Modello A Raccomandata AR Marca da bollo 16,00 Richiesta di autorizzazioni fitosanitarie ai sensi del D.Lgs. n. 214/05 e Decreto MIPAAF n. 12/11/2009. QUADRO A-1 Prima iscrizione Variazione IL/LA SOTTOSCRITTO/A........... rappresentante legale/titolare della ditta : RAGIONE SOCIALE. azienda individuale societa cooperativa altro C.F. P. IVA N. ISCRIZIONE CIAA.. SEDE LEGALE INDIRIZZO E NUMERO CIVICO.... E-MAIL CERTIFICATA (PEC).. DATI ANAGRAFICI DITTA INDIVIDUALE COGNOME.....NOME NAZIONALITÀ DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA...... PROVINCIA C.F. P. IVA INDIRIZZO E NUMERO CIVICO.... E-MAIL CERTIFICATA (PEC).. RAPPRESENTANTE LEGALE COGNOME.....NOME NAZIONALITÀ DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA...... PROVINCIA C.F. P. IVA INDIRIZZO E NUMERO CIVICO.... AUTORIZZAZIONI FITOSANITARIE DI CUI È IN POSSESSO: N. Data Ente alla produzione di piante.. alla produzione di agrumi.. alla produzione di patate da consumo.. alla produzione di sementi.. alla produzione di legname.. all iscrizione al Registro Ufficiale dei Produttori.. all importazione da Paesi terzi.. all uso del passaporto delle piante CE.. al commercio all ingrosso.. come centro di raccolta.. come centro di spedizione o di trasformazione.. all accreditamento/registrazione di materiale di moltiplicazione.. all accreditamento quale produttore/fornitore materiale di moltiplicazione di funghi coltivati..
QUADRO A-2 RESPONSABILE TECNICO FITOSANITARIO COGNOME.....NOME NAZIONALITÀ DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA...... PROVINCIA C.F. INDIRIZZO E NUMERO CIVICO. P. IVA è in possesso di laurea o diploma in ambito agrario o forestale ha frequentato con esito favorevole un corso di formazione sulle normative fitosanitarie e di qualità, il cui programma sia stato approvato dal servizio fitosanitario regionale ha superato con esito favorevole un colloquio presso il servizio fitosanitario regionale, volto a verificare le conoscenze sulle normative fitosanitarie e di qualità relative alle categorie per le quali ha presentato la domanda; richiede il colloquio per la verifica del possesso dei requisiti dell'art. 4 Decreto MiPAFF 12/11/2009 QUADRO B (compilare un quadro B per ogni centro aziendale) CENTRI AZIENDALI: Codice centro (es. 001) INDIRIZZO E NUMERO CIVICO.... TIPOLOGIA CENTRO azienda di produzione: sup. agricola totale (mq) sup. agricola utilizzata (mq) ufficio punto vendita magazzino centro di raccolta centro di spedizione centro di lavorazione/ trasformazione SETTORI DI ATTIVITA Produzione piante da frutto e relativi materiali di moltiplicazione piantine ortive e relativi materiali di moltiplicazione piante ornamentali da esterno piante ornamentali da interno materiali di moltiplicazione di piante ornamentali piante forestali e relativi materiali di moltiplicazione vite e relativi materiali di moltiplicazione piante officinali e aromatiche, piante nanizzate, piante acquatiche, piante grasse, ecc., patate da consumo legname agrumi agrumi con peduncolo e foglie micelio fungino imballaggi in legno con marchio ISPM 15 FAO Produzione sementi produzione e lavorazione a scopo di vendita confezionamento/riconfezionamento concia, confettatura o altri trattamenti per conto terzi Commercio ingrosso di: materiale vivaistico tuberi-seme di patate piante finite legname agrumi con peduncolo e foglie Centro raccolta di: patate da consumo agrumi con peduncolo e foglie agrumi Centro spedizione di: patate da consumo agrumi con peduncolo e foglie agrumi Importazione da paesi terzi di: piante e relativi materiali di moltiplicazione altri vegetali sementi legname terra e terreno di coltura frutta Produzione fornitura di materiale di moltiplicazione dei funghi coltivati: condizionamento immagazzinamento commercializzazione
QUADRO C (compilare un quadro C per ogni centro aziendale) CHIEDE: per il centro aziendale il rilascio Autorizzazione alla produzione di piante (*) Autorizzazione alla produzione di agrumi Autorizzazione alla produzione di patate da consumo Autorizzazione alla produzione di sementi Autorizzazione alla produzione di legname Autorizzazione all importazione da Paesi terzi Autorizzazione al commercio all ingrosso Autorizzazione centro di raccolta Autorizzazione centro di spedizione o di trasformazione Iscrizione al Registro Ufficiale Produttori art. 20 del D.Lgs 214/2005 Autorizzazione all uso del passaporto delle piante art. 26 e 27 del D.Lgs 214/2005 (**) Passaporto ordinario Passaporto di