Manuale di istruzioni per la gestione della Nutrizione Parenterale a Domicilio

Ausl Roma H U.O. per la Nutrizione Artificiale Domiciliare Manuale di istruzioni per la gestione della Nutrizione Parenterale a Domicilio IL NOSTRO RECAPITO: TEL / FAX 06.93273911 A. Francescato D. Francescato A. Anglani M.G. Castellucci

2 INDICE NOTE 25 Pagina Prime informazioni sulla Nutrizione Parenterale Domiciliare 3 Il perché di questo manuale 3 Che cos è la NPD 3 Quando si fa la NPD 3 Motivazione e partecipazione 4 Come si fa la NPD 4 Quali sono le cose essenziali da conoscere 5 I sistemi: cateteri venosi centrali (CVC) 6 Come va gestito il CVC 9 Attenzione 14 Cos è necessario sapere sulle soluzioni? 15 Somministrazione delle soluzioni 16 Cosa occorre sapere sulla pompa 18 Controlli da fare 20 Come rifornirsi del materiale necessario alla NPD 22 Raccomandazioni 22 Nostri recapiti (copertina)

24 NOTE PRIME INFORMAZIONI sulla NUTRIZIONE PA- RENTERALE DOMICILIARE (N.P.D.) 3 Il perché di questo manuale Questo manuale è stato realizzato per fornire le istruzioni di base necessarie ad una corretta gestione della Nutrizione Artificiale (NA) eseguita attraverso la via parenterale (vedi appresso cosa si intende per parenterale ) in maniera tale che quanti sono impossibilitati ad alimentarsi in modo naturale si rendano sufficientemente autonomi. Il manuale è diretto al paziente ed alla sua famiglia, ma anche al medico di famiglia e ad eventuali operatori sanitari che possono ruotare sul paziente in un sistema assistenziale integrato e che molto spesso non avuto hanno occasione di familiarizzare con la Nutrizione Artificiale, che rappresenta una ambito specifico di attività sanitaria. CHE COS E LA NPD? La NPD (Nutrizione Parenterale Domiciliare) è la somministrazione di nutrienti direttamente nel sangue mediante l utilizzo di un apposito sistema ed a casa propria. Il sistema è sostanzialmente rappresentato da un catetere che consente di raggiungere una grossa vena centrale; le vene periferiche del braccio non sono infatti adatte per la nutrizione artificiale perché non tollerano le elevate concentrazioni delle soluzioni che vengono utilizzate. Le vene periferiche possono infatti essere utilizzate solo per breve periodo e con soluzioni non adatte a coprire i fabbisogni nutrizionali. QUANDO SI FA LA NPD? Quando non è possibile (del tutto o in modo sufficiente a coprire le necessità individuali) l alimentazione per

4 bocca e, contestualmente, il canale alimentare non è in grado di funzionare normalmente. Tutte le volte che esiste la prima condizione ma che è possibile utilizzare il canale alimentare, invece, si ricorrerà alla Nutrizione Enterale (NE), cioè alla introduzione di soluzioni alimentari nel tubo digerente attraverso apposite sonde. Per i casi che necessitano di NE abbiamo elaborato un altro opuscolo, al fine di limitare le i- struzioni di ogni singolo caso a quelle strettamente necessarie secondo il sistema di nutrizione artificiale personalizzato. avvisare la farmacia almeno 10 giorni prima dell esaurimento della scorta urare al massimo l igiene del paziente e dell ambiente in cui vive manipolare correttamente soluzioni e linea nutrizionale. 23 MOTIVAZIONE e PARTECIPAZIONE Ogni programma di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) necessita inevitabilmente della motivazione e della partecipazione attiva del paziente e/o del suo nucleo familiare. Senza questi presupposti non è possibile iniziarlo e continuarlo. Per questo si chiederà una accettazione (consenso) al trattamento. Se i requisiti predetti ci sono, il personale sanitario specializzato in NAD indicato dalla ASL oltre a fornire il necessario supporto e riferimento Vi daranno ogni informazione utile affinché, con la collaborazione anche del medico di famiglia, siano ben noti gli scopi e la tecnica della nutrizione artificiale. Vedrete che la NAD potrà essere affrontata con serenità. Generalmente la finalità del trattamento varia da un caso all altro, possiamo però affermare