che spesso riesce difficile capire i criteri con cui si rivendica la paternità di una protesi ortodontica.

Prefazione Esiste un atteggiamento ricorrente, da cui non vanno esenti anche ortodontisti esperti, per cui ognuno tende a privilegiare il proprio apparecchio preferito, ritenendolo adattabile alla maggior parte dei casi, semplice da usare, gradito ai pazienti, privo di inconvenienti, prodigo di brillanti risultati. Convinzioni che portano a rinunciare all ecletticità, che il buon senso clinico impone, nel rispetto della specificità dei singoli casi clinici e dei limiti biomeccanici di ogni dispositivo. Lo scopo di riunire conoscenze frammentarie in sinossi ha ispirato la scelta metodologica alla base di questo manuale, che intende fornire un panorama sia dei dispositivi con le relative indicazioni e caratteristiche biomeccaniche, sia delle patologie, materia di trattamenti condivisi con pediatri, chirurghi maxillo-facciali, otorinolaringoiatri e gnatologi. Si tratta di un manuale di rapida consultazione, che illustra tecniche e dispositivi atti a raggiungere obiettivi intermedi, senza la pretesa di fornire guide alla diagnosi e alla pianificazione di trattamenti globali o di affrontare controversie scientifiche. La forma di testo-atlante, con circa seicento immagini tra fotografie e schemi, risponde alle esigenze della prassi clinica quotidiana: favorire rapidità di consultazione per la prescrizione e per la gestione clinica dei dispositivi oltre a migliorare la comunicazione tra studio e laboratorio. La scelta metodologica che sottende alla suddivisione dei capitoli è un orientamento problem solving, basato sul tipo di azione (ortodontica, ortopedica, funzionale) e sulle finalità terapeutiche, con particolare attenzione ai singoli movimenti dentali. Per ogni apparecchio, delle diverse centinaia considerate, è redatta una sintetica scheda tecnica corredata di iconografia, che permette di derivare indicazioni e controindicazioni, componenti ed elementi ausiliari, regolazioni e attivazioni. La selezione comprende dispositivi rimovibili e fissi rimovibili, che rappresentano un bagaglio trasversale di nozioni comuni a diverse tecniche, indispensabili per ogni ortodontista, indipendentemente dalla scuola e dalla filosofia di trattamento. Poiché disamine approfondite e complete sarebbero impossibili e poco proficue, abbiamo preferito limitare la trattazione a sintetiche analisi degli apparecchi di uso comune, mantenendo la consuetudine di denominare ogni dispositivo con il nome dell autore che ne ha maggiormente contribuito allo sviluppo. In effetti, vengono impiegati dispositivi in diverse forme fondamentali, cui seguono un gran numero di varianti, talvolta con differenze talmente minime

VI Prefazione che spesso riesce difficile capire i criteri con cui si rivendica la paternità di una protesi ortodontica. Il progetto di riunire in un unico testo-atlante un insieme disomogeneo organizzato per obiettivi terapeutici risente di inevitabili sovrapposizioni, imposte dalla sistematizzazione, considerando che uno stesso dispositivo può esercitare effetti terapeutici multipli ed essere utilizzato con finalità terapeutiche diverse. Il problema è stato risolto classificando gli apparecchi in base alle azioni elettive, con qualche inevitabile forzatura, e inserendo opportuni richiami nei capitoli attinenti alle indicazioni secondarie. Ci auguriamo che i lettori possano trovare in questo manuale, la cui realizzazione per noi è stata occasione di confronto tra ortodontisti e odontotecnici, molti dei quali docenti presso la Scuola di Ortognatodonzia dell Università degli Studi di Cagliari, uno strumento di lavoro e riflessione utile alla prassi quotidiana. Gli Autori Cagliari, 2007

Ringraziamenti Gli Autori ringraziano il dott. Franco Carlino, per la revisione e l iconografia della sezione inerente alla chirurgia ortognatodontica; la dott.ssa Valentina Marras, per la stesura della sezione sul trattamento della labiopalatoschisi; la dott.ssa Claudia Serra, per il capitolo sulla sindrome di Down. Per l aiuto fornito nella raccolta del materiale iconografico, si ringraziano: il prof. Federico Tenti, per la riproduzione di schemi e disegni; il dott. Arturo Fortini, per le immagini relative al capitolo sull ancoraggio extradentale con minimpianti; il dott. Antonio Patti e il prof. Guy Perrier D Arc per l iconografia relativa al light-pull; il dott. Raffaello Cortesi per aver consentito la riproduzione di immagini tratte dal CD dei propri corsi di aggiornamento; Mauro Testa e Ugo Comparelli, per le fotografie degli apparecchi appartenenti alla jet-family; l odontotecnico Enrico Spessot e il dott. Leone Rubini per il materiale sulle placche di Planas; gli odontotecnici Luciano Corti, Benedetto Vinci in rappresentanza dell ORTEC per le immagini fornite dall associazione a nome di tutti gli iscritti; Emanuele Wolf, titolare del laboratorio PTO- Progresso Tecnico Ortodontico in Verona, per lo stimolo costante e il prezioso materiale che ha permesso di completare molti capitoli. Si ringraziano infine il dott. Riccardo Riatti per la consulenza bibliografica e il dott. Pietro Floris per la revisione del testo e le immagini fornite.

Indice Prefazione... Ringraziamenti... V VII CAPITOLO 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica... 1 Espansione e contrazione trasversale... 2 Espansione trasversale superiore... 2 Espansione trasversale inferiore... 9 Espansione e contrazione sagittale... 11 Distalizzazione e disinclinazione dei molari superiori... 11 Distalizzazione e disinclinazione dei molari inferiori... 19 Mesializzazione dei molari... 23 Vestibolarizzazione degli incisivi... 23 Lingualizzazione degli incisivi... 26 Movimenti selettivi... 27 Movimenti sagittali di canini, premolari e incisivi... 27 Torque... 29 Derotazione... 30 Movimenti verticali... 31 Dispositivi rimovibili attivi... 31 Dispositivi attivi in resina... 31 Tecnica di Crozat... 37 Elastodonzia... 39 Posizionatori... 40 Sistema elastodontico KFO... 40 Mascherine in polimero trasparente... 41 Ancoraggio... 42 Dispositivi di rinforzo d ancoraggio... 44 Minimpianti ortodontici... 46 Contenzione... 47 Dispositivi di contenzione mobili... 50 Dispositivi di contenzione fissi... 54 Mantenitori di spazio... 55 MOLLA DI COFFIN... 2 BARRA DI GOSHGARIAN... 3 PLACCHE DI ESPANSIONE TRASVERSALE E SAGITTALE... 4 DISPOSITIVI PALATINI 3D DI WILSON... 5 NITANIUM PALATAL EXPANDER... 6 SPRING JET... 7 QUAD-HELIX... 8 PLACCA DI SCHWARZ... 9 ESPANSORI MANDIBOLARI... 10 DISTALIX DI LANGLADE... 11 JONES JIG... 12 GRUM-RAX DI GRUMMONS... 12 DISTALIZZATORE DI VELTRI... 13 PLACCA DI CETLIN... 14 DISTAL JET... 15 ATTIVATORE DISTALIZZANTE ASIMMETRICO (ADA) 16 FIRST CLASS... 16 FAST BACK... 17 ARCO BIMETRICO LABIALE DI WILSON... 18 PENDULUM E PEND-X DI HILGERS... 19 DISTAL E UPRIGHTER JET... 21 LIP BUMPER... 22 MESIAL JET... 24 DISPOSITIVI PER MOVIMENTI SAGITTALI DI CANINI, PREMOLARI E INCISIVI... 27 DISPOSITIVI PER MOVIMENTI DI TORQUE... 29 DISPOSITIVI RIMOVIBILI ATTIVI... 34

