INCONTRI A TEMA - MARTEDI 2 FEBBRAIO 2010 ANORESSIA: L INQUIETANTE MALATTIA CONTEMPORANEA D.ssa Maria Felice Pacitto Psicoterapeuta Psicologo Clinico I CONSIGLI DELLO SPECIALISTA TRA PREVENZIONE E TERAPIA ABSTRACT DELLA CONFERENZA Il termine anoressia (dal greco an-orexis, che significa etimologicamente mancanza del senso di appetito ) indica la riduzione volontaria dell appetito che può portare ad un dimagrimento estremo, a volte con esito letale. Fu il francese Lasègue (1873), contemporaneo di Charcot, il primo a definire l anoressia come entità clinica di origine psichica., insaerendola nella sindrome più vasta dell isteria. Il numero di casi di anoressia, nonostante la sua descrizione come malattia dati solo più di un secolo, è aumentato significativamente nei paesi industrializzati coinvolgendo nuove classi di età. Si manifesta sempre più spesso nelle donne adulte, nei soggetti maschili e, cosa molto preoccupante, nei bambini. In concomitanza aumentano a dismisura gli studi, le attività di ricerca, gli interventi preventivi e le pubblicazioni in materia, non sempre attendibili scientificamente. Non v è nessuna patologia mentale che susciti tanto interesse della stampa, della televisione, della medicina e, ovviamente, delle famiglie. Perché l anoressia o, meglio, l anoressia mentale (forma cui generalmente ci si riferisce implicitamente nel linguaggio comune) è un disturbo mentale grave (su questo non devono esserci equivoci) che si manifesta fenomenicamente come disturbo alimentare. Ed è una malattia tra le più inquietanti: appare innaturale, infatti, che si smetta di mangiare (il cibarsi è uno dei bisogni fondamentali e primari della vita) e ci si avvii, in alcuni casi, a morire apparentemente senza alcun motivo. E sempre molto difficile stabilire le cause nel campo dei disturbi psichici, in cui continua l abitudine di spostare le modalità investigative ed esplicative in uso nel campo delle malattie del corpo e ci si aspetta di avere risposte certe di tipo causalistico. Ma nel campo della sofferenza psichica non funziona così. Non v è un elemento originario causale come può accadere per una malattia fisica e lo stesso costrutto del trauma originario è, ormai, caduto in disuso. La ricerca psicologica, oggi, si rivolge piuttosto all indagine delle modalità relazionali dei primi anni di vita e a quelle attuali della persona. Nel complesso sistema relazionale madre-bimbo accadono molte cose significative per lo sviluppo psicologicamente sano della persona e per la costruzione della mente. Ma spesso si verificano fenomeni disfunzionali e dannosi, non sempre evidenti e difficili da cogliere. La stessa cosa vale per le relazioni all interno dei sistemi familiari.
Molti tentativi esplicativi sono stati e vengono fatti ma, a tutt oggi, non v è alcuna teoria sistematica esplicativa dell anoressia.. Da un punto di vista psicologico si può sintetizzare la mole di studi relativi alla anoressia secondo quattro orientamenti fondamentali: psicodinamico, relazionale, dispercettivo, comportamentista-cognitivistico. Il punto di vista psicodinamico (o psicoanalitico), sulla scorta delle teorie del fondatore della psicoanalisi, ha sottolineato le esperienze insoddisfacenti nella fase dell allattamento e nelle prime fasi di sviluppo, orientandosi anche verso una interpretazione simbolica dell anoressia (l equivalenza fantasmatica oralitàsessualità, il tema della rivalità con la madre, quello della castrazione e dell ambivalenza). Il pensiero psicoanalitico contemporaneo, che ha integrato la prospettiva relazionale, si orienta verso altri costrutti che hanno sempre per oggetto la relazione madre-bimbo, ma studiata ed analizzata, anche, attraverso l osservazione sistematica, in situazione controllata. (Si vedano i lavori svolti con l utilizzazione della video-microanalisi nell ambito dell infant Research e della teoria del biofeed-back sociale). Secondo alcuni autori, che si muovono nell ambito psicoanalitico, la madre dell anoressica è esigente e protettiva ma scarsamente sintonica con le reali esigenze della figlia che è vissuta come prolungamento di sé. Le sue cure vengono dispensate a seconda che la figlia si uniformi all immagine che la madre ha di lei, immagine strutturata sulla base dei suoi bisogni inconsci. Pertanto l anoressica sviluppa un falso sé congruente con l immagine che di lei ha la madre. La figlia si adatta alle richieste della madre e solo in età adolescenziale si ribella rifiutando la madre attraverso il cibo, che è vissuto come pericoloso perché sinonimo di dipendenza da un oggetto esterno. Le teorie psicoanalitiche tradizionali persero smalto allorché si affermò l ipotesi dispercettiva e integrata