sostituzione Passaporto zona protetta Accreditamento per la commercializzazione di piante da frutto e/o relativi materiali di moltiplicazione DM 14/04/97 Accreditamento per la commercializzazione di piante ortive e/o relativi materiali di moltiplicazione DM 14/04/97 Accreditamento per la commercializzazione dei materiali di moltiplicazione di piante ornamentali DM 09/08/00 Accreditamento per la produzione e commercializzazione di micelio fungino DM 27/09/2007 (*) Se Piccolo produttore inviare la dichiarazione Allegato A QUADRO D IL SOTTISCRITTO ALLEGA: Elenco dei generi o delle specie per ciascuna delle richieste: per l autorizzazione allo svolgimento dell attività ai sensi dell art. 19 del D.Lgs n. 214/2005 per l iscrizione al RUP e compresi nell all. V del D. lgs. n. 214/2005 per l autorizzazione all uso del passaporto delle piante per l accreditamento fornitore ai sensi dei DD.MM. 14/4/1997 e del D.M. 9/8/2000 per la produzione di sementi per la produzione di micelio fungino Descrizione dell attività che si intende esercitare (relazione descrittiva del processo produttivo). (Per i produttori di sementi fare riferimento agli impianti ed all attrezzatura necessaria per la selezione delle sementi e ai quantitativi che si intendono lavorare; Per i produttori di micelio fungino fare riferimento agli impianti ed all attrezzatura necessaria per la produzione). Piano del processo produttivo ai sensi dei DD.MM. 14/4/1997 e del D.M. 9/8/2000. Planimetria dei locali e degli spazi destinati alla produzione di micelio fungino. Planimetria dello stabilimento evidenziante gli spazi destinati all attività sementiera e la dislocazione dell attrezzatura. Marca da bollo libera da. 16,00. Attestazione di pagamento della tariffa fitosanitaria art. 55 del D. lgs. n. 214/2005. Copia fotostatica del documento d identità valido. Dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 di certificazione di iscrizione alla CCIAA e di certificazione antimafia. Dichiarazione di Piccolo Produttore ( Allegato A ). Documentazione relativa ai requisiti professionali posseduti dal titolare o dalla figura tecnica. Richiesta di colloquio per la verifica del possesso dei requisiti previsti dall art. 4,comma 2,del decreto o documento attestante l affidamento dell incarico al responsabile tecnico fitosanitario, sottoscritto per accettazione dall interessato, o domanda di partecipazione al corso. (Allegati B o C o D). Titolo di possesso di locali ed impianti o del terreno
QUADRO E Il sottoscritto, titolare/rappresentante legale, consapevole di dover assoggettare la propria ditta al regime di controllo fitosanitario previsto dal D. lgs. 19 agosto 2005, n. 214 DICHIARA - di essere, direttamente o tramite una figura tecnica operante in modo continuativo per l azienda, in possesso dei requisiti professionali; - di impegnarsi al rispetto degli obblighi previsti dall art. 21 del D. lgs. 19/8/2005, n. 214 e, per i produttori di micelio fungino, dell art. 7 del DM 27/9/2007. - di essere a conoscenza che in caso di affermazioni mendaci o di mancato rispetto degli obblighi previsti dalla normativa fitosanitaria vigente, verranno applicate le sanzioni previste dal D. lgs. 19/8/2005, n. 214, d. lgs. 19/5/2000, n. 151, dal d.lgs.25/06/2010, n. 124 e dal d.lgs.07/07/2011, n. 124 - di impegnarsi al rispetto delle prescrizioni fitosanitarie previste dall allegato III del Decreto MIPAAF n. 26250 del 12/11/2009 in funzione della categoria di appartenenza. DATA IN FEDE (firma autenticata del dichiarante) (*) Il sottoscritto dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, che quanto affermato nella presente richiesta, composta dei seguenti quadri: A, B n. quadri, C, D, E, F, G è completo e corrisponde al vero, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000. DATA IN FEDE (firma autenticata del dichiarante) (*) Il sottoscritto, infine, dichiara di essere consapevole che, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 11 e ss. del D.lgs. 30/06/2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il titolare del trattamento dei dati richiesti è il Responsabile del Servizio Fitosanitario Regionale. DATA IN FEDE (firma autenticata del dichiarante) (*) Vera ed autentica la firma del signor, il quale l ha apposta in mia presenza, ed identificato con: (descrizione del documento) Data IL FUNZIONARIO AUTORIZZATO (*) Nel caso la firma non sia autenticata è sufficiente allegare una fotocopia di un documento di identità valido del dichiarante.
