(Linee guida KDIGO 2012) NEFROLOGIA ASL4 SIMG TIGULLIO. Conferenza Stato-Regioni agosto 2014

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2 La malattia renale cronica è definita dalla presenza di danno renale o da GFR< 60 ml/min/1.73m²per almeno 3 mesi e può essere diagnosticata anche senza conoscerne le cause. (Linee guida KDIGO 2012) NEFROLOGIA ASL4 SIMG TIGULLIO Conferenza Stato-Regioni agosto 2014

3 Dati epidemiologici (NHANES III) Dati allarmanti di prevalenza crescente: 7-8 % della popolazione generale (in gran parte misconosciuta) per: Invecchiamento popolazione ( invecchiamento del rene ) Aumentata prevalenza di condizioni cliniche con elevato rischio di manifestare un danno renale (DM, SM, ipertensione, obesità, dislipidemia) e maggiore sopravvivenza dei pazienti Maggiore attenzione alla diagnosi

4 Eziopatogenesi della malattia renale

5 MRC pericolosa per due motivi Può essere il preludio allo sviluppo di insufficienza renale terminale (ESRD) Sin dagli stadi iniziali, amplifica il rischio di complicanze CVche è un rischio molto più ampio di quello legato alla progressione della malattia renale stessa I pazienti con MRC hanno un RCV volte maggiore rispetto alla popolazione generale, così come il paziente con malattia CV ha un aumentato rischio di sviluppare una MRC. Processo a due vie: sindrome cardio-renale

6 cause frequenti di MRC Calcificazioni vascolari Disfunzione endoteliale (modificata)

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8 La soglia di 60 ml/min/1.73m² è circa la metà del valore normalmente osservato in giovani adulti senza nefropatia ed è associata ad un aumento significativo di complicanze CV e di ESRD Con GFR ml/min/1.73m²(g3a) incremento RCV del 43% Con GFR <15 ml/min/1.73m²(g5) incremento RCV del 343% N Engl J Med 2004; 351:

9 Rischio relativo di mortalità globale (A), mortalità CV (B) ed ESRD (C)in relazione a GFR e albuminuria (Kidney Int 2011; 80:17-28)

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12 Gradi di rischio di mortalità ed evoluzione della MRC PROGNOSI DELLA MRC IN BASE A GFR E ALBUMINURIA Verde = rischio basso giallo = rischio moderatamente aumentato Arancione = rischio alto rosso = rischio molto alto

13 1) Velocità di filtrazione glomerulare (VFG o GFR) Il GFR è la somma delle quote di filtrazione dei nefroni funzionanti Non si può misurare direttamente. La stima del GFR (estimated-gfr) è universalmente accettata come il miglior indice di funzione renale nella pratica clinica Varia con l età, il sesso, il peso e la massa muscolare Nella maggior parte della popolazione il GFR normale è 90 ml/min/1.73m² ( ) ml/min/1.73m² senza segni di danno renale, può essere normale in alcuni soggetti (anziani,bambini) ml/min/1.73m² per 3 mesi o più con segni di danno renale indica malattia renale iniziale <60 ml/min/1.73m² per 3 mesi o più indica presenza di malattia renale (insufficienza renale)

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15 egfr L egfrpuò essere meno affidabile in determinate condizioni: IRA, gravidanza, stati edematosi, ipertrofia o ipotrofia muscolare marcata, soggetti amputati, malnutriti, anziani Masse muscolari ridotte causano una sovrastima; masse muscolari eccessivecausano una sottostima Per questo le equazioni MDRD eckd-epi prevedono fattori di correzione per l etnia afro-caraibicavs caucasica, maschi vs femmine, giovani vs anziani, poiché i primi hanno una clearancedella creatinina maggiore a parità di valori di creatininemia Sel egfrè < 60 ml/min/1.73m² come primo riscontro, il dato va confermato dopo 2 settimane (consigliare il pzdi non mangiare carne nelle 12 ore precedenti il prelievo) Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration(CKD-EPI 2009 ) Modification of Diet in Renal Disease Study(MDRD 1999 mod.2005)

16 MDRD vs CKD-EPI Entrambe le equazioni risultano attendibili per valori di GFR tra 20 e 60 ml/min/1.73m² SC Per valori di GFR > 60 ml/min/1.73m² la CKD-EPI è superioreperché la MDRD tende alla sottostima e può portare a diagnosi erronee di IRC in soggetti con GFR moderatamente ridotto Per valori di GFR < 20 ml/min/1.73m² SC entrambe le formule tendono a sovrastimare il filtrato glomerulare

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19 La creatininemiada sola non è un marcatore adeguato della funzione renale, soprattutto negli stadi iniziali perché un aumento si osserva solo dopo una perdita significativa di nefroni funzionanti. La clearancedella creatinina (marcatore endogeno) misurata su urine delle 24 ore è un indicatore valido ma spesso impreciso per la difficoltà di un accurata raccolta delle urine.

