Marca da bollo 16,00 Alla PROVINCIA DI RAVENNA SETTORE LAVORI PUBBLICI - VIABILITÀ Ufficio Concessioni IL/I/LA/LE SOTTOSCRITTO/I/A/E se PERSONA FISICA Codice Fiscale nato a Prov. il residente in Prov. C.A.P. Indirizzo e n.c. Tel. Codice Fiscale nato a Prov. il residente in Prov. C.A.P. Indirizzo e n.c. Tel. Codice Fiscale nato a Prov. il residente in Prov. C.A.P. Indirizzo e n.c. Tel. I sottoscritti danno atto che il provvedimento ed ogni altra comunicazione in merito sia alla istanza sia a future evenutali note verrà fatta unicamente per il tramite del/la Sig./Sig.ra, il/la quale è tenuto/a a darne comunicazione a ciascuno degli altri interessati. se SOGGETTO DIVERSO (società, ecc. ) di (società, ecc.) (2) Codice Fiscale/Partita IVA con sede in Prov. indirizzo e n.c. C.A.P. Telefono Pagina 1 di 6
CHIEDE/CHIEDONO NUOVA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE PROTOCOLLO GENERALE N.... RILASCIATA DALLA PROVINCIA DI RAVENNA IN DATA... per poter installare FUORI DAL CENTRO ABITATO lungo la s. p. n.... alla progressiva km............ lato destro lato sinistro in località........ nel comune di... censita in catasto al Foglio... Mappale... sul suolo di proprietà di... una insegna d esercizio una sorgente luminosa striscioni locandine stendardi un impianto pubblicitario di servizio (fermate autobus...) una preinsegna d esercizio un cartello pubblicitario un segno orizzontale reclamistico un impianto di pubblicità o propaganda di m.. x m.. contenente il messaggio:... parallelo monofacciale luminoso perpendicolare bifacciale non luminoso L autorizzazione viene chiesta con validità: permanente (validità di 3 anni ai sensi dell art. 53 comma 6 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495) temporanea (indicare il periodo) dal... al... L esposizione di striscioni, locandine e stendardi è limitata al periodo di svolgimento della manifestazione dello spettacolo o della iniziativa cui si riferisce, oltre che alla settimana precedente ed alle ventiquattro ore successive allo stesso (art. 51 comma 10 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495). IL/I/LA/LE SOTTOSCRITTO/I/A/E............ cognome e nome dichiara/no di sottostare a tutte le condizioni che verranno impartite nell atto di autorizzazione e di tutte quelle previste dalla legislazione vigente con particolare riferimento alle norme del vigente Codice della Strada. (data) NOTE: (1) (2) in fede Indicare se proprietario, comproprietario, curatore, rappresentante legale, amministratore, ecc. Se soggetto diverso da persona fisica indicare l esatta denominazione o ragione sociale e la natura giuridica. Pagina 2 di 6
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE IN CASO DI RICHIESTA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE: attestazione dell avvenuto versamento di 55,00 sul c.c.p. n. 15520489 intestato a Provincia di Ravenna Servizio Tesoreria per spese di istruttoria; n. 1 marca da bollo da 16,00 da applicare sulla autorizzazione; estratto di mappa catastale in scala 1:2000 o planimetria con indicato il punto esatto di intervento; n. 4 bozzetti indicanti colori, dimensioni, forma e messaggio del cartello, insegna o altro mezzo pubblicitario; per gli impianti pubblicitari da installare all interno di distributore di carburanti occorre presentare n. 4 copie di specifici elaborati di progetto e di relazione tecnica e di calcolo della struttura e della fondazione nel rispetto delle normative vigenti sulle costruzioni (NTC) firmati da un tecnico iscritto al relativo albo professionale; autodichiarazione, ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, che il cartello, insegna o altro mezzo pubblicitario, è stato realizzato tenendo conto della spinta del vento e della natura del terreno in modo da garantirne la stabilità; autodichiarazione sottoscritta dal/dai/dalle proprietario/i/e del terreno di autorizzare l installazione del cartello, insegna o altro mezzo pubblicitario oggetto della domanda. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE IN CASO DI RICHIESTA DI RINNOVO AUTORIZZAZIONE: attestazione dell avvenuto versamento di 55,00 sul c.c.p. n. 15520489 intestato a Provincia di Ravenna Servizio Tesoreria per spese di istruttoria; n. 1 marca da bollo da 16,00 da applicare sulla autorizzazione; n. 4 bozzetti indicanti colori, dimensioni, forma e messaggio del cartello o insegna; per gli impianti pubblicitari da installare all interno di distributore di carburanti occorre presentare n. 4 copie di specifici elaborati di progetto e di relazione tecnica e di calcolo della struttura e della fondazione nel rispetto delle normative vigenti sulle costruzioni (NTC) firmati da un tecnico iscritto al relativo albo professionale; autodichiarazione, ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, che il cartello è stato realizzato tenendo conto della spinta del vento e della natura del terreno in modo da garantirne la stabilità, oppure, ai sensi dell art. 53 del