi mai la macroematuria renale o urologia comporta anemizzazione del bambino. La macroematuria va distinta dalla pseudomacroematuria o pigmentaria per l assenza di globuli rossi allo stick ed all esame urine. Le cause più frequenti di pseudomacroematuria o pigmentari sono rappresentate dalla presenza nelle urine di sostanze endogene (urati, pigmenti biliari, porfirina, acido omogentisinico) oppure esogene (rifampicina, desferioxamina, vitamina B 12, sostanze iodate, coloranti alimentari ed alcuni alimenti quali barbabietole, more e mirtilli). Sono situazioni comunque rare e di facile individuazione, soprattutto per l associazione a farmaci. 2. La microematuria sintomatica non è visibile microscopicamente, ma riscontrata attraverso esame urine o stick urine (da + a ++++). Gli stick urine sono generalmente molto sensibili ed in grado di evidenziare quantità molto piccole di Hb. Un + di Hb corrisponde a mg/dl di Hb o mioglobina pari a 5-20 GR/µl. La microematuria si dice sintomatica per l associazione con altri sintomi e/o segni, spesso in grado di indirizzare ad una diagnosi precisa: tra cui l anamnesi familiare e personale positiva, la presenza di edemi, ipertensione, oliguria o segni di insufficienza renale acuta, condizioni generali compromesse, eruzioni cutanee, dolori articolari o colici, masse addominali, bruciori o turbe della minzione. 3. La macroematuria asintomatica o isolata non si associa a sintomi o segni clinici e l anamnesi o l esame obiettivo non ne suggeriscono l origine o l eziologia. Il riscontro è generalmente secondario ad esame urine eseguito per altri motivi, tipicamente per visita medico-sportiva. La microematuria asintomatica può essere distinta in transitoria (se dura meno di 4-6 mesi), intermittente (se dura più di 4-6 mesi, ma si trova in meno del 50% degli esami di urine), e persistente (se dura più di 4-6 mesi ed è presente in quasi tutti gli esami di urine). I più importanti studi epidemiologici relativi alla prevalenza dell ematuria risalgono agli anni 70, ma rimangono validi ancora oggi. Nel 1967 a Galveston, una contea del Texas, è iniziato uno studio prospettico su bambini /6-12 anni), che prevedeva, per 5 anni, una valutazione annuale di peso, altezza, pressione arteriosa, esami urine e urinocoltura: di questi solo 8070 bambini (=3162 maschi) hanno eseguito le cinque valutazioni annuali previste. L ematuria veniva definita dal riscontro di 5-10 GR/campo al microscopio ottico ad alta definizione. Al primo esame urine il 4% dei bambini testati dimostrava ematuria: quando il criterio per definire l ematuria considerava la presenza di GR in 2 su 3 esami urine consecutivi, la prevalenza diminuiva a circa l 1%, mentre era

2 inferiore allo 0,5% se tutti e tre gli esami eseguiti in giorni diversi dovevano essere positivi. Appare quindi chiaro che il riscontro di un singolo, isolato esame urine positivo, in un soggetto asintomatico, non è indicativo di patologia, ma rappresenta un indicazione a ripetere l esame in una o più occasioni successive, per confermare la persistenza del dato. La prevalenza di microematuria asintomatica era maggiore nelle femmine, in particolare tra i 10 e gli 11 anni, mentre nei maschi risultava maggiore tra gli 8-9 anni. Dei bambini con 3-4 esami urine consecutivi postivi, solo nel 37% persisteva l ematuria ad un anno di distanza cosa che dimostrava la risoluzione spontanea nel 63 % dei bambini nel corso di un singolo anno. Questi dati sono confermati da uno studio finlandese su 8954 bambini d età compresa tra gli 8 e i 15 anni, nei quali l ematuria persisteva a 4-8 mesi di distanza nel 32% dei bambini con iniziale esame urine positivo. Pur essendo difficile ottenere un dato epidemiologico relativo alla macroematuria, è stata definita una prevalenza dello 0.13% sulla base di una valutazione della retrospettiva della diagnosi di ammissione di un Pronto soccorso pediatrico. La definizione eziologia era facilmente riconoscibile nello 56% dei casi (infezioni vie urinarie 26%, irritazione perineale 11%, trauma 7% e calcolosi delle vie urinarie 2%), mentre nel restante 44% dei casi sono stati necessari esami specifici e talora sofisticati per la definizione eziologia, come, come le malattie glomerulari (glomerulonefrite acuta) o uropatie malformative complesse. Cause di ematuria Nella tabella 1 sono riportate le cause più frequenti di ematuria glomerulare e non glomerulare da tenere presenti nel raccogliere l anamnesi, nel valutare l esame obiettivo e nel considerare ulteriori accertamenti. Tabella1: Cause di ematuria glomerulare e non glomerulari Cause di ematuria glomerulari Cause di ematuria non glomerulare Glomerulonefrite acuta Cistite emorragica Nefropatia idiomatica a depositi di IgA (M. di Berger) Infezione urinaria Ematuria familiare Trauma addominale o Sindrome di Alport o Ematuria familiare benigna Glomerulonefrite cronica Idronefrosi (GN membranoproliferativa) Rene policistico di tipo adulto Tumore di Wilms Assunzione di farmaci Calcolosi Ipercalciuria Iperuricuria Anomalie vascolari Iter diagnostico L ematuria va indagata quando è macroscopica recidivante o microscopica persistente. Il procedimento diagnostico prevede inizialmente una valutazione dell anamnesi, dell esame obiettivo e l esecuzione del test di Farley che permette di definire l origine glomerulari o non glomerulari dell ematuria e quindi di selezionare gli esami da eseguire. In uno studio su 106 ematurie pediatriche, la cui causa era conosciuta, i risultati del test di Farley concordavano con la diagnosi