che il principale obiettivo è sempre quello di migliorare o mantenere lo stato di nutrizione, con un significato variabile a seconda della malattia di base. Non è da sottovalutare però che spesso la NAD consente una qualità di vita accettabile nonostante la presenza ed il decorso di una malattia principale grave. I noti problemi fisici e psicologici di un paziente malnutrito, che si accompagnano inevitabilmente ad una restrizione della vita di relazione non hanno bisogno di ulteriori commenti. SEGNARE GIORNALMENTE SU UN QUADERNO L ESITO DEI CONTROLLI E LA DATA IN CUI SONO STATI EFFETTUATI: COME SI FA LA NPD? Abbiamo già dato all inizio una semplice definizione della NPD (Nutrizione Parenterale Domiciliare); cercheremo qui di fornire qual-

22 SECONDO MESE E SUCCESSIVI 1 volta a settimana i controlli clinici medici ed infermieristici 1 volta al mese gli esami ematochimici, aggiungendo le proteine totali e la protidoforesi COME RIFORNIRSI DEL MATERIALE NECESSARIO ALLA NPD Il personale medico individuato per le prescrizioni provvederà ad inoltrare tempestivamente la richiesta di quanto vi occorre presso la farmacia ospedaliera più vicina. Se non siete stati avvisati della possibilità di consegna a domicilio, vi dovrete organizzare per andare a prendere i materiali seguendo le prescrizioni del farmacista per il trasporto e la successiva conservazione a casa. Vi accorderete con la farmacia circa tempi e modalità per i rifornimenti. Valutate per tempo quando è ora di effettuare il nuovo rifornimento. Dopo la prima richiesta, sarà il vostro medico a fare le prescrizioni (conservate copia della prima prescrizione), a meno che non siano necessarie delle modifiche qualitative e/o quantitative, cui si provvederà per tempo. RACCOMANDAZIONI I TELEFONI DELLA FARMACIA DI RIFERIMENTO SONO:.. che informazione più dettagliata sulla tecnica. La NPD si attua solitamente tramite un tubicino (catetere) che - inserito attraverso una vena più facilmente accessibile (di solito la vena succlavia o la giugulare) - arriva in una vena di grosso calibro (vena centrale), di solito la Vena Cava Superiore (VCS). A casa o in ospedale il trattamento è identico. L unica vera differenza è che qualsiasi organizzazione, anche la più perfetta richiederà - a casa - che paziente e/o famiglia siano in grado di eseguire da soli una serie di manovre. La disponibilità ad essere parte attiva del trattamento dovrà essere chiaramente manifestata (consenso), altrimenti la NPD non si potrà fare. La ASL metterà a disposizione gratuitamente tutto il materiale necessario e fornirà la consulenza di personale esperto che fornirà le informazioni necessarie. Dovrete comunque tenere presente che gli operatori sanitari non potranno mai essere al vostro fianco 24 ore su 24. Il vostro medico curante poi, non solo deve essere informato (qualora la proposta iniziale non parta da lui), ma deve essere d accordo all avvio del programma di nutrizione artificiale domiciliare. Sarà infatti inevitabile ch egli sia, per noi e per voi, il riferimento costante per una gestione globale. E opportuno rilevare che nel caso in cui l assistito non sia in grado di frequentare l ambulatorio del proprio medico, questi potrà attivare l Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) o l Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): modalità assistenziali previste dal vigente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL) per la medicina generale, ove si prevede che il medico può effettuare accessi domiciliari programmati e retribuiti in aggiunta alla quota capitaria. QUALI SONO LE COSE ESSENZIALI DA CONOSCERE? 5 L assistito e la sua famiglia si devono impegnare a rispettare le prescrizioni mantenere il contatto periodico con la UO comunicare tempestivamente alla farmacia che eroga i prodotti ed alla UO NAD su ogni ricovero o sospensione del trattamento Benché riteniamo che le manovre sul catetere vadano eseguite da personale infermieristico adeguatamente formato, è possibile che in alcuni ambiti territoriali non vi sia una organizzazione territoriale adeguata, e ciò richiede una maggiore emancipazione da parte del paziente e della famiglia; se questi ele-