X Indice RIALZI OCCLUSALI IN APPARECCHI RIMOVIBILI... 36 APPARECCHI DI CROZAT... 38 DISPOSITIVI DI RINFORZO DI ANCORAGGIO... 44 PLACCA DI HAWLEY... 51 DISPOSITIVI DI CONTENZIONE MOBILI (PLACCA CON ARCO WRAPAROUND, SPRING RETAINER, SPRING ALIGNER, CLEAR ALIGNER, DOCCE TERMOSTAMPATE ESSIX )... 52 DISPOSITIVI DI CONTENZIONE FISSI... 54 MANTENITORI DI SPAZIO... 55 CAPITOLO 2 Terapia ortopedica... 57 Sindromi di II classe... 57 Trazioni extraorali... 58 Trazioni intermascellari... 65 Propulsori mandibolari... 65 Sindromi di III classe... 67 Maschera di Delaire... 69 Mentoniere... 71 Trazione intermascellare di III classe... 72 Espansione trasversale del mascellare... 75 Espansione rapida chirurgicamente assistita... 81 Discrepanze scheletriche verticali... 81 Morsi aperti... 81 Intrusione dei settori posteriori... 83 Estrusione dei settori frontali... 84 Morsi profondi... 84 Intrusione dei settori frontali... 85 Estrusione dei settori posteriori... 85 TEO E VARIANTI... 63 TRAZIONI INTERMASCELLARI... 64 PROPULSORE UNIVERSALE LIGHT (PUL)... 66 JASPER JUMPER E TWIN FORCE BITE CORRECTOR... 67 ATTIVATORI PER III CLASSE... 73 ESPANSORE DI VELTRI... 77 ESPANSORE RAPIDO IN DENTATURA DECIDUA... 78 ESPANSORE RAPIDO PALATINO... 79 VITE RAGNO DI SCHELLINO E MODICA... 80 PLACCA CON RIALZO ANTERIORE PER ESTRUSIONE DEI POSTERIORI... 89 TIPOLOGIE DI POSIZIONAMENTO DEGLI ELASTICI DI INTERCUSPIDAZIONE PER FINITURA... 90 CAPITOLO 3 Attivatori e terapia ortopedico-funzionale... 91 Basi della terapia funzionale... 91 Molaggio e morso di costruzione... 92 Monoblocco Andresen-Haupl... 95 Bionator di Balters... 97 Sistema ortopedico Bass... 99 Placca di Bassani... 103 Modellatore elastico Bimler... 104 Attivatore scheletrato di Bimzat... 104 Bio-finisher... 104 Attivatore di Bondi... 104 Placche funzionali di Cervera... 109 Attivatore Ducovator... 113 Regolatore di funzione Frankel... 113 Attivatore Harwold-Woodside-Sassouni... 119 Apparecchio di Herbst... 120 Attivatore elastico aperto di Klammt... 122 Attivatore di Lehman... 125 Placche di Planas... 125 Attivatore spring di Sander... 128 Bite-jumping di Sander... 129 Apparecchio di Sthepenson... 130 Kinetor di Stockfish... 131 Attivatore di Teuscher... 131 Twin Block... 133 Alti attivatori... 137 MONOBLOCCO ANDRESEN... 96 TIPI DI BIONATOR... 98 SISTEMA BASS... 102 PLACCA DI BASSANI... 103 MODELLATORE ELASTICO BIMLER... 105 ATTIVATORE SCHELETRATO DI BIMZAT... 106 BIO-FINISHER... 107 ATTIVATORE DI BONDI... 108 PLACCHE FUNZIONALI DI CERVERA... 110 ATTIVATORE DUCOVATOR... 114 REGOLATORE DI FRANKEL... 115 ATTIVATORE DI HARWOLD-WOODSIDE-SASSOUNI 120 APPARECCHIO DI HERBST... 121 KLAMMT... 123 ATTIVATORE DI LEHMAN... 124 PLACCHE DI PLANAS DI II CLASSE - EQUI-PLAN... 126 KINETOR... 132 TWIN BLOCK... 134 ATTIVATORE DI LAUTROU... 137 PRO-SLIDER... 138 U-BOW ACTIVATOR DI KARWETZKY... 139