20 Azotemia Nel paziente con danno renale acuto e/o con danno renale cronico negli stadi 1-3la determinazione dell urea è scarsamente rappresentativa della funzione renale, soprattutto perché è influenzata da fattori extra-renali. Pertanto, in assenza di specifiche motivazioni cliniche, se ne sconsiglia la determinazione Si raccomanda la determinazione dell urea in alcune categorie di pazienti: stadi 4 e 5 di danno renale cronico, dializzati, epatiti ed epatopatie croniche, pancreatiti, tossiemie, sepsi, alterazioni dello stato nutrizionale

21 2) Segni di danno renale Proteinuria(più specificatamente l albuminuria) è associata fortemente al rischio di eventi sfavorevoli indipendentementedal GFR e anche in quantità moderata, con mancanza di un valore soglia per il RCV Alterazioni del sedimento urinario (micro/macroematuria non secondaria a patologia urologica,cilindri,ecc,) Alterazioni ai test diagnostici per immagini(rene policistico,idronefrosi,masse,stenosi a. renale,ecc.)

22 L albuminuria è un parametro più specifico e più sensibile per le variazione della permeabilità glomerulare rispetto alle proteine totali Poiché l escrezione urinaria di creatinina è sufficientemente costante nelle 24 ore, viene utilizzata per ridurre la variabilità dell albuminuria che viene oggi preferibilmente calcolata in base al rapporto albuminuria/creatininuria(acr), su campioni spot delle urine del mattino, una volta/anno e, se positiva, ripetuta almeno 2 volte entro 3-6 mesi

23 Quali soggetti dovrebbero essere valutati per la presenza di MRC? Farmaci nefrotossici Diabete mellito Ipertensione arteriosa Malattia cardiovascolare Individuazione occasionale di ematuria o proteinuria Anomalie anatomiche dei reni o delle vie urinarie,calcoli urinari,iperplasia prostatica Malattie multi -sistemiche con potenziale coinvolgimento dei reni (per es. LES) Storia familiare di MRC in stadio 5 o di malattia renale ereditaria

24 FANS: effetti emodinamici Sia inibitori non selettivi COX-1 (costitutiva) che inibitori selettivi della COX-2(indotta) cheaspirina Laciclossigenasi provoca un aumento delle prostaglandine vasodilatatriciche hanno ruolo importante sulla funzionalità renale soprattutto in soggetti con alterato bilancio del sodio : insuff. cardiaca, epatopatia, nefropatia cronica, ipovolemia, stenosi a. renale, disidratazione In questi pazienti la perfusione renale è maggiormente dipendente dalle prostaglandine perché inducono vasodilatazione antagonizzandogli effetti vasocostrittori della noradrenalina e dell angiotensina II che derivano dall attivazione dei riflessi pressori In queste condizioni i FANS diminuiscono il flusso ematico renale e la FG

25 FANS: ritenzione idrosalina Riduzione dell inibizione PG -dipendente del riassorbimento del cloro e dell azione dell ormone antidiuretico: aumento della ritenzione idrosalina Edema e ridotta efficacia della terapia antipertensiva Iperpotassiemiaper ridotta secrezione di K nel nefrone distale

26 Farmaci gastroenterologici Alcuni farmaci usati in gastroenterologia possono portare ad un rischio raro e imprevedibile di tossicità renale. Casi di nefrite interstiziale acutasono stati riportati con gli inibitori di pompa protonica, con gli antagonisti-h2e con i derivati dell acido aminosalicilico, come la mesalazina. Il tempo di insorgenza varia da 3 mesi a 4 anni. Alcuni pazienti non migliorano dopo la sospensione del farmaco e, in rari casi, può progredire ad insufficienza renale terminale.

