VALUTAZIONE PAZIENTE IN STATO VEGETATIVO O di MINIMA COSCIENZA Paziente allettato Totalmente dipendente Turbe neuro endocrine Trunk Control Test=0 Tinetti =0
Trunk control test (TCT) Rotolo lato dx 0 12 25 Rotolo lato sx 0 12 25 Acquisire posizione seduta (da sdraiati) 0 12 25 Equilibrio da seduti (bordo letto, piedi sul pavimento, 30 ) 0 12 25 Legenda: 0 incapace senza assistenza; 12: in grado di effettuare i movimenti, ma scorrettamente; grado di effettuare i movimenti correttamente
PROBLEMI - OBIETTIVI PROBLEMI OBIETTIVI Allettamento Conseguenze sistemiche Conseguenze respiratorie Infezioni ricorrenti Perdite di Sali (calcio e/o sodio)conseguente deflessione della vigilanza, della qualità del respiro >secrezioni Disallettare Ridurre al minimo le conseguenze sistemiche Gestire le conseguenze respiratorie Prevenire le infezioni Evitare infezioni/desaturazioni/i ngombi eccessivi e non controllati
conseguenze sistemiche Perdita ossea del 90% dopo meno di un mese perdita di forza muscolare del 20% dopo 14 giorni perdita di volume di plasma e potassio dopo 2 settimane aumento del fibrinogeno più accentuato nelle donne, maggiore rischio tromboembolico Perdita di fibra muscolare (sia lente che veloci) fino al 40% in un mese difficoltà circolatoria nei punti di appoggio con conseguente ischemia locale e ulcerazione cutanea e dei piani sottostanti già dopo le prime 24 ore
Effetti sul sistema cardio circolatorio Congestione polmonare, conseguentemente aumento della pa iniziale aumento della contrattilità miocardica destra e sinistra successivo deterioramento della contrattilità destra conseguente aumento della f.c.
QUALI EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO?
POSTURA E CFR
Diversa distribuzione della ventilazione regionale Roussos CS et al. J Appl Physiol 1976;40,411-24
diminuita ventilazione alle basi e parete posteriore VOLUMI REGIONALI & FORZA DI GRAVITA Levitzky MG Fisiologia del polmone pensiero scientifico Ed. 1988 pag 123
Diminuita capacità vitale soggetto sano
Minore recoill elastico
Diminuita diffusione anche in seguito alla maggiore concentrazione ematica
Effetti sul sistema respiratorio Diversa distribuzione della ventilazione regionale diminuita ventilazione alle basi e parete posteriore Diminuita capacità vitale dovuta alla posizione e alla durata Scambi respiratori scadenti Diminuito recoill elastico stasi linfatica toracica CONSEGUENZE Atelettasie polmoniti Insufficienza respiratoria Infezioni ricorrenti
INGOMBRO TRACHEOBRONCHIALE ACUTO O CRONICO AUMENTO PRODUZIONE MUCO DEFICIT ELIMINAZIONE MUCO QUALI SONO GLI STRUMENTI DI CUI DISPONE UN FISIOTERAPISTA PER PREVENIRE/CORREGGERE QS SQUILIBRIO?