Indice XI PLACCA DI RIVOLI... 140 ATTIVATORE DI VAN BEEK... 141 HERGHENZINGHER... 141 DISPOSITIVI FUNZIONALI DI WOODSIDE... 142 PLACCA DI THOUROW... 142 PLACCA DI MAJ... 143 BERLINER REAKTIVATOR DI MIETHKE... 143 ATTIVATORE DI GUDIN... 144 MORFOCORRETTORE DI GIANNÌ... 144 CAPITOLO 4 Discinesie orali e terapia miofunzionale... 145 Abitudini viziate... 145 Dispositivi miofunzionali... 146 STIMOLATORI DELLA FUNZIONE... 147 FUNCTIONAL TRAINER... 148 MULTI-P... 148 POSITION TRAINER... 149 ELEVATORI LINGUALI... 150 ENVELOPE LINGUALE NOCTURNE DI BONNET... 151 SCHERMI... 152 RESTRITTORI DELLA FUNZIONE... 154 CAPITOLO 5 Ortodonzia e chirurgia maxillo-facciale... 155 Chirurgia ortognatodontica... 155 Labiopalatoschisi... 159 Trattamento... 160 CAPITOLO 6 Disturbi temporo-mandibolari e guide occlusali... 163 Disturbi cranio-mandibolari... 163 Ortodonzia e disturbi temporo-mandibolari... 164 Placche occlusali... 165 Dispositivi di svincolo... 166 Guide di riposizionamento anteriore... 168 Guide di stabilizzazione... 168 Guide a pivot posteriori... 171 Guide realizzate tramite TENS... 171 DISPOSITIVI DI SVINCOLO... 166 GUIDE DI RIPOSIZIONAMENTO ANTERIORE... 168 GUIDE DI STABILIZZAZIONE... 169 GUIDE A PIVOT POSTERIORI... 170 ORTOTICO DI JENKELSON... 171 CAPITOLO 7 Patologie ORL... 173 Sindrome da ipertrofia adenoidea... 173 Patologie correlate... 175 Respirazione orale e disarmonie dento-facciali... 181 Diagnosi... 183 Terapia... 184 Patologie delle tonsille palatine... 187 Alterazioni della fonazione e del linguaggio... 191 Nozioni di fonetica... 191 Disordini della comunicazione... 195 Apnea ostruttiva da sonno e roncopatia... 198 Dispositivi per OSAS... 200 Dispositivi per roncopatia cronica... 204 KLEAR WAY APPLIANCE... 201 MIRS... 202 NAPA... 202 APPARECCHIO DI HERBST MODIFICATO... 203 CAPITOLO 8 Sindrome di Down... 205 Anomalie oro-facciali... 205 Anomalie dentali... 207 Protocollo di trattamento ortopedico-ortodontico.. 209 Gestione della postura linguale... 210 Riabilitazione miofunzionale... 210 Espansione palatina... 214 Trattamento... 214 Deficit antero-posteriore e verticale della maxilla.. 216 Trattamento... 216 Conclusioni... 218 PLACCA PALATINA DI CASTILLO-MORALES... 212 Bibliografia... 219

CAPITOLO 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica Espansione e contrazione trasversale CONTRAZIONI TRASVERSALI Endoalveolia mascellare simmetrica con o senza latero-deviazione mandibolare Endoalveolia mascellare simmetrica associata a endoalveolia mandibolare di compenso Endognazia mascellare simmetrica con morso crociato bilaterale Endognazia mascellare simmetrica senza morso crociato a causa del compenso dentoalveolare mandibolare Endognazia o endoalveolia mascellare unilaterale Esognazia mandibolare. In base al distretto anatomico i morsi crociati sono classificati in: dentali (endoinclinazioni), in presenza di tipping dei denti su processi alveolari e basi ossee normali; alveolari (endoalvelolie), in cui denti e basi ossee sono in posizione corretta; scheletrici (endognazie), quando le basi ossee sono in rapporto trasversale di contrazione. Le disgnazie più frequentemente dipendono da insufficienze trasversali mascellari o da ipersviluppi mandibolari; su cui si sovrappongono fenomeni di compensazione dento-alveolari, come l endoalveolia o linguo-inclinazione dentale inferiore e l esoalveolia o vestibolo-inclinazione dentale superiore. I casi più marcati presentano morsi a forbice con inocclusioni trasversali esterne o interne. Frequentemente nei pazienti con una storia di problemi di respirazione o di abitudini viziate si riscontra la presenza di cross bite monolaterali in occlusione abituale e bilaterali in relazione centrica; si tratta di contrazioni mascellari bilaterali con deviazioni mandibolari in chiusura da interferenze occlusali. Si tratta di latero-deviazioni funzionali che dipendono da prematurità sul tragitto di chiusura funzionale fisiologica, più spesso in dentatura decidua per precontatti occlusali a livello dei canini decidui. La struttura scheletrica è all inizio simmetrica, ma la latero-deviazione funzionale esercita nel tempo un effetto attivatore sulla crescita condilare, causando una asimmetria strutturale (laterognazia). Il trattamento intercettivo delle latero-deviazioni funzionali dipende dall eziologia e si svolge attraverso diverse fasi: rieducazione delle abitudini viziate; molaggio delle interferenze occlusali; espansione simmetrica del mascellare per permettere il ricentraggio della mandibola. Una volta instaurata la laterognazia, si utilizzano piani occlusali e placche di ricentraggio, seguite da una finalizzazione ortodontica. Le indicazioni all espansione ortodontica del mascellare sono: morsi crociati dentali e dentoalveolari, correzioni di affollamenti dento-alveolari, coordinazione tra le arcate durante terapie di II classe. I movimenti di tipping molare richiedono forze semplici nell ordine di 60 g.

2 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica Nei cross bite scheletrici le espansioni ortopediche vengono raggiunte utilizzando l espansione rapida nel soggetto in crescita e l espansione chirurgicamente assistita con corticotomia dopo la sinostosi della sutura palatina mediana verso i 16-17 anni. Alcuni espansori ortodontici sono utilizzati per ottenere espansioni ortopediche in dentatura mista quad-helix, Ni-Ti palatal expander, con risultati sostanzialmente sovrapponibili agli espansori ortopedici, ottenendo il 50% di cambiamento scheletrico e il 50% di movimento dentale. Le indicazioni all espansione trasversale della mandibola sono circoscritte a lievi affollamenti, date le maggiori limitazioni nel garantire stabilità, e sono attuate mediante esoinclinazioni dento-alveolari di compenso. A livello mandibolare campioni considerevoli di dati dimostrano che le espansioni a livello dei canini non sono stabili e che i diametri intercanini tendono a diminuire nel corso della vita; aumenti di diametri premolari e molari hanno maggiore possibilità di essere mantenuti (nell ordine di 2-3 mm), mentre per gli incisivi le possibilità di vestibolarizzazione dipendono dalla posizione iniziale ed è maggiore nei denti lingualizzati rispetto a quelli diritti. MOLLA DI COFFIN Si tratta di un dispositivo di espansione palatina costituito da un filo d acciaio da 0,9 mm modellato a forma di W. Le indicazioni alla contrazione trasversale posteriore mascellare (lingualizzazione di molari e premolari) sono rappresentate dal morso crociato mono o bilaterale e dal morso a forbice per inocclusione trasversale interna o esterna. Il morso a forbice con inocclusione trasversale esterna è frequentemente l esito di un uso improprio di un dispositivo di espansione del palato, in cui la naturale tendenza alla recidiva rende la correzione priva di difficoltà, con l accortezza di sbloccare l intercuspidazione errata. Oltre i dispositivi indicati in questo capitolo sono utilizzati anche TEO e lip bumper, modellati in contrazione o in espansione, apparecchi di Crozat e placche rimovibili con molle o braccetti vestibolari (0,5-0,7 mm) o molle continue linguali (diametro 1,2 mm = 0,47 inch). Espansione trasversale superiore Tipi di dispositivo Molla di Coffin Barra di Goshgarian Placche di espansione trasversale e sagittale Dispositivi palatini 3D di Wilson Nitanium palatal expander Spring jet Quad-helix Placca di Schwarz È utilizzato in placche rimovibili o in bande, saldo o disinseribile. Può essere associato ad arco di Duyzing e griglia linguale. Molla di Coffin con arco di Duyzing e griglia Molla di Coffin in TEO