6 menti mancano la Nutrizione Artificiale non si può fare. In ogni caso, proprio perché non sarà mai possibile che il personale infermieristico sia costantemente al vostro fianco, è indispensabile che anche voi sappiate come e perché si eseguono alcune manovre, che servono a mantenere funzionante il sistema e a garantire una prosecuzione a lungo termine della Nutrizione Artificiale. Quali sistemi fondamentali esistono e quale è stato scelto per l assistito cui il manuale è rivolto Come gestire il catetere Come usare le soluzioni nutrizionali, Come attaccarle alla pompa (che talvolta non si usa, ricorrendo al sistema a caduta ) Come attaccarle al paziente. Come risolvere piccoli problemi. I SISTEMI: CATETERI VENOSI CENTRALI Il catetere non è altro che un tubicino (di un materiale adeguato) attraverso il quale introduciamo soluzioni alimentari direttamente nel sistema circolatorio (venoso). Distinguiamo 3 tipi fondamentali di catetere: Catetere esterno Catetere parzialmente impiantato (tunnelizzato) Catetere totalmente impiantato (port) Catetere esterno Di tutti questi 3 tipi fondamentali possono esistere 2 varianti, dalle Catetere parzialmente impiantato GIORNO 1 2 3 4 5 6 7 8 VOLUME SO- LUZIONE VELOCITA ml/ora VELOCITA gocce/min: TEMPO DI SOMMIN. Visita del Medico di Famiglia Misurazione del peso corporeo Circonferenza del braccio non dominante Frequenza e ritmo cardiaco Pressione arteriosa Stato delle mucose Frequenza del respiro Obiettività toracica Verifica assenza edemi Controllo sito di inserzione del CVC (se ext. / tunnelizzato) o di posizionamento del port (attenzione alla presenza di segni di infiammazione: arrossamenti, tumefazioni, ipertermia, secrezioni) Controllo gestione da parte dei familiari Controllo diuresi Controllo frequenza e modalità evacuazione Prelievo di sangue per: Emocromo completo, Glicemia, A- zotemia, Creatininemia, Colinesterasi, elettroliti ematici, ALT, AST, gammagt, ALP 21

20 per arresto del flusso. (Ricordate che qualora si sta procedendo col sistema a caduta, quando si interrompe il flusso la soluzione smette di gocciolare) Ogni qualvolta ciò accade controllate prima di tutto se avete aperto la rotella, se c è aria nella cassetta o se il deflussore per caso è stato piegato sotto il corpo del paziente. Se non vi sono motivazioni plausibili e facilmente risolvibili (eliminazione dell aria come è stato insegnato, apertura della rotella od eliminazione delle piegature del deflussore) vedi il paragrafo TECNICA DI IRRIGAZIONE DEL CATETERE attenendosi alle istruzioni, compreso l astenersi da manovre contro resistenza, avvisando il personale sanitario se il problema non è facilmente risolvibile. ALTRE INFORMAZIONI SULLA SOMMINISTRAZIONE DELLA SOLUZIONE NUTRIZIONALE In genere il trattamento viene iniziato con gradualità e continuativamente per ridurre i problemi. Pian piano, si fa aumentare la velocità di infusione e contemporaneamente si riducono le ore d'infusione, concentrandole nelle parti della giornata più comode per il paziente (magari la notte). Non occorre avere fretta di arrivare a questo punto. Restate in contatto con il prescrittore per essere guidati sui passaggi da un regime all altro evitando di prendere iniziative personali. Quando ormai l infusione è divenuta discontinua, potete effettivamente concentrare l infusione nelle ore preferite (di notte o di giorno). QUELLO CHE SEGUE E IL PRIMO SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE CONSIGLIATO, GLI SCHEMI SUCCESSIVI VI SARANNO INDICATI METTENDOVI IN CONTATTO CON IL PRESCRIT- TORE CONTROLLI DA FARE Informate il Vs medico di famiglia dei controlli necessari, rispettate la cadenza e comunicate alla UO NAD i risultati. In alcuni casi ci possono essere ulteriori esami oltre quelli indicati e/o anche una diversa frequenza dei controlli. PRIMO MESE (1 VOLTA A