27 USO DI INIBITORI DI POMPA E RISCHIO DI DANNO RENALE IN PAZIENTI ANZIANI PROTON PUMP INHIBITORS AND THE RISK OF ACUTE KIDNEY INJURY IN OLDER PATIENTS: A POPULATION-BASED COHORT STUDY Antoniou T, Macdonald EM, Hollands S, et al. CMAJO 2015; 3:E166-E171 I pazienti più anziani che assumono inibitori della pompa protonica sono due volte più a rischio di essere ricoverati in ospedale con insufficienza renale rispetto a soggetti della stessa età non sottoposti a tale trattamento. RIASSUNTO CONTESTO Gli inibitori della pompa protonica (IPP) causano nefriti interstiziali e rappresentano una sottovalutata causa di insufficienza renale acuta. E stato esaminato il rischio di insufficienza renale acuta e di nefrite interstiziale acuta in una ampia popolazione di pazienti anziani a cui vengono somministrati IPP. METODI E stato condotto uno studio su base di popolazione coinvolgendo i residenti in Ontario che avessero un età 66 anni, a cui è stata prescritta una terapia con IPP tra il 1 aprile 2002 e il 30 novembre E stato utilizzato un appaiamento per propensity score per costituire un gruppo controllo di riferimento altamente comparabile. L outcome primario consisteva nella valutazione dei ricoveri ospedalieri dovuti ad insufficienza renale acuta entro 120 giorni, mentre un analisi secondaria esaminava le nefriti interstiziali acute. E stata utilizzata una regressione a rischi proporzionali di Cox per aggiustare per le eventuali differenze tra i gruppi. RISULTATI Sono stati studiati individui che hanno iniziato la terapia con IPP ed un ugual numero di controlli. Le percentuali di insufficienza renale acuta (rispettivamente 13,49 vs. 5,46 per 1000 anni-persona; hazard ratio [HR] 2,52; IC95% 2,25-2,79) e di nefriti interstiziali acute (rispettivamente 0,32 vs. 0,11 per 1000 annipersona; HR 2,52; IC95% 1,47-6,14) erano più alte tra i pazienti esposti a IPP rispetto ai controlli. INTERPRETAZIONI In questo studio condotto su una popolazione di anziani, coloro che avevano iniziato una terapia con IPP presentano un aumentato rischio di insufficienza renale acuta e di nefriti interstiziali acute. Queste sono condizioni potenzialmente reversibili che potrebbero non essere facilmente attribuibili al trattamento farmacologico. I medici dovrebbero prendere in considerazione questo rischio durante il trattamento con IPP, monitorando opportunamente i pazienti e disincentivandone un uso indiscriminato.

28 Metformina Le evidenze supportano un uso prudente della metforminain soggetti con malattia renale cronica da lieve a moderata. Può insorgere acidosi lattica pericolosa per la vita a causa dell'accumulo di metformina. Fattori di rischio comprendono alterazione della funzione renale, età avanzata e alte dosi di metformina(>2 g/die). Se un paziente, in terapia con metformina, sviluppa vomito e/o diarrea, soprattutto se associati a scarsa alimentazione, occorre prendere in considerazione l interruzione temporanea del trattamento con metformina, fino a quando non ritorna ad un alimentazione normale. È opportuno considerare anche l interruzione della terapia diuretica concomitante, in quanto in un paziente disidratato può esacerbare un insufficienza renale acuta.

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34 Grazie dell attenzione!

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36 Che cos è la formula di Cockcroft-Gault? E stata sviluppata nel 1973 utilizzando dati relativi alla clearance della creatinina Ccr={[(140-età)xpeso] : (72 x creatinina siericamg/dl)} x 0.85 se femmina Sovrastima del GFR reale poiché rappresenta una stima del valore di GFR reale addizionato del valore di secrezione tubulare di creatinina (clearance creatinina) Necessità di avere il dato del peso (ed eventualmente dell altezza) da parte del laboratorio; dato che quasi mai è disponibile

37 Che cos è l equazione MDRD? E più accurata della clearancee della C-G ma sottostima il GRF>60 ml/min/1.73m² Si basa su età, sesso, razza e creatininemia Il GRF è espresso in ml/min/1.73m² GFR (ml/min/1,73 m²) = 186 x (creatininemiamg/dl) -1,154 x (età) -0,203 x (0,742 se donna) x (1,210 se razza afro)

38 Che cos è l equazione CKD-EPI? Stima il ilgfr partendo da creatininemia, età, sesso e razza È come la MDRD nel sottogruppo con egrf< 60 ml/min/1.73m² e più accurata in quello con egfr > 60 ml/min/1.73m²

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40 Albuminuria marcatore di danno endoteliale L albuminuria è associata a segni di danno vascolare extracardiaco, quali un aumento dello spessore mediointimalecarotideo, espressione di aterosclerosi, un aumento della velocità di propagazione dell onda di polso, espressione di rigidità arteriosa ed un aumento delle resistenze vascolari intra-renali Inoltre, l albuminuria si associa a ipertrofia ventricolare sinistra