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 3 BARRA DI GOSHGARIAN Gli archi transpalatini sono dispositivi fissi-rimovibili derivati dalla molla di Coffin; sono costruiti in filo di acciaio del diametro di 0,36 inch (0,9 mm), fissi o disinseribili e modellati distanti 1,5-2 mm dalla mucosa per facilitare il movimento senza decubiti. La barra di Goshgarian è il dispositivo più utilizzato e permette di ottenere diversi movimenti: distalizzazione molare monolaterale, inserendo un TOE-in monolaterale e una lieve espansione (1,5 mm) rotazione di molari mesio-linguo-inclinati, con TOE-in bilaterale e leggera espansione torque radicolo-vestibolare, per mantenere alta la cuspide vestibolare, che nei movimenti di tipping tende ad abbassarsi e creare interferenze occlusali contrazione-espansione, associata a un torque vestibolo-radicolare per intrudere la cuspide palatina controllo verticale e/o intrusione molare, con ansa modellata a 3-4 mm dalla volta palatina e inglobata in un bottone in acrilico, su cui si appoggia la lingua (v. Stimolatori della funzione linguale) ancoraggio di media entità; l applicazione di un bottone di Nance in zona palatina anteriore aumenta la funzione di ancoraggio stabilizzazione e contenzione dell espansione ottenuta. Secondo Cetlin l ansa con convessità anteriore inclina le radici distalmente e la corona del molare mesialmente per azione della forza intrusiva esercitata dalla lingua, contribuendo a mantenere diritti i molari durante la distalizzazione; l ansa posteriore inclina distalmente le corone in quanto la forza intrusiva è esercitata dietro il centro di resistenza molare. Barra di Goshgarian Barra di Goshgarian Arco di Goshgarian con placca di Nance Barra di Goshgarian con bottone di Nance

4 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica PLACCHE DI ESPANSIONE TRASVERSALE E SAGITTALE Nella placca sezionata di Pagani la vite mediana a ventaglio permette l allargamento limitato alla zona anteriore di arcate mascellari coniche. La placca di Bertoni è sezionata in tre parti e presenta una vite tridimensionale che permette contemporaneamente e/o indipendentemente sia l espansione sagittale, per la correzione della retroalveolia o retroinclinazione frontale, sia l espansione trasversale del morso crociato mono o bilaterale. Analoghi dispositivi ad azione tridirezionale sono la vite di Steiner e la vite dedicata all arcata mandibolare. La placca di Caroll-Morillo utilizza forze leggere e continue espresse da due molle a doppia omega, poste nella zona centrale all altezza dei premolari e nella zona posteriore lungo il rafe mediano, in modo da espandere in senso sagittale e trasversale l arcata dento-alveolare. Varianti delle placche tripartite (a Y) sono i dispositivi ad azione settoriale, in cui la sezione non attraversa la linea mediana e l attivazione di viti telescopiche permette di modificare singoli denti o gruppi per la correzione di endoalveolie segmentarie. Questi dispositivi asimmetrici presentano strutture di base divise in due parti: una maggiore, che funge da ancoraggio, e una minore dove si produce una forza più elevata per unità di area e quindi lo spostamento ortodontico. Placca tridirezionale con arco di retrazione inferiore secondo Bertoni Placca con vite a ventaglio e griglia Placca di Caroll-Morillo Placca di espansione trasversale con griglia Placca settoriale

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 5 DISPOSITIVI PALATINI 3D DI WILSON Il 3D multiaction palatal appliance è un arco transpalatino con ansa a diamante in filo d acciaio rotondo (0,36 inch), attacchi verticali per inserimento in tubi friction lock e due bracci laterali. Permette di ottenere: espansioni e contrazioni trasversali d arcata (mono e bilaterale) avanzamenti degli incisivi movimenti molari (tip, torque, derotazioni). Il 3D palatal appliance è un arco transpalatino (0,36 inch) con attacchi verticali sui sesti, ansa a diamante posteriore ed estensioni occlusali sui settimi. Permette di ottenere movimenti a carico dei molari: espansioni e contrazioni trasversali movimenti di tipping torque radicolo-vestibolari e derotazioni intrusione dei settimi ancoraggio e contenzione. Per la stabilizzazione può essere integrato con bottoni palatini in resina tipo Nance. Il quad-helix di Wilson è analogo al modello di Ricketts; è costruito in filo rotondo d acciaio (0,36 inch), estensioni laterali (0,25 inch) e attacchi verticali. 3D multiaction palatal appliance Particolare 3D palatal appliance Quad-helix di Wilson

6 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica NITANIUM PALATAL EXPANDER L azione del Nitanium palatal expander dipende dalle caratteristiche della lega, che ne costituisce la parte attiva: memoria di forma, ovvero proprietà di ritornare alla forma originaria; temperatura di transizione, per cui le proprietà variano al variare della temperatura (deformabile a 36 C ed elastica con ritorno alla forma originaria elastica con l aumentare della temperatura). Il dispositivo è disponibile in diverse misure (da 26 a 44 mm), che sono scelte misurando la distanza tra le fosse centrali di primi molari inferiori e sottraendo 4 mm. La costruzione prevede il raffreddamento dell ansa termoattivabile con spray refrigerante e l inserimento in attacchi linguali. Le parti costitutive sono: 2 arms premolari; loop tipo Coffin transpalatina; 2 omega loop che congiungono molla ad arms e loop; 2 sheats palatini, inseriti nei tubi puntati su bande molari. I vantaggi nell uso dell apparecchiatura nei confronti del tradizionale espansore rapido dipendono dall espansione lenta che produce una migliore risposta fisiologica e stabilità; consente la correzione di rotazioni molari (presente nel 40% dei casi di cross bite), non possibili con gli espansori rigidi. Rispetto al quad-helix presenta il vantaggio di arrestarsi automaticamente alla forma prescelta, in base alla quantità di espansione necessaria, sistema di sicurezza nel caso di mancati appuntamenti; richiede, inoltre, scarsa manipolazione e rischio di deformazione. Caso iniziale Fase iniziale e intermedia, aspetto palatale Risultato dopo espansione Aspetto vestibolare del caso iniziale Risultato dopo espansione