STRATEGIE Modifiche posturali periodiche Esercizio fisico Stimolazioni del cavo orale Pulizia delle alte vie respiratorie Tosse
Effetti dei cambi posturali periodici Cambi loco regionali della ventilazione azione diversificata nel tempo dei mm respiratori con minore perdita della forza diminuita stasi polmonare minore congestione polmonare minore incidenza di atelettasie
POSITIONING UPRIGHT POSITIONING: IMPROVE LUNG VOLUMES REDUCE WORK BREATHING Scharp JT, Am Rev Respir Dis, 1980 SIDE LYING POSITIONING: TO IMPROVE V/Q MATCHING UNILATERAL DISEASE TO IMPROVE VENTILATION CLEARANCE OF AIRWAY SECRETIONS Dreyfuss, Am Rev Respir Dis, 1992 PRONE POSITIONING: TO IMPROVE V/Q MATCHING REDISTRIBUTE EDEMA INCREASE FUNCTIONAL RESIDUAL CAPACITY Nahum A, Clinics in Chest Medicine, 1996
Tecniche di disostruzione bronchiale Drenaggio posturale percussioni/vibrazioni Tosse Tecnica dell espirazione forzata Ciclo attivo delle tecniche respiratorie Drenaggio autogeno Espirazione lenta totale & a glottide aperta (ELTGOL) Pressione Espiratoria Positiva vie aeree (PEP, EPAP, CPAP) EPAP Oscillante (Flutter VRP1, Acapella DHD, RC Cornet) Incentivazione spirometrica MOBILIZZAZIONE Iperinsufflazione manuale/meccanica High frequency chest wall oscillation Intrapulmonary percussive ventilation Mechanical PRECOCE in-exsufflation Esercizio Tracheoaspirazione Fibrobroncoscopia POSIZIONAMENTO Modificato da: Hess D Respir Care 2001
Take home message Il cambiamento di postura è la tecnica primaria di riespansione del polmone Il paziente deve essere incoraggiato a cambiare postura o deve essere posturato almeno ogni due ore, durante la veglia. Solo una stretta alleanza terapeutica con gli inferimeri può assicurare il La precoce successo mobilizzazione del paziente è un perfetto esempio di terapia per la riespansione, con costi minimi. Fink JB Respiratory Care 2002; 47(7):769-777
STRATEGIE Modifiche posturali periodiche Esercizio fisico Stimolazioni del cavo orale Pulizia delle alte vie respiratorie Tosse
ESERCIZIO FISICO Un training giornaliero di esercizi isotonici di breve durata ma alta intensità possono rallentare ma non evitare il deterioramento muscolare l elettrostimolazione giornaliera può rallentare la perdita di sostanza ossea La mobilizzazione attiva sottomassimale può rallentare il deterioramento cardiaco migliorando la circolazione periferica può diminuire l incidenza di incidenti tromboembolici cambiando i punti di appoggio periodicamente si può rallentare la formazione di ulcerazioni cutanee
Ma sul piano respiratorio aiutano? Su questi pazienti ha senso parlare di esercizio fisico?
ESERCIZIO FISICO L esercizio cambia il pattern respiratorio e aumenta il volume corrente End-effector-based exercise is a promising method for the implementation of cardiovascular exercise. Although end-effector-based stair climbing evoked lower cardiopulmonary responses than conventional stair climbing, active contribution during exercise elicited substantial cardiopulmonary responses within recommended ranges for aerobic training Stoller O, Med Eng Phys. 2014
Take home message Cerca tutte le strategie possibili per muovere e far muovere il paziente La mobilizzazione passiva quotidiana è quasi inutile! Accendi il paziente
STRATEGIE Modifiche posturali periodiche Esercizio fisico Stimolazioni del cavo orale Pulizia delle alte vie respiratorie Tosse
STIMOLAZIONE CAVO ORALE Nell anziano la cura dei denti migliora lo stimolo della tosse e il suo fisiologico riflesso, oltre che quello deglutitivo..ma su questi pazienti non esiste attualmente letteratura! Veigelt, Pain 2010 Agosto 2014: task force ERS per la tosse
Take home message Non lasciare questo aspetto al caso Considera la deglutizione parte integrante della gestione respiratoria Stimola quotidianamente e più volte al dì
STRATEGIE Modifiche posturali periodiche Esercizio fisico Stimolazioni del cavo orale Pulizia delle alte vie respiratorie Tosse
PULIZIA DELLE ALTE VIE AEREE Lavaggi nasali Aspirazione dal naso Cannula di Majo
LAVAGGI NASALI La pulizia delle fosse nasali evita il gocciolamento restronasale Pulisce dai residui collegati ai periodi di ventilazione invasiva Nella pratica non è facile da eseguire Vanno protette le vie aree inferiori Ma. NON ESISTE LETTERATURA AL RIGUARDO!
ASPIRAZIONE DAL NASO Utile soprattutto per provocare il colpo di tosse Permette di mantenere pulite anche il nasofaringe Può partire anche dalla bocca ma più frequentemente stimola riflessi di vomito Può creare traumatismi alla mucosa faringea
CANNULA DI MAJO Utile per mantenere aperta la glottide Può essere utilizzata insieme ad altri presidi Ha pochissime controindicazioni Richiede una certa manualità per introdurla
Take home message Una perfetta gestione delle basse vie respiratorie è solo parzialmente efficace se non vengono gestite anche naso, gola e retrofaringe
STRATEGIE Modifiche posturali periodiche Esercizio fisico Stimolazioni del cavo orale Pulizia delle alte vie respiratorie Tosse
TOSSE QUALE COMPONENTE MANCA?
