Stagione Sportiva 2017-2018 Scheda Iscrizione & Informazioni Utili Il calcio regala emozioni, vivile con noi!
DATI PERSONALI DELL ATLETA Cognome Nome Nato a il Nazionalità Residente a Via n Codice Fiscale Telefono Fisso Telefono Mobile e-mail Allegare fotocopia documento di identità + fotocopia Tessera Sanitaria (ATLETA) DATI PERSONALI GENITORE 1 Cognome Nome Nato a il Nazionalità Residente a Via n Codice Fiscale Telefono Fisso Telefono Mobile e-mail DATI PERSONALI GENITORE 2 Cognome Nome Nato a il Nazionalità Residente a Via n Codice Fiscale Telefono Fisso Telefono Mobile e-mail
CATEGORIA ALLA QUALE SI RICHIEDE L ISCRIZIONE JUNIORES (annate 1997-1998-1999-2000) 50,00 la quota comprende il Kit di abbigliamento in comodato d uso ALLIEVI (annate 2001-2002) GIOVANISSIMI (annate 2003-2004) ESORDIENTI (annate 2005-2006) PULCINI (SECONDO E TERZO ANNO) (annate 2007-2008) PULCINI (PRIMO ANNO) (annata 2009) 260,00 la quota comprende il Kit di abbigliamento SCUOLA CALCIO (annate 2010-2011-2012-2013) la quota comprende il Kit di abbigliamento (solo per i nuovi iscritti) ADESIONE SERVIZIO TRASPORTO ATLETI QUOTA DI ADESIONE ANNUALE DA DEFINIRE Il servizio sarà attivo dal mese di settembre al mese di aprile
ORDINE ABBIGLIAMENTO SPORTIVO STAGIONE SPORTIVA 2017-2018 Cognome Nome Anno Zaino Scuola Calcio Quantità 22,00 Borsone Gara Quantità 26,00 Giaccone Rappresentanza Quantità 44,00 32 34 36 38 40 S M L XL XXL Tuta Rappresentanza Quantità 38,00 2YXS 3XL Polo Rappresentanza Quantità 14,00 Bermuda Rappresentanza Quantità 14,00 Tuta Allenamento Quantità 28,00 2YXS 3XL T-Shirt Allenamento Quantità 5,00 5/6 7/8 9/11 12/14 S M L XL XXL Pantaloncino Allenamento Quantità 5,00 Calzettone Allenamento Quantità 4,00 KID JUNIOR SENIOR K-Way Allenamento Quantità 10,00
INFORMATIVA PRIVACY Il sottoscritto con la firma del presente modulo dichiara il proprio consenso al trattamento dei dati ed immagine e di accettare la polizza assicurativa FIGC (come di seguito specificato), e di aver preso visione e di accettare senza condizioni quanto previsto dal regolamento associativo. Diritti di immagine: il sottoscritto s impegna a non sollevare eccezioni ad eventuali fotografie e riprese televisive fatte al minore oggetto dell iscrizione da parte del personale dell Associazione. La Pontogliese 1916 Asd deve intendersi autorizzata ad utilizzare tali fotografie e/o filmati per gli scopi che riterrà più opportuni nell ambito della propria attività. Legge sulla privacy: il sottoscritto autorizza ai sensi dell art. 7 del Decreto Legislativo n 196 del 30/06/2003 al trattamento dei dati personali del minore oggetto dell iscrizione. Liberatoria su sinistri: il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza e di accettare le condizioni relative al tesseramento e alla copertura assicurativa infortuni fornite del tesseramento F.I.G.C. Pertanto esonera codesta associazione nella figura del suo Presidente da qualsiasi responsabilità oggettiva o soggettiva, nel caso di mancato o non esaustivo accoglimento ad eventuale liquidazione. Altresì si solleva la stessa Pontogliese 1916 Asd anche dagli oneri futuri, riguardanti un probabile ricorso giudiziario all autorità competente. Il mancato consenso al trattamento dei dati ed immagine personale e alla polizza assicurativa F.I.G.C. comporta l impossibilità di soddisfare la presente richiesta d iscrizione. Durata dell autorizzazione La presente autorizzazione varrà anche per le future stagioni sportive fino a quando il soggetto della dichiarazione svolgerà attività sportiva nella Pontogliese 1916 A.s.d. salvo revoca scritta mediante raccomandata. Pontoglio Firma Il sottoscritto dichiara di aver esaminato ed accettato tutti i paragrafi della presente scrittura in particolar modo Diritti di immagine, Diritto alla privacy, Liberatoria su sinistri, e di aver ricevuto il regolamento associativo. Pontoglio Firma
MODALITA DI PAGAMENTO JUNIORES (annate 1997-1998-1999-2000) ALLIEVI (annate 2001-2002) GIOVANISSIMI (annate 2003-2004) ESORDIENTI (annate 2005-2006) PULCINI SECONDO E TERZO ANNO (annate 2007-2008) 50,00 Il giorno del primo allenamento stagionale 50,00 Entro il 15/6/2017 50,00 Il giorno del primo allenamento stagionale 150,00 Entro il 15/12/2017 40,00 PULCINI PRIMO ANNO (annata 2009) 260,00 Entro il 15/6/2017 100,00 Il giorno del primo allenamento stagionale 100,00 Entro il 15/12/2017 60,00 SCUOLA CALCIO (annate 2010-2011-2012-2013) SERVIZIO TRASPORTO (annate dal 1999 al 2009) Entro il 15/6/2017 50,00 Il giorno del primo allenamento stagionale 150,00 Entro il 15/12/2017 40,00 QUOTA DI ADESIONE ANNUALE DA DEFINIRE
NUMERI UTILI SEGRETERIA ORGANIZZATIVA 348.7919674 DIRETTORE SPORTIVO & RESPONSABILE SETTORE GIOVANILE (GIACOMO RICCI) 348.4431331 PRESIDENTE (GIOVANNI RODEGARI) 348.7919674