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 7 SPRING JET Nella jet family la forza è espressa dalla compressione di una molla in nichel-titanio tra una baionetta del filo (diametro 0,9 mm) e un morsetto (chiavistello) bloccato con una vite di attivazione su una cannula, dentro cui il filo è libero di scorrere. I vantaggi del sistema telescopico sono rappresentati dal movimento corporeo del dente senza inclinazioni dell asse dentale; dall applicazione di una forza leggera e costante in assenza di frizione, che si disattiva a risultato ottenuto. Lo spring jet monotubo esprime una forza di 400-460 g che consente l espansione trasversale ortodontica ed è indicato nei casi di endoalveolia mascellare; la versione bitubo esercita una forza di 800-920 g sufficiente a determinare l espansione ortopedica della sutura palatina (in modo più costante e progressivo rispetto ai disgiuntori rapidi classici) ed è applicabile nella ipoplasia trasversale del mascellare in soggetti in crescita. Lo spring jet monotubo può essere progettato in diverse varianti: adattato all arcata mandibolare; sul mascellare a tre vie per ottenere l espansione trasversale e sagittale o anche con piani di rialzo cementati (v. Avanzamento incisivi). L attivazione non richiede regolazioni giornaliere ed è eseguita a distanza di 4-6 settimane, spostando il morsetto e serrando la vite di attivazione sulla cannula con una chiavetta. Ottenuto l effetto desiderato il dispositivo può essere lasciato disattivo in posizione come contenzione. Il dispositivo permette di ottenere movimenti corporei di traslazione (come tutti i disgiuntori), senza movimenti di vestibolo-inclinazione ed estrusione delle cuspidi palatine con conseguenti precontatti occlusali traumatici. Spring jet monotubo monolaterale Spring jet monotubo bilaterale Spring jet bitubo con effetto ortopedico Spring jet bitubo con docce occlusali

8 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica QUAD-HELIX Il quad-helix di Ricketts è un arco transpalatino in acciaio 0,9-1 mm (0,36-0,38 inch) con 2-5 occhielli per aumentarne l elesticità (bi-helix, tri-helix, quadhelix, penta-helix) e due braccia palatini; può essere costruito fisso, saldato alle bande molari, o rimovibile inserito in cannule palatine. In base alla conformazione e al tipo di attivazione il campo di applicazione comprende: espansione e contrazione dento-alveolare trasversale posteriore d arcata (monolaterale, bilaterale) o selettiva a carico di molari e/o premolari espansione sagittale anteriore (vestibolarizzazione degli incisivi) disgiunzione della sutura palatina movimenti dei molari su cui sono fissate le bande (rotazione, torque e raddrizzamento radicolare) stabilizzazione e contenzione dell espansione ottenuta ancoraggio di media entità. L attivazione viene eseguita ogni 4-6 settimane con pinza a tre becchi in due tempi: prima si applica la pinza al centro ottenendo l espansione delle parti laterali, poi la pinza agisce sui due lati per far tornare parallele i bracci laterali. Il controllo della deformazione indotta dall attivazione risulta più agevole per i dispositivi disinseribili. Quad-helix Quad-helix saldato Quad-helix disinseribile Tri-helix

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 9 PLACCA DI SCHWARZ Si tratta del dispositivo capostipite, indicato nei casi di contrazione trasversale bilaterale del mascellare e della mandibola, correggibili con inclinazioni vestibolari dei settori postero-laterali. La placca base in resina acrilica è ancorata con ganci di Adams e arco vestibolare; sezionata sulla linea mediana, dove è inserita una vite telescopica ad azione trasversale. La lunghezza dell asta filettata (6-8 mm) determina l apertura massima e il passo della vite è costruito in modo che una rotazione completa corrisponda a un allargamento di 0,8-1 mm. L attivazione viene eseguita una volta alla settimana con un quarto di rotazione, ottenendo un allargamento di 0,1 mm circa per parte. È possibile inserire elementi ausiliari attivi per ottenere movimenti dentali (molle, microviti, arco vestibolare di retrazione) e passivi (griglie, fili modellati per mantenere spazi). I piani occlusali rialzati piatti o inclinati (anteriori, laterali, totali) sbloccano l intercuspidazione e facilitano la vestibolo-versione dentale. Effetti indesiderati sono l eccesso di attivazione, sino alla comparsa di morsi a forbice, e la scarsa collaborazione in cui la placca viene allargata senza essere portata, sino a non essere più congrua. Placca di Schwarz superiore e inferiore Espansione trasversale inferiore La placca sezionale con vite ad arco anteriore (Muller) permette un allargamento limitato alla zona anteriore ed è indicata nelle arcate coniche. Si utilizzano anche varianti della placca di Schwarz, degli apparecchi di Crozat e open system (v. Placche rimovibili). Il 3D Quad action mandibular arch è costruito con filo rotondo in acciaio con diametro 0,30 inch per l arco di base e 0,25 inch per i bracci laterali (extenders) (Fig. 1.1). Consente azioni sovrapponibili al quad-helix e al bi-helix (Fig. 1.2): espansione e contrazione trasversale posteriore monolaterale, bilaterale e selettiva (premolari); espansione e contrazione anteriore sagittale (avanzamento e retrazione incisiva); movimenti di rotazione, tip e torque dei molari. Il 3D Lingual arch è utilizzato come ancoraggio mandibolare per la distalizzazione dei molari superiori con arco bimetrico di Wilson, permette azioni di contrazione, espansione, tip, derotazione, torque, uprighting dei molari, avanzamenti incisivi ed estrusione di premolari inclusi (v. Arco bimetrico di Wilson). Fig. 1.1 3D Quad action mandibular arch di Wilson. Fig. 1.2 Bi-helix mandibolare.

10 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica ESPANSORI MANDIBOLARI Il dispositivo di Williams (tipo America) è costituito da una vite trasversale di espansione con corpo ridotto (modificazione del classico dispositivo per la disgiunzione rapida del mascellare); deve essere posizionata perpendicolarmente alla linea mediana, all altezza dei cingoli degli incisivi, a 1,5 mm dai tessuti molli. Due bracci linguali, modellati e saldati alle bande dei quinti e sesti, costituiscono l ancoraggio. Espansore di Williams Espansore rapido ortopedico superiore e dento-alveolare inferiore Espansore dento-alveolare mandibolare Spring jet inferiore