D.P.R. 16/12/1992, n. 495 è sufficiente il rinvio all autodichiarazione allegata alla precedente domanda; autodichiarazione sottoscritta dal/dai/dalle proprietario/i/e del terreno di autorizzare l installazione del cartello, insegna o altro mezzo pubblicitario oggetto della domanda. Se la domanda viene inoltrata tramite PEC (posta elettronica certificata) i bozzetti e le mappe o planimetrie devono essere in formato PDF di dimensioni A4 e/o A3. Qualora non sia possibile allegare i bozzetti e le mappe o planimetrie nel rispetto dei formati sopra richiamati la rappresentazione grafica dovrà essere sempre in PDF formata su più formati A4 e/o A3 corredati da un quadro di unione a sua volta in formato A4 e/o A3. N.B. 1. non si autorizza l abbinamento dei colori bianco/blu o bianco/rosso; se il marchio è di colore rosso occorre presentare copia di registrazione del marchio alla Camera di Commercio; 2. la domanda si riferisce ad un solo cartello (per il distributore di carburanti la domanda si riferisce alla pubblicità installata nell area del distributore). Pagina 3 di 6
AUTODICHIARAZIONE IL/I/LA/LE SOTTOSCRITTO/I/A/E se PERSONA FISICA se SOGGETTO DIVERSO (società, ecc. ) di (società, ecc.) (2) Codice Fiscale/Partita IVA con sede in Prov. indirizzo e n.c. C.A.P. Telefono DICHIARA/DICHIARANO ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, che il cartello è stato realizzato tenendo conto della spinta del vento e della natura del terreno in modo da garantirne la stabilità. Deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i.... (data) in fede Pagina 4 di 6
AUTODICHIARAZIONE da compilare obbligatoriamente dal/i proprietario/i del terreno sul quale si intende installare l impianto pubblicitario oggetto della presente domanda. Il/I sottoscritto/i se PERSONA FISICA se SOGGETTO DIVERSO (società, ecc. ) di (società, ecc.) (2) Codice Fiscale/Partita IVA con sede in Prov. indirizzo e n.c. C.A.P. Telefono DICHIARA/DICHIARANO di autorizzare il/i/le titolare/i della presente domanda ad installare l impianto pubblicitario richiesto sul terreno di proprietà del/dei/delle medesimo/i/e in qualità di titolare/i della presente domanda, di essere il/i/le proprietario/i/e del terreno sul quale si vuole installare l impianto pubblicitario. Deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità valido del/dei sottoscrittore/i. in fede... (data) Pagina 5 di 6
INFORMATIVA ai sensi del D.Lgs. 196 del 30.06.2003 La sottoscrizione della presente istanza sottintende la presa d'atto e conseguente accettazione di quanto stabilito con D.Lgs. 196 del 30.06.2003. In particolare l'amministrazione Provinciale informa, ai sensi dell'art. 13 della suddetta normativa, che: i dati conferiti con il presente modello saranno utilizzati dal Settore Lavori Pubblici - Viabilità in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono stati specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti; il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei/informatici; le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia in materia Viabilità; i dati raccolti potranno essere comunicati agli uffici della Provincia, interessati nel procedimento, nonché ad altri soggetti pubblici o privati nei soli casi previsti dalla norma di legge o da regolamento; la diffusione dei dati conferiti potrà avvenire soltanto nelle ipotesi ammesse da norma di legge o di regolamento; il conferimento dei dati da parte dell'interessato ha natura obbligatoria quando riguarda informazioni essenziali per il procedimento in oggetto, nel qual caso, la mancanza di tale conferimento, comporterà la sospensione del procedimento stesso; Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Ravenna con sede in Piazza dei Caduti per la Libertà, 2 Ravenna. Il responsabile del trattamento dei dati, designato anche ai fini dell'art. 7 D.Lgs. 196/03. è il Dirigente del Settore Lavori Pubblici della Provincia di Ravenna con sede presso gli uffici di via di Roma, 118 a Ravenna. L'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 D.Lgs n. 196/03, e in particolare può: a) ricevere informazioni sui dati identificativi relativi al titolare e al responsabile del trattamento, nonché sulle finalità e modalità del trattamento; b) ottenere senza ritardo: l) la conferma dell' esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelleggibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento (la richiesta può essere rinnovata, salva l' esitenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di 90 giorni); 2) la cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, compresi quelli di cui necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati, l'attestazione che le operazioni di cui ai punti 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, tranne che tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato; c) di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano anche se pertinenti allo scopo della raccolta. Pagina 6 di 6