SETTIMANA): Catetere port monolume quali dipende la necessità di eparinizzare (vi spiegheremo poi di che si tratta) o meno il catetere: Catetere a punta aperta: che deve essere eparinizzato regolarmente. Catetere a punta chiusa (o Groshong): che non va ordinariamente eparinizzato. E tuttavia consigliata l eparinizzazione una tantum (stare alla periodicità raccomandata dal prescrittore). Sostanzialmente la punta di questo tipo di catetere ha una sorta di valvola antireflusso che impedisce al sangue di refluire e, coagulando, di occludere lo stesso. Altre 2 varianti di ognuno dei 3 tipi fondamentali è data dalla presenza di un solo lume, ovvero di un doppio lume: questa varietà è importante quando occorre utilizzare un canale per la nutrizione ed un altro per la somministrazione di farmaci; è infatti bene sottolineare già da ora che alle soluzioni nutrizionali non debbono essere mescolati farmaci, se non con pochissime eccezioni. Le caratteristiche essenziali dei 3 tipi visti all inizio è la seguente: CATETERE ESTERNO: il catetere esterno esce dal piano cutaneo praticamente in corrispondenza della vena succlavia o giugulare in cui è infisso; in corrispondenza del punto di emergenza vi sono solitamente 2 punti di ancoraggio. Questi cateteri vengono utilizzati per i casi che necessitano di nutrizione artificiale di breve periodo, solitamente non più di 3 mesi; in tutti gli altri casi viene utilizzato un sistema impiantato (parziamnete o totalmente). L estremità esterna è chiusa da un tappino. CATETERE TUNNELIZZATO (parzialmente impiantato): si riconosce perché dal punto di ingresso nella vena al punto di emergenza cutanea (solitamente distante diversi centimetri) vi è un tratto chiaramen- 7 Catetere port bilume

8 te palpabile sotto la pelle. Dalla cute quindi esce un tubicino, anch esso chiuso da un tappino come il catetere esterno. Per riassumere questo catatere ha un tratto esterno, un tratto interno sottocutaneo e, per finire, un tratto intravenoso (dal punto di ingresso alla vena succlavia o giugulare fino alla vena cava superiore). CATETERE PORT (totalmente impiantato): questo catetere ha un tratto intravenoso, come il precedente, e un tratto sottocutaneo che, invece di uscire poi all esterno, finisce in una piccola camera o serbatoio, anch esso impiantato sotto la cute. La particolarità è che la parte rivolta verso l alto di questo piccolo serbatoio ha un diaframma perforabile. L accesso al sistema può essere intermittente e si realizza con un apposito ago angolato a 90 (tipo un butterfly) con il quale pungendo la cute soprastante il diaframma ed il diaframma stesso, si entra Il Gripper è un Ago di Huber speciale, dotato di una molletta che ne facilita l inserimento ed un tamponcino. L ago di Huber classico ha le alette come un Butterfly nella camera e sostanzialmente ci si connette al catetere. La scelta del catetere è fatta soprattutto in relazione alle caratteristiche del paziente e del tempo previsto di utilizzo, tuttavia condiziona la scelta anche la disponibilità di un dispositivo invece che un altro e dell esperienza cumulata dalla equipe che propone il posizionamento di un CVC con l utilizzo (vantaggi e svantaggi) dei diversi dispositivi. E ovvio che qualunque sistema deve essere accettato psicologicamente dal paziente, che deve comprendere gli obiettivi e gli scopi dell intero programma di trattamento. Ricordate / IL CATETERE APPLICATOLE è DEL TIPO:. te versate sull apparecchio. Per tale ultima manovra usare un panno di cotone inumidito avendo cura di staccare prima la spina dalla presa di corrente. Evitare di far colare acqua o altri liquidi all interno di ingranaggi (es. rotore della pompa). Alla riconsegna è buona norma provvedere a che l apparecchio sia sufficientemente pulito. Poiché il modello di pompa potrà cambiare a seconda delle disponibilità dell azienda e delle esigenze del paziente non potremo darvi in questa sede una informazione dettagliata sull apparecchiatura, cosa che verrà fatta al momento in cui essa vi