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 11 Espansione e contrazione sagittale Distalizzazione e disinclinazione dei molari superiori L affermarsi di orientamenti non estrattivi ha incrementato le espansioni sagittali posteriori; queste trovano indicazioni nelle II classi (dentali e scheletriche con componente mascellare e ipodivergenza) e negli affollamenti da sproporzioni dento-alveolari e da mesializzazioni molari. CARATTERISTICHE DEL DISPOSITIVO DI DISTALIZZAZIONE IDEALE Limitata collaborazione da parte del paziente Traslazione simultanea del primo e secondo molare Limitata perdita di ancoraggio anteriore Attivazione agevole e dosabile Forze leggere e continue Autoblocco una volta raggiunto l obiettivo. Per quanto attiene l entità delle forze, i valori utilizzati sono mediamente: movimenti di tipping che richiedono 60 g, raddrizzamenti radicolari 100 g, derotazioni 60 g, raddrizzamenti radicolari 100 g e traslazioni 120 g, secondo diversi autori. Combinazioni di movimenti consentono aumenti del perimetro d arcata da 6-7 mm a 15-18 mm. I fattori limitanti sono la presenza di spazio posteriore per l eruzione del secondo molare e la direzione di crescita, considerando che lo spazio disponibile in arcata aumenta in caso di crescita anteriore e in ante-rotazione; la distalizzazione aumenta la dimensione verticale scheletrica. La proliferazione di dispositivi intraorali intende diminuire gli effetti indesiderati, che limitano l efficacia delle soluzioni classiche: le trazioni extraorali e intermascellari richiedono la collaborazione del paziente; le molle, in terapia mobile e fissa, causano inclinazioni vestibolari dei frontali e distali dei molari. Per altri dispositivi distalizzanti si rinvia alle trazioni extraorali ed elastiche intermascellari di II classe, alle barre transpalatine, agli upper bumper e alle placche rimovibili. Tipi di dispositivo Distalix di Langlade Jones jig Grum-rax di Grummons Distalizzatore di Veltri Placca di Cetlin Distal jet Attivatore distalizzante asimmetrico (ADA) First class Fast back Arco bimetrico labiale di Wilson Pendulum e Pend-X di Hilgers DISTALIX DI LANGLADE Il dispositivo deriva dal quad-helix di Ricketts e dal Pendulum di Hilgers; originariamente creato per movimenti simmetrici, è modificabile e adattabile al mascellare e alla mandibola. Costruito in filo Elgiloy blu rotondo (0,32-0,36 inch), può essere saldato o disinseribile; presenta quattro occhielli, che hanno la funzione di aumentare l elasticità e l adattabilità. Esercita forze di 200-350 g idonee ad ottenere movimenti mono e/o bilaterali di distalizzazione, espansione, rotazione dei molari. Distalix di Langlade

12 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica JONES JIG Si tratta di dispositivo di distalizzazione con molla compressa, composto di: arco palatino con bottone di Nance saldato a bande premolari (ancoraggio) cannula mesiale con uncino che scorre a telescopio su un filo sezionale vestibolare molla aperta in Ni-Ti a grammatura costante (70 g). L attivazione è ottenuta comprimendo la molla con legatura tesa tra le ali mesiali del bracket premolare e un uncino posto sulla cannula. Gli effetti indesiderati sono tipping distali molari, mesio-inclinazioni premolari e affondamento nella mucosa del bottone di Nance. Jones jig Jones jig, particolare GRUM-RAX DI GRUMMONS È un espansore mascellare che permette di correggere il difetto trasversale, deruotare e distalizzare i molari. Il corpo del dispositivo è costituito da una vite per l espansione dei diametri trasversali; i bracci vengono modellati e bloccati con composito sulle superfici occlusali dei premolari, per stabilizzare il dispositivo e svincolare l occlusione. Le molle a pendolo in filo rotondo Titanium Molibdenum Alloy (0,32-0,36 inch) sono modellate parallele al piano occlusale, discoste 1-2 mm dalla mucosa, con elici di 4-5 mm di diametro; vengono inserite in cannule palatine saldate sui molari per esercitare una forza di rotazione leggera e continua. Grum-rax di Grummons

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 13 DISTALIZZATORE DI VELTRI Si tratta di un distalizzatore mono e bilaterale, formato da una vite ad azione sagittale, connessa da braccia alle bande dei sesti e quinti superiori. L attivazione prevede 1/4 di giro (0,2 mm), 2 volte la settimana, che corrisponde ad una distalizzazione di circa 1,5 mm al mese (si ritiene che l osteogenesi è maggiore con forze intermittenti, rispetto alle continue). Al termine della fase attiva il dispositivo è bloccato in contenzione, rimuovendo i bracci anteriori. Le modifiche sono: ancoraggio a tripode per distalizzazione monolaterale; ferule vestibolari con uncini per trazione elastica intermascellare nelle II classi; bottone di Nance, saldato al corpo della vite, per aumentare l ancoraggio anteriore. L azione sul piano sagittale può essere eseguita bilateralmente o monolateralmente: per distalizzare i molari e aumentare il perimetro d arcata nelle disarmonie dentomascellari per distalizzare i molari e correggere rapporti occlusali di II classe, con elastici intermascellari tesi tra uncini applicati su arco mascellare saldato vestibolarmente e arco inferiore saldato su bande molari per mesializzare la parte anteriore dell arcata superiore nelle III classi, in aggiunta all azione ortopedica esercitata da una maschera facciale o trazioni intermascellari. L azione rotatoria è indicata in presenza di asimmetria dell arcata superiore sul piano sagittale (II classe da un lato e I o III controlateralmente), esercitata con viti apposite ad azione bidirezionale, per ottenere effetti mesiali su un lato e distali sull altro. Distalizzatore di Veltri ad azione rotatoria Distalizzatore di Veltri monolaterale Distalizzatore di Veltri bilaterale Distalizzatore di Veltri con vite sagittale e bottone

14 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica PLACCA DI CETLIN La placca rimovibile permette di ottenere la traslazione distale molare bilaterale, mediante azione combinata di molle distalizzanti e trazione extraorale. La base, stabilizzata con ganci di Adams sui primi premolari e arco vestibolare, comprende un piano rialzato anteriore per sbloccare l intercuspidazione. Le porzioni terminali delle molle distalizzanti, costruite in filo rotondo d acciaio (0,7 mm), sono posizionate mesialmente ai molari, iuxtagengivali per limitare l inclinazione distale; gli occhielli (elici 5 mm) sono posizionati distalmente rispetto al centro dei primi molari. La scelta del tipo di TEO dipende dal modello di crescita scheletrica: negli ipodivergenti si applicano trazioni cervicali con archi esterni lunghi, inclinati di 15-20 verso l alto, per produrre distalizzazioni ed estrusioni molari negli iperdivergenti la trazione è occipitale o combinata, con bracci esterni corti, per ottenere distalizzazioni con intrusioni. Si può aggiungere alla placca un piano inclinato in modo da avanzare la postura mandibolare per accelerare la crescita e/o favorire il posizionamento anteriore. Un elastico (2 coz, 16 mm) teso tra i bracci interni della TEO aumenta l ancoraggio e impedisce la vestibolarizzazione degli incisivi. Cetlin ritiene che l 80% delle malocclusioni presenti molari contratti e ruotati mesio-lingualmente e propone come sequenza terapeutica: prima di ruotare, distalizzare ed espandere i sesti con una barra palatina; poi applicare la TEO e la placca rimovibile per la distalizzazione. L attivazione della molla di 1-1,5 mm esercita una forza di 30 g e la TEO viene utilizzata con una forza ortodontica di 300 g (150 g per lato); portando la trazione 12-14 ore al giorno e la placca costantemente, si ottengono 5-6 mm di distalizzazione corporea molare in 4-8 mesi. Gli effetti indesiderati da controllare sono l inclinazione distale dei molari, l apertura del morso e la perdita di ancoraggio anteriore con vestibolarizzazione degli incisivi. Sequenza terapeutica Placca di Cetlin