STIMOLO di INNESCO Sondino nasale Abbassalingua Assistenti alla tosse? 2014
Fase inspiratoria Cerco strategie in grado di aumentare il volume inspirato: modifico le posizioni Esercizio fisico Assistenti alla tosse? Anche solo per la fase inspiratoria 2014
FASE DI COMPRESSIONE Chiudo la cannula se è aperta Assistente alla tosse?? 2014
FASE DI ESPULSIONE Cerco posizioni che facilitino la contrazione addominale Decubiti laterali Flessione del tronco Posizione seduta Assistente alla tosse? 2014
ASSISTENZA ALLA TOSSE Utile per produrre un colpo di tosse valido in caso di deficit di forza Ma anche per produrre un colpo di tosse in caso di deficit di innesco Ha qualche controindicazione assoluta Ma soprattutto molte controindicazioni relative Può essere anche manuale ma su questi pazienti non ha efficacia perché richiede troppa collaborazione MA ALLORA COME SI FA?
APPARECCHI PER L ASSISTENZA ALLA TOSSE sono apparecchi nati per sostituire la fase di inspirazione profonda e di espirazione veloce e forzata (2* e 4* del ciclo della tosse). Agiscono applicando una pressione positiva atta a riempire profondamente le vie aeree di aria e a seguire una pressione negativa per produrre una completa essuflazione.
PROCEDURA PER L UTILIZZO DELL APPARECCHIO 4-5 cicli di insufflazione-essuflazione seguiti da respiro spontaneo (o ventilazione meccanica). livello di pressione applicata generalmente per gli adulti (+40 cmh 2 o -40 cmh 2 o) non esistono controindicazioni particolari all utilizzo prolungato può essere usato sempre quando necessario, in via preventiva, in emergenza Può essere utilizzato in qualunque posizione: supino, in decubito laterale, seduto, prono
CAUTELE PARTICOLARI I respiri profondi ripetuti portano all ipocapnia con conseguente rallentamento o arresto del ritmo respiratorio Il centro del respiro danneggiato può portare a risposte più lente sia nell arresto che nella ripresa Può esserci una stimolazione vagale con rallentamento del ritmo cardiaco Vanno controllate eventuali risposte indirette di dolore (reazioni di fuga aspecifiche, aumento della frequenza cardiaca )
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE RELATIVE pneumotorace non drenato Emoftoe Cannula tracheale aperta e non cuffiabile Chiusura della glottide in pazienti senza cannula tracheale Non collaborazione Opposizione Paziente decannulato con traumi al viso
ADDENDUM: LA POSIZIONE PRONA
EFFETTI DELLA POSIZIONE PRONA Probabilmente il miglioramento non è tanto collegato alla migliore ossigenazione quanto a Migliore emodinamica Diminuito lavoro di post carico cardiaco Minore lavoro cardiaco C. Clerin ERS 2014 Migliore espansione della parete posteriore del polmone Modifiche ai liquidi intratoracici ma extra polmonari
La posizione prona Migliora velocemente la sato2 e gli scambi gassosi non ha effetti sull emodinamica non ne ha sulla circolazione non è ben chiaro il meccanismo di azione Difficile da realizzare con questi pazienti Difficile ma non impossibile
Take home message Tieni pulita la sua bocca FA CHE CORRA SE PUò FA CHE CAMMINI SE PUò FA CHE PASSEGGI SE PUò FA CHE SI ALZI SPESSO SE PUò Cerca la collaborazione degli infermieri! FA CHE MUOVA LE BRACCIA E LE GAMBE SE PUò Tieni pulito il suo naso Fallo tossire FA CHE CAMBI SPESSO POSIZIONE A LETTO SE PUò FA CHE VENGA CAMBIATA SPESSO POSIZIONE A LETTO SE PUò Stimola i movimenti della sua bocca