sarà consegnata. I vari tipi di pompa utilizzano set di deflussori specifici, basti qui dire che generalmente il deflussore ha un segmento o cassetta che va posizionata in una sede precisa della pompa e che spesso deve essere riempito con una tecnica specifica (esempio capovolgendolo fino ad un certo momento del riempimenti) alfine di cacciar via tutta l aria dalla cassetta. Ripetiamo: a seconda del tipo di pompa fornito il personale di assistenza vi farà vedere le modalità di riempimento del deflussore, di inserimento della cassetta, di selezione della velocità e del volume, le modalità di avvio della pompa, di lettura del display e di interpretazione degli allarmi. In ogni caso le operazioni elementari da imparare a fare sono così schematizzate: Programmare la pompa (quantità di alimento da somministrare e soprattutto velocità di somministrazione in ml/ora) Collegare il deflussore (tubicino che si attacca alla sacca di alimento) Collegare il deflussore al catetere Avviare la pompa Metterla in pausa all occorrenza Leggere le i nformazioni che appaiono sul display Conoscere i motivi principali per cui la pompa può andare in allarme, saperli riconoscere, sapere come ripristinare il flusso. Il motivo più semplice per cui una pompa può andare in allarme è 19

18 tenendo presente che 20 gocce al minuto corrispondono ad 1 ml al minuto e quindi a 60 ml/ora; 40 gocce al minuto a 2 ml al minuto e quindi a 120 ml/ora e così via. Cambiando l altezza della sacca dopo aver verificato quanto sopra si deve sapere che: alzando la sacca la velocità aumenterà ed abbassandola si ridurrà. Quindi è opportuno non cambiare l altezza della sacca dopo aver impostato la regolazione, ovvero riverificare la velocità rispetto l impostazione del tamburo. COSA OCCORRE SAPERE SULLA POMPA? La pompa certamente consente una somministrazione regolare e precisa delle soluzioni secondo volumi e tempi programmati. E una apparecchiatura elettronica, essa viene fornita dal prescrittore o dalla ASL di residenza e deve essere restituita appena non sarà più necessaria. Vi chiediamo gentilmente di essere responsabili nell utilizzo dell apparecchio, effettuando solo le manovre che sono state insegnate od eventualmente quelle indicate nel libretto di istruzioni della pompa. Si ricorda in particolare: Evitare urti o cadute Evitare trazioni sui cavi (staccare la spina afferrando questa e non tirare il cavo di collegamento) Evitare immersioni in liquidi a scopo di pulizia Osservate tutte le altre accortezze previste per l uso di apparecchiature elettriche al fine di evitare elettrocuzioni (prese sicure; non u- tilizzare prese multiple per pericolo di surriscaldamento, etc.) E bene ricordare che il malfunzionamento riconducibile ad un uso incongruo comporta l addebitamento dei costi di riparazione e/o di sostituzione dell apparecchio. Ci raccomandiamo di tener pulita la pompa eliminando ogni giorno la polvere, ma anche eventuali residui di sostanze accidentalmen- COME VA GESTITO IL CATETERE VENOSO CENTRALE Regola Generale: Nelle diverse manovre, il lavaggio delle mani (con soluzione saponosa di clorexidina o di iodio povidone) è la misura più importante nel controllo delle infezioni. Usare anche uno spazzolino per le unghie. Tutte le manovre vanno eseguite in rigorosa asepsi; vale a dire utilizzando guanti sterili e telini sterili per il posizionamento del materiale. I tappini usati vanno gettati, e sostituiti con tappini sterili nuovi quando si chiude la linea. CURA DEL SITO D INSERZIONE DEL CATETERE (MEDICAZIONE): Il sito può essere medicato usando sia garze tradizionali (sterili) che medicazioni trasparenti semipermeabili. Queste ultime (fig. in basso) permettono una visibilità senza aumentare il rischio infettivo e quindi la ispezione del sito senza necessità di cambiare la medicazione ogni volta. Il cambio della medicazione deve avvenire ogni 3 giorni; ma nel caso in cui questa sia sporca, non adesa o bagnata (sudore) va rinnovata prima. Arrossamenti, tumefazioni o secrezioni (nei cateteri esterni tunnelizzati e non) sono segno di infezione e va avvisato il medico. dopo accurata igiene personale e lavaggio con soluzione saponosa della cute circostante l emergenza del CVC, disinfettare la cute con clorexidina al 2% o 9