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 15 DISTAL JET Il dispositivo mascellare è disponibile in versione mono e bilaterale. La componente attiva è un sistema telescopico palatino, formato da un filo libero di scorrere in un tubo guida (0,9 mm di diametro interno), per effetto di una molla in Ni-Ti, compressa e bloccata da un morsetto con vite di serraggio. La forza espressa dalla molla compressa è di 150-250 g; vengono consigliati 180 g in dentizione mista e 240 in presenza di secondi molari erotti. L ancoraggio deriva da un bottone di Nance modificato, ancorato a bande premolari e molari. L attivazione viene eseguita ogni 4-6 settimane, spostando distalmente il morsetto; al termine, il dispositivo viene trasformato in contenzione bloccando la vite, mantenendo il bottone palatino e rimuovendo i bracci di collegamento ai premolari. La linea di azione del sistema telescopico palatino, rispetto ai dispositivi vestibolari, si trova più vicino al centro di resistenza dentale (radice linguale nei molari superiori), fattore che determina una diminuzione di rotazioni e inclinazioni distali, attriti e perdite d ancoraggio. In caso di inclinazione mesiale del molare il sistema telescopico è inefficiente ed è necessario ricorrere a un attacco modificato (uprighter). Distal jet monolaterale Uprighter per distalizzazione di molare superiore Particolare di distal jet per molare superiore Distal jet per molari superiori

16 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica ATTIVATORE DISTALIZZANTE ASIMMETRICO (ADA) L ADA è un attivatore modificato per la distalizzazione monolaterale, composto di una placca base sezionata e stabilizzata con ganci e arco vestibolare, che ingloba elementi ausiliari: molla distalizzante in filo d acciaio (0,9-1 mm), fissata con viti, da molare a controlaterale guida di scorrimento a U, che scorre in due tubi sul lato da distalizzare aletta monolaterale in resina sul lato con corretto rapporto molare piano inclinato retroincisivo e piano rialzato anteriore per sbloccare l intercuspidazione. Per la costruzione deve essere rilevata una cera di registrazione del morso, che alzi la masticazione di circa 2 mm. La molla esercita forze di 250-300 g permettendo di distalizzare il sesto e il settimo monolateralmente di 4-5 mm in 3-5 mesi, in pazienti collaboranti per 14-16 ore al giorno. La resina della placca è modellata aderente ai denti per contrastare la perdita di ancoraggio anteriore; viene scaricata appena dopo la comparsa del diastema tra sesto e quinto, in modo da permettere la distalizzazione spontanea per trazione delle fibre transettali. Attivatore distalizzante asimmetrico (ADA) FIRST CLASS Il dispositivo è utilizzato per la distalizzazione mono e bilaterale del primo e secondo molare. La parte attiva è costituita da una vite vestibolare che scorre in un anello aperto (split ring) saldato alla banda premolare. Sul lato palatino si trovano le seguenti componenti: tubo molare (0,45 inch) con vite di stop, per l inserimento del filo guida, che permette al molare di scorrere distalmente senza movimenti indesiderati di tipping molla memoria in Ni-Ti (diametro di 0,10 0,45 inch e lunghezza 10 mm) per controbilanciare la vite vestibolare e prevenire rotazioni molari e cross bite posteriori bottone palatino in resina per ancoraggio, inglobante i bracci che si prolungano dalle bande su primi molari e secondi premolari. Durante il trattamento attivo la vite vestibolare viene attivata con una chiavetta due volte al giorno; alla fine viene serrata la vite di stop palatina (passiva durante la distalizzazione) per bloccare il molare nella fase di contenzione. First class First class, particolare

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 17 FAST BACK Si tratta di un dispositivo palatino idoneo alla distalizzazione mono o bilaterale, costituito da bande sui primi molari e premolari, viti ad azione sagittale e bottone palatale tipo Nance. Le componenti anteriori delle viti sono inglobate nel bottone palatino; le braccia posteriori scorrono in tubi tondi (1,1 mm diametro interno) sulla superficie palatina dei molari. Molle in Ni-Ti, compresse dall attivazione delle viti, generano forze di 200-300 g, sollecitando il dente in direzione guidata dallo scorrimento del braccio all interno del tubo. Ottenuta una distalizzazione di 1,5-2 mm la molla deve essere ricaricata, girando le viti con una chiavetta, in media ogni 4-6 settimane. Il braccio presenta uno stop di fine corsa, che lo rende programmabile e autobloccante. Fast back monolaterale Fast back bilaterale Esempio di applicazione clinica Particolare della molla in Ni-Ti e della vite di attivazione Fast back con placca palatina Fast black con placca retroincisiva

18 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica ARCO BIMETRICO LABIALE DI WILSON L arco mascellare presenta un diametro anteriore di 0,22 inch e posteriore di 0,40; anse distalizzanti a omega mesiali ai molari; uncini a livello canino per trazione intermascellare. L ansa a omega è modellata 3 mm al davanti della cannula molare, in modo che le molle aperte (0,10 0,45 inch di diametro e lunghezza 5 mm) vengano compresse di 2 mm, tra l ansa a omega e la cannula molare, al primo inserimento. Ogni 21 giorni, deformando l omega senza rimuovere l arco, si riattiva la molla di 2 mm, raggiungendo la prima classe molare mediamente in 4-6 mesi. La perdita di ancoraggio anteriore è bilanciata da trazione di II classe (elastici 2-3 oz), tese tra uncini canini dell arco superiore e molari inferiori stabilizzati con arco linguale 3D mandibolare. Quest ultimo viene modellato mediante deformazione dell ansa a diamante, in modo che sia a contatto con i cingoli degli incisivi mandibolari. Arco bimetrico di Wilson Arco bimetrico e arco 3D di Wilson Effetti indesiderati dell arco bimetrico Arco bimetrico in aspetto occlusale

