DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Indirizzo CAP Comune Provincia Tel Cell* E-mail * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA, attraverso l invio di un sms DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Familiare: CONIUGE CONVIVENTE FIGLIO/FIGLIA FISCALMENTE A CARICO: SI NO Si allegano IN COPIA le seguenti fatture: N FATTURA/ RICEVUTA ENTE EMITTENTE DATA FATTURA/ RICEVUTA IMPORTO 1, 2, 3, 4, 5 Totale richiesto:, AI FINI DELLA PRESENTE DOMANDA DI RIMBORSO, IL SOTTOSCRITTO DICHIARA - di non aver effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale - di non aver effettuato analoga richiesta ad altro fondo o ad altra assicurazione privata - di non aver effettuato analoga richiesta in sede di compilazione della dichiarazione dei redditi (730) Data Firma del lavoratore o del familiare iscritto: Nel caso di presentazione di analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale oppure ad altro fondo o ad altra assicurazione privata, il sottoscritto si impegna: - ad allegare lettera di liquidazione - ad indicare il nome del Fondo o assicurazione ed il relativo numero di polizza: Data Firma del lavoratore o del familiare iscritto:
IN CASO DI INFORTUNIO O INCIDENTE STRADALE COMPILARE IL SEGUENTE RIQUADRO: Nome/Cognome Controparte: Nome della Compagnia, Fondo o Cassa: Numero di Polizza: Data Evento: Allegare la seguente documentazione: certificato di pronto soccorso verbale dell autorità giudiziaria N altri documenti allegati IN COPIA (cartelle cliniche, certificati di degenza, altro): Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso: Intestatario conto corrente: IBAN: Data compilazione: Firma del lavoratore iscritto: Consenso al trattamento dei dati personali D. Lgs 196/2003 Firma del familiare: (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela) Ricevuta l'informativa ai sensi del d.lgs. del 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate. Data compilazione: Nome e Cognome dell Interessato Firma per Consenso (se minore, firma di chi esercita la potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)
N.B.: Per ottenere i rimborsi relativi a cure dentarie, è necessario far compilare dal medico odontoiatra la scheda che segue: Viene riportato l elenco delle prestazioni. Sono ammesse al rimborso le prestazioni previste dal proprio Piano Sanitario. I dati devono essere riportati sul presente modulo indicando per ogni prestazione ammessa il numero di prestazioni eseguite in corrispondenza della prestazione, la sede/dente e il costo unitario. PRESTAZIONE CONSERVATIVA VINCOLI ALLE PRESTAZIONI QUANTITÀ DENTE/I SEDE/I COSTO UNITARIO Sigillatura (bambini) Cavità di 5ª classe di BLACK Max 2 per bambino: dai 6-7 anni sui 6.ti, dai 10-12 anni sui 7.mi Cavità di 1ª classe di BLACK Cavità di 2ª classe di BLACK Cavità di 3ª classe Cavità di 4ª classe Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad elemento Endodonzia (prestazione ad un canale) Endodonzia (prestazione a due canali) Endodonzia (prestazione a tre canali) Endodonzia (prestazione a quattro canali). CHIRURGIA Estrazione di dente o radice Estrazione di dente o radice in inclusione ossea totale
IGIENE ORALE E PARODONTOLOGIA Ablazione tartaro Max 2 volte l anno Visita orale IMPLANTOLOGIA Impianto osteointegrato(ricoperti in ceramica, carbon-vitreous, idrossiapatite, titanio puro) per elemento - come unica prestazione Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica, trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto - intervento ambulatoriale - per emiarcata Mini implant compresi attacchi di precisione PROTESICA Protesi parziale definitiva rimovibile (per emiarcata -compresi ganci ed elementi) Protesi parziale rimovibile provvisoria,comprensiva di ganci ed elementi (per emiarcata) propedeutica a impianti o a protesi definitiva rimovibile Protesi mobile totale per arcata con denti in resina o ceramica Protesi totale immediata ( per arcata) Singolo attacco di semiprecisione /precisione in lnp Apparecchio scheletrato (struttura lnp o lp, comprensivo di elementi - per arcata) Riparazione di protesi rimovibile (qualsiasi tipo) Corona protesica in L.N.P. e ceramica Corona in L.P. e ceramica integrale Corona protesica in ceramica integrale Corona protesica provvisoria semplice in resina
Perno moncone e/o ricostruzione Riparazione protesi Aggiunta elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato Corona a giacca in resina (per elemento definitivo) Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina fresata (per elemento) Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento) Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento) Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama (per elemento) Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di ponte Riparazione di faccette in resina o ceramica DIAGNOSTICA Radiografia endorale (ogni due elementi) Radiografia endorale per arcate Ortopantomografia od ortopanoramica.. 1 volta ogni 2 anni Data di compilazione Firma e timbro del medico odontoiatra