10 iodopovidone, effettuando dei movimenti rotatori a spirale dal punto centrale verso l esterno Anche il tratto esterno del catetere va pulito con il disinfettante tenendo fissa la parte prossima all emergenza cutanea (vedi figura) ogni manovra va eseguita preparando un telino sterile, usando guanti e garze sterili Nel caso di catetere esterno o tunnelizzato il tratto dal punto di emergenza all estremità va flesso ad U o ad á sotto la medicazione (tale accorgimento riduce le trazioni), lasciando che l estremità esca per breve tratto fuori della NOTA BENE L applicazione di solventi organici per sgrassare la cute (acetone, etere, benzina, etc) non protegge dalla colonizzazione batterica e non riduce le infezioni; il loro uso oltre ad essere dannoso per il materiale del catetere può aumentare la infiammazione locale. - IN TUTTE LE OPERAZIONI CHE SEGUONO FARE MASSIMA ATTENZIONE VA POSTA AI CLAMPAGGI, DA APRIRE SOLO A SISTEMA CHIUSO (CONNESSIONI ALLA SIRINGA, AL DEFLUSSORE, TAPPO POSIZIONATO) i raccordi (PUNTI DI UNIONE FRA DEFLUSSORE E CATETERE O FRA DEFLUSSORE E PROLUNGA DELL AGO DI HUBER) prima della sconnessione e le estremità dei cateteri non connessi ad una linea prima della rimozione dei tappini vanno tamponati con garza imbevuta di Betadine o clorexidina. I tappini vanno sostituiti ogni volta con tappini sterili in confezione monouso (accertarsi che siano stati forniti dalla farmacia). flussore (se non scorre allentare il cappuccio alla fine del deflussore evitando di toccare il raccordo); bloccare la rotella quando il deflussore è riempito. (N.B. VEDI ANCHE AL PARA- GRAFO SULLE POMPE QUANTO SCRITTO SUL RIEMPIMENTO DEL DEFLUSSORE. IN OGNI CASO LA MODALITA VI VERRA MOSTRATA DAL PERSONALE DI AS- SISTENZA) Togliere il tappino dal catetere o dalla prolunga dell ago di Huber (dopo aver clampato) e collegare i raccordi Somministrare il prodotto a temperatura ambiente azionando la pompa Una volta aperto il prodotto può essere conservato al massimo per 24 ore, trascorso questo tempo gettare l eventuale rimanenza Utilizzo del set di infusione non oltre le 24 ore Protezione dei raccordi con garza sterile Rispettare il tempi dati dal prescrittore Effettuare il lavaggio come a seguito indicato a fine infusione. SOMMINISTRAZIONE A CADUTA La NPD è possibile con il sistema a caduta (goccia a goccia per gravità) come per le fleboclisi utilizzando però dei regola flusso manuali e stando alle indicazioni fornite, ovvero per mezzo di una pompa. Il sistema a gravità è largamente utilizzato senza grossi problemi. Il prescrittore avrà comunque scelto per voi la tecnica più opportuna e compatibile con le risorse disponibili. Il regola flusso manuale consta di un tamburo ruotante posto sul deflussore con una ghiera graduata ove sta scritto in ml/ora la velocità di somministrazione a quella determinata tacca ovvero avrete a disposizione una legenda che vi dice quale velocità corrisponde a quella lettera o numero. Poiché però la regolazione è piuttosto grossolana e varia con la densità del liquido e con l altezza della sacca è importante curare 2 accorgimenti utilizzando la somministrazione a caduta: Contare le gocce all inizio della infusione, 17