di Hilde Bruch (1973), la più famosa studiosa di questo disturbo psichico, (sua è la definizione della anoressia come psicosi del corpo ) la quale mette insieme elementi psicodinamici, relazionali e cognitivistici. Secondo questa studiosa un ruolo principale nella genesi di tale disturbo è l incapacità a riconoscere i bisogni del proprio corpo (in primis quello della fame) unito ad un disturbo della percezione dell immagine corporea. Da molti decenni ormai si è sviluppata una linea teorica (sistemicorelazionale) (Minuchin, Sellini-Palazzolo) che mette in primo piano non il singolo individuo ma, piuttosto, il sistema relazionale in cui egli è inserito. Dallo studio del singolo individuo si passa allo studio della famiglia intesa come un sistema interattivo dotato di una struttura interna con proprie regole ed obiettivi, in cui il comportamento dell uno retroagisce sul comportamento dell altro. Si passa così dal modello della causalità lineare a quello della causalità circolare. Pertanto, il malessere del singolo viene visto come il meccanismo funzionale della stabilità o del cambiamento dell intera famiglia ma anche come espressione della patologia dell intera famiglia. Secondo l approccio sistemico-relazionale alcune sindromi del singolo sono strettamente collegate a specifiche caratteristiche familiari e servono a mantenere l omeostasi della famiglia. La famiglia dell anoressica è una famiglia invischiata,
caratterizzata da iperprotettività, ipercontrollo, evitamento del conflitto e coinvolgimento della figlia nei problemi della coppia. Inoltre non v è attenzione per i bisogni autentici degli altri. Infine le ipotesi cognitivo-comportamentali secondo le quali il comportamento disturbato, al pari di quello normale, è il frutto dell apprendimento. Anche all interno di tale orientamento si sottolinea la caratteristica invischiante o invadente del rapporto genitori-figlio, che impedisce lo viluppo dell autonomia. Un apparente felicità nasconde una mancata circolazione emotiva tra i membri della famiglia, in cui regna un aria di non chiarezza, di non definitezza. Nella genesi dell anoressia vengono, spesso, invocati le contraddizioni inerenti ai ruoli sociali contemporanei e i modelli estetici contemporanei che sottolineano la magrezza e la perfezione del corpo. Ma per quanto l inizio della carriera di anoressica coincida, spesso, con una dieta dimagrante (a volte invogliata dagli stessi genitori) e con intensa attività sportiva a cui spinge l epoca contemporanea che valorizza la magrezza ed il corpo muscoloso, i modelli estetici contemporanei, pur pericolosi, non possono essere considerati i diretti responsabili. Certo anch essi fanno la loro parte, ma fondamentalmente inducono le forme e i canali attraverso i quali si manifestano le difficoltà di crescita psicologica dell adolescente, le sue problematiche identitarie, le sue problematiche relazionali con la famiglia e con gli altri. Se si considerano le vite e le caratteristiche di personalità delle anoressiche del passato, in cui certamente la magrezza non era un ideale, troviamo molti caratteri in comune con le anoressiche di oggi. Le sante anoressiche del medioevo avevano un ideale di perfezione morale e spirituale che collima con l ideale di purezza e perfezione delle anoressiche di oggi. E probabile che costruirsi un ruolo ascetico radicale e carismatico, perché fatto di sofferenza fisica e misticismo, era un modo per trovare una propria identità ed emergere in un mondo familiare e sociale che privilegiava la figura maschile. Sembra che le donne, escluse e ridotte ad un ruolo marginale, negate nella loro soggettività, abbiano potuto parlare di sé, esprimere il loro vissuto problematico solo attraverso manifestazioni sintomatiche del corpo. L ascetismo dell emaciazione corporea è il modo in cui le anoressiche si ribellano e cercano di affermarsi, di acquisire soggettività ed identità in un mondo in cui la parola ha perso il suo valore significante. Tra le anoressiche di oggi ci sono anche le cinquantenni, le sessantenni e anche i maschi, tutti afflitti oggi, diversamente che nel passato, dalla redifinizione dell identità e del ruolo. Dell anoressia sono state date anche spiegazioni di tipo biologico. E stata riscontrata nell anoressica un alterata modalità di interazione dei sistemi neurotrasmettitori. Si è anche supposta un alterazione del set-point, una sorta di meccanismo omeostatico che regola il peso corporeo, situato nell ipotalamo. Ma il ripristino di una adeguata alimentazione e il recupero di peso correggono le alterazioni biochimiche, il che dimostra che gli scompensi biochimici sono la conseguenza piuttosto che la causa della anoressia.