Allegato A DICHIARAZIONE DI PICCOLO PRODUTTORE Art. 20, comma 6, del Decreto legislativo 19.08.05, n. 214 Il/la sottoscritto/a. Nato/a a. il.. Residente a Codice Fiscale.. in qualità di rappresentante legale / titolare della ditta... P.IVA n.....con sede in., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, allo scopo di essere esonerato dall iscrizione al Registro Ufficiale dei Produttori di cui all art. 20 del D. lgs 19.08.05, n. 214 e dagli obblighi conseguenti previsti all art.21dello stesso decreto legislativo, DICHIARA ai sensi dell art. 47 D. P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, di essere in possesso dei requisiti di Piccolo produttore, ai sensi dell art. 20, comma 6 del D. lgs. 19.08.05, n. 214, in quanto l intera produzione di vegetali e prodotti vegetali commercializzata è destinata a persone non professionalmente impegnate nella produzione agricola, nell ambito della provincia ove è ubicata l azienda. Data.. Firma del dichiarante...... Si autorizza l acquisizione ed il trattamento informatico dei dati contenuti nel presente modello, ai sensi del D.lgs n. 196/03 e s.m.i.. Data.. Firma del dichiarante... Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta da parte dell interessato in presenza del responsabile del procedimento, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia di un documento d identità del dichiarante, al Servizio fitosanitario regionale del Lazio, Via R. Raimondi Garibaldi n. 7, 00145 Roma, oppure trasmessa via fax al numero 06/51686828.
Allegato B NOMINA DEL RESPONSABILE TECNICO FITOSANITARIO (Da utilizzarsi anche in caso di variazione del Responsabile tecnico fitosanitario). Barrare se trattasi di variazione Il sottoscritto...... titolare/rappresentante legale rappresentante della ditta P.IVA n..... con sede legale in (indirizzo):..... NOMINA quale responsabile tecnico fitosanitario, operante in modo continuativo per l azienda, la persona:.. Codice fiscale... nato/a a..il residente in... il quale possiede i seguenti requisiti di professionalità: (specificare titolo di studio/ attestato corso/colloquio )... allegato alla presente. La persona sopraindicata è autorizzata a rapportarsi con il Servizio Fitosanitario Regionale per conto della ditta. Si allegano le fotocopie dei documenti di riconoscimento in corso di validità del Titolare o Rappresentante legale e del Tecnico Fitosanitario. Data.. Firma del Titolare/Rappresentante legale.. Firma per accettazione del responsabile tecnico fitosanitario
Allegato C Marca da bollo 16,00 Oggetto: Domanda di ammissione al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione, di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e di micelio fungino successive modifiche ed integrazioni, e di fornitore di micelio fungino. Il/la sottoscritto/a. Nato/a a. il.. Residente a Telefono(obbligatorio) e-mail. Codice Fiscale.. Ai sensi del D.M. 12 novembre 2009, n. 26250, C H I E D E di essere ammesso al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione. di essere ammesso al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e successive modifiche ed integrazioni. di essere ammesso al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di fornitore di micelio fungino. Le comunicazioni per l effettuazione del colloquio dovranno essere inviate all indirizzo. Si impegna al momento del ritiro dell'autorizzazione a consegnare: n.1 marca da bollo da apporre sull attestato Il sottoscritto, a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 circa la responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde a verità. Acconsente al trattamento dei dati personali raccolti ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni. Allega copia del documento di riconoscimento in corso di validità. Luogo e data. Firma.. Allegato D
Marca da bollo 16,00 e p. c. All ADA di Oggetto: Domanda di partecipazione al corso di formazione e di ammissione alla relativa prova di verifica per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione, di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e successive modifiche ed integrazioni, e di fornitore di micelio fungino. Il/la sottoscritto/a. Nato/a a. il.. Residente a Telefono(obbligatorio) e-mail. Codice Fiscale.. Ai sensi del D.M. 12 novembre 2009, n. 26250, C H I E D E di partecipare al corso di preparazione al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione. di partecipare al corso di preparazione al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e successive modifiche ed integrazioni. di essere ammesso alla prova di verifica per (sbarrare la casella corrispondente): riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione. riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e successive modifiche ed integrazioni. di essere esonerato dalla partecipazione al corso in quanto risultato ASSENTE/NON IDONEO alla prova di verifica del../ /. Allega: - n.1 marca da bollo di 16,00 per il rilascio dell attestato. - copia del documento di riconoscimento in corso di validità Il sottoscritto, a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 circa la responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde a verità. Luogo e data... Firma.... Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati personali raccolti ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 e s.m.i. Luogo e data... Firma....