16 volume e composizione, per cui spesso (ma non sempre) è possibile individuare quella più adatta alle esigenze del paziente, in qualche modo personalizzandola anche in questo caso. Tuttavia talvolta la sostituzione di una sacca preparata dal farmacista con una dell industria non è possibile. Le sacche dell industria solitamente si conservano anche per mesi fuori dal frigo, ma pur sempre in luogo fresco ed asciutto ed al riparo dalla luce; in estate occorre posizionarle in un luogo dove la temperatura comunque non superi i 25 gradi. SOMMINISTRAZIONE DELLA SOLUZIONE: Lavarsi le mani prima dell utilizzo (usare lo spazzolino per le unghie), indossare i guanti e operare su un piano pulito e facilmente lavabile Prima delle operazioni disporre sul piano scelto tutto il necessario, durante le operazioni non parlare, né fumare Aprire la confezione immediatamente prima dell uso Seguire le indicazioni e controindicazioni del medico e del farmacista relativamente alle aggiunte, che solitamente riguardano solo le vitamine, gli oligoelementi e l insulina. Non aggiungere altro alla soluzione. Non diluire Non toccare i punti di raccordo col deflussore, né la baionetta dello stesso Una volta aperto il punto di raccordo della sacca e scappucciata la baionetta del deflussore, infilare subito quest ultima nel punto predisposto avendo avuto cura di bloccare prima la rotella del deflussore Premere la camera di gocciolamento del deflussore e riempirla di 1/3 Aprire la rotella per far scorrere la soluzione dentro tutto il de- Manovre per la introduzione delle vitamine medicazione stessa. Nel caso di catetere port (impiantato), il cambio dell ago a 90 (Huber o Gripper) va fatto ogni 2-3 giorni; una volta inserito l ago (VEDI TECNICA DI SEGUITO) coprire con garza sterile come visto sopra; anche qui la prolunga va flessa ad U lasciando l estremità fuori della medicazione. TECNICA DI INSERZIONE DELL AGO DI HUBER (O GRIPPER) NEL PORT Per i cateteri tipo port l ago (dotato di una prolunga) che serve di raccordo con il deflussore deve essere sostituito periodocamente. Noi lo cambiamo solitamente 2 volte a settimana. Le modalità di inserzione sono quelle di seguito indicate: 1. Disinfezione della cute come indicato sopra Lasciare qualche minuto un tampone con Betadine sulla cute sovrastante il port 2. Connettere la prolunga dell ago ad una siringa. 3. Localizzare il port e fissarlo con 3 dita della mano non dominante 4. Inserire l ago. 5. Aspirare il sangue (3-4 cc) e gettarlo via. 6. Lavare con un altra siringa caricata di soluzione fisiologica (10 cc). N. B. caricare sempre a metà la siringa (quindi usare una siringa da 20 cc)introdurre soluzione eparinata se non si usa la linea e trattasi di un catetere a punta aperta (diverso cioè dal Groshong). L eparinizzazione è comunque consigliabile una tantum (es. 1 1 3 2 4 11

12 volta ogni 7-10 gg.) anche con questo sistema. Mettere il tappino sterile se non si usa la linea, altrimenti collegare alla linea al deflussore. 7. Medicazione occlusiva come già indicato sopra.cuffiare il raccordo con garza sterile tenuta con un pezzo di cerotto (a meno che non vi siano stati forniti appositi dispositivi di protezione dei raccordi) TECNICA DI IRRIGAZIONE PERIODICA (o LAVAGGIO) 1. Disinfettare l estremità del catetere con garza sterile e Betadine 2. Rimuovere il tappino del connettore 3. Aspirare con una siringa il sangue (3-4 cc) e gettarlo via 4. Connettere un'altra siringa (MAI PIU PICCOLA CHE DA 10 cc, le siringhe piccole sviluppano pressioni troppo elevate nel catetere) caricata con soluzione fisiologica per metà (5 cc) e lavare 5. Se non si usa subito la linea per la infusione e trattasi di un catetere a punta aperta (diverso cioè dal Groshong), immettere con altra siringa soluzione fisiologica eparinata (0,1 cc di eparina in 5 cc). Esistono in commercio fiale già pronte. 6. Deconnettere e mettere un nuovo tappino 7. Se si usa la linea invece connettere al deflussore 8. (Nel caso di catetere port con ago non già inserito: vedi prima tecnica di inserzione dell ago) IN CASO DI OSTRUZIONE/SUBOSTRUZIONE (MALFUNZIONE IN INFUSIONE O IN ASPIRAZIONE): catetere o della prolunga dell ago di Huber che sta sotto la medicazione Aspirare e lavare con Soluzione Fisiologica Se non funziona chiamare il nostro personale o inviare in ospedale COSA E NECESSARIO SAPERE SULLE SOLUZIONI? Le soluzioni si presentano sempre contenute in sacche di idoneo materiale. Esistono fondamentalmente 2 tipi di soluzioni: Quelle personalizzate, che vengono preparate dal farmacista (PREPARAZIONI GALENICO-MAGISTRALI) sulla