Se v è una pluralità di tentativi esplicativi, v è al contrario concordanza nella definizione nosografica dell anoressia mentale ben differenziata dalle altre forme di anoressia. Tutti infatti concordano nel definire l anoressia mentale come un disturbo oro-alimentare caratterizzato dalla riduzione volontaria della assunzione di cibo, la tendenza alla emaciazione, l indifferenza verso il proprio decadimento fisico (l anoressica s identifica con il suo aspetto scheletrico), l iperattività neuro-muscolare. A tali caratteristiche fondamentali si aggiunge, spesso, scarsa o nulla sessualità e comunque senza piacere. In questo senso è anche la definizione del manuale diagnostico dei disturbi mentali (DSM), che aggiunge, però, come criterio diagnostico l assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi e un calo ponderale che porta il peso del corpo al di sotto dell 85 % rispetto a quello previsto. A dispetto del significato etimologico della parola anoressia (dal greco an-orexis che significa mancanza di appetito) nell anoressica non v è perdita di appetito ma il rifiuto del cibo. Al centro della vita dell anoressica v è la lotta costante contro il desiderio di cibo. Il rifiuto volontario del cibo e il controllo della fame differenziano l anoressia mentale dalle altre forme di anoressia che compaiono in alcuni quadri psicotici e in alcune sindromi di origine neurotica. Come pure va nettamente distinta dai dimagrimenti eccessivi dovuti ad impedimenti funzionali dell alimentazione, in cui v è coscienza della malattia e anche spinta a risolverla, e dalla anoressia neurotica che è una reazione ad eventi stressanti della vita (delusioni, qualsiasi forma di perdita, traumi, malattie fisiche, ecc.) e che scompare una volta superata la situazione. Spesso, l anoressica, quando non è più capace di controllare lo stimolo della fame, incomincerà ad ingurgitare grandi quantità di cibo e ricorrerà al vomito autoindotto con cui continuare a controllare il suo peso. Questo tipo di anoressia prende il nome di anoressia bulimica. A differenza della anoressica astinente, che è orgogliosa della sua capacità di controllo, l anoressica bulimica, dopo l abbuffata, prova sensi di colpa, vergogna, si autosvaluta. Tali vissuti si placano solo dopo il vomito. L anoressia mentale dà luogo ad una serie di manifestazioni fisiologiche che compromettono seriamente l organismo: ipotermia, secchezza cutanea agli arti, pelle pallida o sub cianotica, bradicardia, edemi, lanugo, amenorrea. L uso frequente di lassativi porta a coliche addominali e ad incontinenza fecale, a fenomeni di disidratazione cronica e all ipopotassiemia che dà luogo alla compromissione della funzione renale e cardiaca. Infine l iperattività motoria può causare frequenti collassi. Se manca una teoria esplicativa sistematica dell anoressia la descrizione della fenomenologia del mondo psichico, dei comportamenti, delle abitudini della anoressica, è ricca e particolareggiata. In primo piano è il corpo. Le anoressiche non riconoscono gli stimoli corporei e, quindi, non riconoscono la stanchezza fisica. Allo stesso modo non riconoscono gli stati emotivi. Ritengono di dover agire sempre in risposta agli altri, non si fidano delle loro emozioni, sensazioni e pensieri. Rifiutano di nutrirsi ma cucinano per gli altri e pretendono che essi mangino ciò che hanno cucinato. Le anoressiche
ricercano la perfezione. Da bambine furono bambine-modello. Alla molteplicità di tentativi esplicativi si accompagna una pari molteplicità di proposte terapeutiche. Alle anoressiche viene propinato di tutto: dagli antidepressivi, ai sali di litio, agli antagonisti della dopamina. In letteratura troviamo addirittura l elettroshok e la lobotomia! Una qualche efficacia hanno gli antidepressivi. Ma non v è nessuna cura farmacologica che possa avere una qualche efficacia se non è accompagnata dalla psicoterapia. Ovviamente il tipo di intervento dipende molto dalla gravità e dalle caratteristiche della paziente. Attualmente gli interventi più razionali ed ottimali sono quelli integrati che vedono affiancate diverse competenze professionali. In tali approcci integrati, ovviamente, ha un ruolo centrale l intervento psicoterapeutico. La psicoterapia dovrà aiutare l anoressica a diventare consapevole dei propri bisogni, delle proprie emozioni, dei propri impulsi, dovrà risolvere i conflitti intrapsichici. Dovranno anche essere rettificare le distorsioni cognitive e dovrà essere facilitata l autonomia. Nel caso di soggetti adolescenti, l intervento psicoterapeutico individuale dovrà essere affiancato anche da un pari intervento offerto alla coppia genitoriale o, comunque, al sistema famiglia. Quando vi sono segni attendibili di anoressia la cosa da fare è rivolgersi, tempestivamente, a professionisti competenti. La cosa peggiore che si può fare è cercare di convincere il/la sospetto/a anoressico a mangiare. Questo non fa che acuire i conflitti, le difficoltà relazionali e rinforzare il sintomo. L anoressica non vuole essere normalizzata!