Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale Clinica Oculistica Prof. Ugo Menchini L intervento di cataratta nel paziente ipermetrope Dr.ssa Eleonora Favuzza Dr.ssa Rita Mencucci Dr. Iacopo Paladini
Definizioni Microftalmo e nanoftalmo ( occhio corto ): puro se non altre anomalie morfologiche, complesso se associato con altre anomalie oculari e extraoculari Oggi termini usati in maniera intercambiabile Definizione classica di Duke-Elder di nanoftalmo: lunghezza assiale dai 16 mm ai 18.4 mm, con marcata ipermetropia, glaucoma a esordio tardivo e occasionalmente ipoplasia maculare. Si trovano però varie definizioni in letteratura, con lunghezze assiali differenti (< 21 mm, o < 20.0 mm, oppure <17 mm ecc) Day AC, J Cataract Refract Surg 2013; 39:87 96
Intervento di cataratta e ipermetropia elevata 1. Complicanze intraoperatorie 2. Calcolo della lente
Problematiche intraoperatorie in occhi corti Ipermetropia associata con camera anteriore bassa (Bejing Eye Study,Liang X, AJO 2008) Blocco pupillare dopo dilatazione ( ipertono) Se camera bassa maggiore probabilità di fuga della capsuloressi Prolasso irideo attraverso l incisione Maggior rischio di ipertono intra-/postoperatorio Maggior rischio di emorragia espulsiva Gills PG, Phacoemulsification in difficult and challenging cases 1999
Cosa fare? Mannitolo preop? Mantenere la camera tramite iniezione di viscoelastico o bilancio di fluidi Importanza della lunghezza del tunnel per evitare l impegno irideo Se pupilla poco dilatata: stretching/uncini iridei Vitrectomia anteriore via pars plana se CA troppo basse (es in microftalmo) Gills PG, Phacoemulsification in difficult and challenging cases 1999 Brown RH Glaucoma today sept/oct 2012 Brierley L et al Cataract & refractive surgery today, giugno 2012
Devgan U., Cataract and refractive surgery today Aprile 2010
Complicanze intra/postoperatorie in occhi corti Aqueous misdirection Syndrome (glaucoma maligno) Corpo ciliare ruotato anteriormente acqueo nel vitreo spostamento in avanti del diaframma iridolenticolare chiusura angolo secondaria, riduzione AC uniforme, ipertono e progressivo shift miopico nel primo periodo postoperatorio. Glaucoma today sept-oct 2012 Condon GP Debrouwere B, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2012) 250:131 141
Aqueous misdirection syndrome Più frequente dopo chirurgia del glaucoma (incidenza: 2%), nel primo periodo postoperatorio Si può verificare anche dopo facoemulsificazione e iridotomia YAG laser Fattori predisponenti: ipermetropia (AL < 22mm), glaucoma a chiusura d angolo e camera anteriore bassa postoperatoria Trattamento: Midriatici/cicloplegici, ipotonizzanti topici e sistemici (il 50% dei casi risponde a terapia medica, ma possibili recidive!) Iridotomia Yag laser, iridoplastica argon laser, capsulotomia Yag laser In casi refrattari: ciclofotodiodo oppure vitrectomia anteriore o completa, eventualmente associata a iridectomia, zonulectomia (ev facoemulsificazione) Glaucoma today sept-oct 2012 Condon GP Debrouwere B, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2012) 250:131 141
Complicanze intra/postoperatorie in occhi corti
Biometria e calcolo della IOL Accuratezza nelle misurazione della lunghezza assiale: un errore su un AL corta ha un impatto maggiore!! Accuratezza delle formule minore in AL estreme quale formula scegliere? Gills PG, Phacoemulsification in difficult and challenging cases 1999
Misurazione accurata della lunghezza assiale Biometria a interferometria ottica Biometria a ultrasuoni a immersione (minore indentazione rispetto alla biometria a applanazione)
Calcolo della IOL In ipermetropie basse-intermedie la lunghezza della camera anteriore varia proporzionalmente alla lunghezza assiale In ipermetropie estreme (nanoftalmo) le dimensioni della camera anteriore possono non essere più proporzionate alla lunghezza assiale (segmento posteriore corto e segmento anteriore normale, diverso controllo genetico) Holladay JT, Ophthalmology 1996; 103:1118-23 Maclaren RE, Am J Ophthalmol 2007;143:920 931
Calcolo della IOL: problematiche La posizione della IOL postoperatoria (Effective Lens Position, ELPo) viene calcolata e predetta dalle formule biometriche di terza generazione sulla base della lunghezza assiale e dei valori cheratometrici nelle ipermetropie elevate il calcolo può essere inesatto (ELP troppo anteriore) Devgan U, 2009
Quale formula? Formule consigliate e considerate più accurate per lunghezze assiali < 22mm: Hoffer Q: nuove costanti per migliore calcolo di ELP Haigis: si basa sulla misurazione della profondità della camera anteriore preoperatoria, meglio se ottimizzazione! Holladay 2: per il calcolo della ELPo si considerano anche il diametro corneale (White-to White), la profondità della camera anteriore, lo spessore del cristallino (ultrasuoni) Maclaren RE, Am J Ophthalmol 2007;143:920 931 Gavin EA, Eye (2008) 22, 935 938 Holladay JT, Ophthalmology 1996; 103:1118-23
IOL nelle ipermetropie elevate IOL calcolata > 40D aberrazione sferica troppo elevata Doppio impianto di IOL piggyback se potere della IOL è vicino o superiore al potere limite delle IOL commercializzate: Tutte e 2 nel sacco (Attenzione: lassità zonulare e opacità interlenticolare) 1 nel sacco e 1 nel solco Gills PG, Phacoemulsification in difficult and challenging cases 1999 Maclaren RE, Am J Ophthalmol 2007;143:920 931 Holladay JT, Ophthalmology 1996; 103:1118-23
Premium IOLs nel paziente ipermetrope: IOL Multifocali Pazienti ipermetropi ottimi candidati per IOL multifocali (indipendenza da occhiali!) In ipermetropi elevati (IOL 25-36 D): buona sensibilità al contrasto e qualità visiva postop (pochi studi in letteratura) Fernandez Vega L, Am J Ophthalmol 2009;148:214 220
CONCLUSIONI Attualmente buon outcome della chirurgia della cataratta in pazienti ipermetropi e ipermetropi elevati Fondamentale accurata visita preoperatoria e biometria Necessari accorgimenti intraoperatori in certi casi