base di una prescrizione dello specialista. La composizione di queste sacche è specifica per il paziente e tiene conto dei suoi fabbisogni e delle sue particolari condizioni. Queste si possono conservare solitamente per breve periodo, e comunque con le modalità che verranno indicate dal farmacista stesso che le ha preparate. Solitamente non più di 3 giorni ed in frigo (senza congelare). Quelle pronte dell industria: solitamente hanno i nutrienti separati in 2 o 3 compartimenti, che consentono una maggiore conservabilità del prodotto. I setti che separano i diversi compartimenti vengono rotti prima dell uso per mescolare i vari nutrienti; da quel momento la sacca si conserva a temperatura ambiente per sole 24 ore, e va consumata entro tale periodo. Ci sono sacche di vario 15 PRELIEVO DI SANGUE In caso utilizzo del CVC per NP è sempre consigliabile usare l altra via se il CVC è bilume; altrimenti è preferibile usare una vena periferica. SE NON VI SONO ALTERNATIVE, LE MANOVRE CORRETTE SONO

14 3. Rimuovere il tappino del connettore ad Y che poi deve essere sostituito (non perforare se perforabile per il pericolo di introduzione di germi) 4. Lavare con soluzione fisiologica come già visto 5. Somministrare il farmaco in bolo o infusione 6. Lavare con fisiologica 7. Riprendere la nutrizione 8. Attenzione, la procedura può andar bene per piccoli boli in caso di prolungata interruzione del flusso sostituire deflussore e sacca 9. Le fleboclisi che durano di più vanno messe prima o dopo la sacca (attenzione al computo totale dei liquidi!!) 10. Non staccare la linea lasciando il deflussore pendente esposto all aria. La contaminazione è pressoché la regola 11. Se la nutrizione non è in corso per la connessione vanno fatte tutte le manovre già insegnate, lavando con fisiologica ed eparinizzando alla fine ATTENZIONE!! Quando compaiono i seguenti segni o sintomi: Rossore sul punto di ingresso del catetere Gonfiore entro 2 cm. dal punto di ingresso Presenza di o pus Gonfiore e dolore all arto omolaterale al catetere Resistenza/impossibilità all infusione Avvisare subito lo specialista o il medico curante. RICORDARE ANCORA!! Segni clinici di sospetta infezione sistemica : Febbre / brividi senza cause evidenti con CVC presente da più di tre giorni; emocolture positive; Scomparsa della febbre dopo rimozione del CVC Brivido dopo l utilizzo del catetere per l infusione non continua Rimuovere la medicazione, per escludere inginocchiamenti, annodamenti (Kinking) o altre anormalità del tratto esterno del Se si sta usando la via per nutrizione: disinfettare la connessione, interrompere e connettere alla siringa caricata di fisiologica, mettere un tappo sterile sul deflussore del tipo universale maschio/femmina, mai lasciare penzolare nel vuoto!!, irrigare con soluzione fisiologica il CVC Se non si sta usando la linea: disinfettare l estremità del catetere o della prolunga del port con garza sterile e Betadine Rimuovere il tappino del connettore Dopo di che: Connettere la siringa ed aspirare 3-4 cc di sangue; questo campione va gettato perché è diluito Connettere un'altra siringa e prelevare la quantità necessaria di sangue per gli esami (NON USARE VACUTAINER!!) Connettere una siringa caricata con soluzione fisiologica (10 cc) e lavare Se non si usa subito la linea per la infusione e trattasi di un catetere a punta aperta (diverso cioè dal Groshong), immettere con altra siringa soluzione fisiologica eparinata (0,1 cc di eparina in 5 cc). Esistono in commercio fiale già pronte Deconnettere e mettere un nuovo tappino Se si usa la linea invece connettere SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN INFUSIONE/BOLO 1. Interrompere la nutrizione se in corso 2. Disinfettare l estremità della eventuale connessione ad Y con garza sterile e Betadine Anche qui è consigliabile usare l altra via se il CVC è bilume; altrimenti è preferibile usare una vena periferica. SE NON VI SONO ALTERNATIVE, LE MANOVRE CORRETTE SONO QUELLE APPRESSO INDICATE: 13