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 19 PENDULUM E PEND-X DI HILGERS Il Pendulum di Hilgers è un dispositivo idoneo alla distalizzione mono o bilaterale dei primi e secondi molari, costituito dalle seguenti componenti: bottone palatino in resina acrilica con funzione di ancoraggio appoggi metallici cementati sulla superficie occlusale dei premolari molle con elici orizzontali in filo tondo Titanium Molibdenum Alloy (0,32-0,36 inch), inserite nella cannula palatale dei molari da distalizzare. Le molle tendono a disto-inclinare e ruotare lingualmente i molari con effetto indesiderato di contrazione (cross bite) e l aggiustamento delle elici permette di ottenere un movimento corporeo. Il Pend- X è una variante che inserisce una vite trasversale per espansione nel bottone palatino; necessita di bande premolari per una maggior stabilizzazione. Pendulum di Hilgers Pendulum e braccio sfilato Pend-X di Hilgers Distalizzazione e disinclinazione dei molari inferiori I movimenti di espansione sagittale posteriore nell arcata mandibolare, mediante traslazione distale dei molari, sono di difficile esecuzione; si tratta prevalentemente di disinclinazioni e derotazioni dei sesti, con aumento del perimetro d arcata da 2-3 mm, assenti gli ottavi, sino a 4-5 estratti i settimi. Le indicazioni sono correzioni di affollamenti posteriori, conseguenti a ridotte perdite di lunghezza d arcata per avulsioni, agenesie e carie; controindicazione è l aumento di dimensione verticale in soggetti iperdivergenti. Le indicazioni più frequenti sono relative a mesializzazioni molari a seguito di estrazioni di permanenti e perdite precoci di decidui; situazioni in cui la migrazione spontanea determina un tipico quadro clinico: deriva mesiale con tipping (mesio-versione) e rotazione mesio-linguale dei molari; migrazione distale e rotazione dei premolari estrusione degli antagonisti e trauma occlusale collasso posteriore del morso con perdita di dimensione verticale perdita dei punti di contatto interprossimali e impattamento di cibo negli spazi interprossimali formazione di pseudotasca mesiale e successivamente di tasca infraossea incarceramento dei premolari non erotti (in dentatura decidua). Le sostituzioni protesiche richiedono la paralleliz-

20 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica L uprighter può essere costruito, per agire sui molari inferiori mesio-inclinati, con due diverse meccaniche: ruotare distalmente le corone con un fulcro a livello degli apici radicolari; mesializzare le radici, con centro di rotazione coronale (uprighter radicolare), dispositivo che è una combinazione tra uprighter e mesial jet. Fig. 1.3 Distal jet per molare inferiore. zazione dei pilastri mediante raddrizzamenti delle corone o uprighting distali (rotazioni con fulcro radicolare). I movimenti sono facilmente ottenibili con forze leggere (60 g per derotazione e tipping), mediante dispositivi mobili o fissi; determinano estrusioni e migliorano la situazione parodontale mesiale; frequentemente richiedono l estrazione dei terzi molari. Distal e uprighter jet La jet family è adattabile per la distalizzazione di molari (Fig. 1.3), premolari e canini inferiori e superiori; per i principi di funzionamento si rimanda al distal jet per la distalizzazione dei molari superiori. In caso di inclinazione il sistema telescopico è inefficiente ed è necessario ricorrere a un attacco modificato (uprighter), che sostituisce il filo telescopico e il tubo linguale con un uncino agganciato a un bottone palatino saldato su banda. Lip bumper I paraurti labiali sono archi vestibolari costruiti in filo d acciaio rotondo (diametro 0,40 inch), con pieghe a baionetta da inserire come stop nei tubi molari e anse di compenso anteriori e posteriori per regolazione (Figg. 1.4 e 1.5). La parte anteriore può essere rivestita con gomma o scudi di resina acrilica per aumentare il comfort e ampliare la superficie su cui viene esercitata la forza. Le indicazioni terapeutiche sono il mantenimento o il guadagno di spazio mediante effetti di tipo meccanico e funzionale. Gli effetti funzionali sono realizzati scaricando la pressione centripeta delle guance e delle labbra sull intera arcata dento-alveolare, ottenendo espansione trasversale e sagittale anteriore (vestibolarizzazione degli incisivi). Gli effetti meccanici si realizzano per trasmissione della forza ai soli molari di ancoraggio: derotazione, disinclinazione e distalizzazione molare (espansione sagittale posteriore); controllo verticale (estrusione, intrusione); controllo della mesializzazione (rinforzo medio d ancoraggio e stabilizzazione del Lee-way space). Fig. 1.4 Lip bumper con scudo labiale in gomma. Fig. 1.5 Lip bumper con bracci linguali e scudo labiale in resina.

Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica 21 DISTAL E UPRIGHTER JET Distal jet con molle di uprighting per molare inferiore in disodontiasi Uprighter molare su denti naturali Uprighter per distalizzazione molare inferiore mediante ancoraggio implantare Uprighting e distalizzatore su impianto Distal jet bilaterale mandibolare

22 Capitolo 1 Movimenti dento-alveolari e terapia ortodontica LIP BUMPER Sono utilizzate varianti di lip bumper per l arcata superiore (upper bumper) con i settori anteriori: in corrispondenza del margine gengivale degli incisivi mascellari per controllare l effetto della pressione delle labbra ed espandere anteriormente la premaxilla; a livello degli incisivi inferiori per distalizzare i molari superiori. Lip bumper inferiore e lip bumper superiore di Korn Lip bumper e arco di Duyzing Lip bumper in situ In presenza di buona collaborazione (lip bumper portato tutto il giorno e azione rinforzata con esercizi miofunzionali delle labbra) ed esatta indicazione terapeutica, le possibilità di recupero di spazio in arcata inferiore sono stimate sino a 16,82-19,72 mm (Cetlin, Ricketts, Germane). STIME DEGLI SPAZI RECUPERATI (Cetlin, Ricketts, Germane) Incremento dei diametri trasversi a livello intercanino (2,7 mm) e molare (5,5 mm) con un recupero di 8,82-11,72 mm Raddrizzamento dei molari con recupero fino a 2 mm per molare Derotazione dei molari con recupero di 2 mm Vestibolarizzazione degli incisivi con recupero di 2 mm per ogni mm di avanzamento incisivo Il periodo ideale d intervento è la tarda dentizione mista, in cui l eliminazione della pressione può influenzare la direzione di eruzione della dentatura permanente e modellare il processo alveolare; mentre il trattamento nella prima dentizione mista è limitato ai casi di affollamento incisivo e/o recessioni gengivali. Nel settore anteriore il lip bumper può essere regolato a diversi livelli verticali e distanze sagittali dai denti, cambiando l azione del labbro: più gengivale è l arco più il labbro vi si appoggia, favorendo l intrusione molare; più è incisale, maggiore risulta la pressione sagittale con effetto di distalizzazione molare e vestibolarizzazione incisiva. Nel settore laterale sul piano verticale il lip bumper è collocato generalmente a livello coronale medio, per scaricare la pressione delle guance; mentre nel caso si desideri un intrusione molare l arco è posto gengivale o subgengivale in modo da racco-