3 clinica, strumentale ed istologica in 63 su 65 soggetti (97%) con glomerulopatie e in 39 su 41 (95%) con ematuria non glomerulari. Anamnesi Spesso l anamnesi di bambini con ematuria può suggerire un ipotesi diagnostica, o comunque escludere con sufficiente sicurezza alcune rare, ma gravi malattie che sono causa di ematuria. Nella tabella 2 sono riportate le diagnosi più probabili in base ad alcuni dati anamnesi caratteristici. Tabella 2: Diagnosi probabile in base all anamnesi in bambini con ematuria Anamnesi Familiarità per insufficienza renale e/o sordità Familiarità per microematuria senza insufficienza renale Trauma addominale Infezione streptococcica o virale recente o contemporanea Diagnosi probabile Sindrome di Alport Ematuria familiare benigna Ematuria post-traumatica Glomerulonefrite acuta o ematuria ricorrente Esame obiettivo E necessario pesare il bambino e confrontare il dato con un peso recente, per valutare una possibile ritenzione idrica, visibile anche come turgore dei tessuti sottocutanei o, nei casi conclamati, come edema generalizzato (palpebrale, pretibiale, con segno della digitopressione e ascite); misurare la pressione arteriosa ed esaminare accuratamente i genitali (per eventuali segni di infiammazione locale come balanopostite). La presenza di ipertensione o edema può suggerire una sindrome nefritica acuta; una massa addominale palpabile (di rarissimo riscontro) può far pensare ad un idronefrosi gigante o ad un tumore di Wilms. Nella microematurie asintomatiche, per definizione, non si evidenzia alcuna anormalità.

4 Indicazioni alla biopsia renale Proteinuria 20 mg/kg/die Insufficienza renale persistente (oltre 1 mese dalla fase acuta) Ipocomplementemia persistente (oltre i 6-12 mesi) Ematuria macroscopica recidivante, con microematuria persistente glomerulari Segni associati di malattia sistemica immunologia (LES) o tipo vasculite Se l ematuria (macroscopica o microscopica persistente e/o intermittente) è di tipo non glomerulari (tabella 4), vanno eseguite: o Ecografia delle vie urinarie, per escludere idronefrosi, la malattia policistica e un tumore di Wilms o Esame urine ed urinocoltura, per escludere una diagnosi di pielonefruite acuta o di cistite emorragica.

5 Nel sospetto di calcolosi è consigliabile eseguire anche una radiografia dell addome in bianco, perché un calcolo a livello ureterale potrebbe sfuggire all osservazione ecografia. In seguito alle segnalazioni si Stapleton e di Kalia che risalgono al di ematuria macroscopica recidivante e/o microemauria in bambini asintomatici con ipercalciuria vengono eseguiti i dosaggi sistematici della calciuria. Molto recentemente (La Manna e coll., Pediatrics 2001) sono stati rilevati gli stessi dati per l iperuricuria. L esecuzione di questi dosaggi ha notevolmente ridotto i casi di ematuria non glomerulari che sfuggono all inquadramento diagnostico. Prognosi e follow-up La prognosi dell ematuria dipende dal problema clinico che ne è alla base. Per le glomerulopatie accertate (a parte la glomerulonefrite acuta post-infettiva) vi è una tendenza al danno renale (la totalità dei soggetti affetti da sindrome di Alport; il 30-40% dei soggetti con Nefropatia a depositi da IgA entro i 20 anni dalla diagnosi). Le cause urologiche di ematuria sono invece a prognosi benigna con tendenza alla risoluzione o rappresentano patologie croniche a bassa morbilità come la calcolosi. Nei casi senza diagnosi eziologia precisa e senza altri sintomi associati, la prognosi a

6 lungo termine è buona e comporta nella maggioranza dei casi una risoluzione del sintomo ematuria sine materia. Il follow-up, dopo gli esami previsti dall iniziale iter diagnostico, prevede un monitoraggio dell esame urine e della pressione arteriosa ogni sei mesi. Infatti la comparsa di proteinuria e di ipertensione arteriosa sono indici di evolutività della malattia a livello renale e, come in tutte le malattie nefrologiche, si correlano con una evoluzione sfavorevole a lungo termine e richiedono un possibile intervento terapeutico attuabile solo in questo stadio della malattia.