ORGANIZZAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE DELLA PREVENZIONE NELL AMBITO DELLE ASL Elaborato del Gruppo di Lavoro Regionale dei tecnici della Prevenzione e degli Assistenti Sanitari. SCENARI ED EVOLUZIONE DELLA SANITA PUBBLICA. L Organizzazione Mondiale della Sanità (1996) definisce la Sanità Pubblica come insieme degli sforzi organizzati della società per sviluppare politiche per la salute pubblica, realizzare la prevenzione delle malattie, assicurare la promozione della salute, favorire l equità sociale nell ambito di uno sviluppo sostenibile. Con questa affermazione si è attribuito al concetto di prevenzione un valore ben più ampio rispetto a quello tradizionalmente riconosciuto di misure idonee a prevenire la insorgenza delle malattie. Si è infatti voluto enfatizzare il contestuale valore che la promozione della salute assume quale strumento per conferire alla popolazione i mezzi per assicurare il maggior controllo sul proprio stato di salute. Introducendo con ciò il principio che le politiche per la salute si caratterizzano sempre più di elementi di partecipazione attiva della comunità. Equità sociale e sviluppo sostenibile delineano inoltre l orizzonte etico verso cui deve tendere l azione della sanità pubblica, intendendo con questi principi non la sola garanzia di parità nell accesso ai servizi sanitari ma insieme l assicurazione della qualità delle prestazioni all interno di un disegno organizzativo basato sulla efficienza allocativa delle risorse rispetto ai bisogni. Sempre più, d'altronde, questi elementi assumono rilevanza di fronte alla consapevolezza che le risorse disponibili sono, per definizione, limitate e finite. Ciò sollecita, da parte del programmatore, l assunzione di decisioni basate su valutazioni di provata efficacia e di economicità allo scopo di superare ed abbandonare pratiche obsolete ed inutili che, per contro, continuano ad assorbire risorse rese quindi indisponibili per interventi preventivi utili ma tutt ora insufficientemente o per nulla praticati. Il ruolo della programmazione sanitaria, orientata sulla base di criteri di priorità, efficienza ed efficacia, va quindi sempre più assumendo un valore strategico. Nell ambito della prevenzione, in questi ultimi anni, si è assistito ad una rinnovata e forte attenzione da parte dei programmatori nazionali e regionali che si è esplicitata nella adozione di numerosi ed importanti interventi pianificatori: il piano nazionale della prevenzione mp_17..12.2007 1
(Conferenza Stato-Regioni del 23 marzo 2005), il Piano regionale della prevenzione attiva (DGR del 22 dicembre 2005), il Piano Sanitario Nazionale 2006_2008 (28 agosto 2006), il Piano Socio-sanitario Regionale 2007-2009 (DCR del 26 ottobre 2006). Documenti, questi, che individuano gli obiettivi di salute verso cui il servizio sanitario destina le risorse ed orienta le azioni. Nel corso dell anno 2006 sono stati inoltre adottati dalla Regione indirizzi programmatori, tradotti successivamente a livello di ASL in piani attuativi locali, riguardanti: la prevenzione delle malattie infettive, la profilassi vaccinale, la promozione della salute e gli stili di vita, la sicurezza alimentare, la prevenzione veterinaria, gli screening oncologici, la sicurezza sul lavoro. Il contesto amministrativo della Sanità Pubblica nella nostra Regione, anche rispetto allo scenario delineato dal PSSR, è interessato da innovazioni capaci di impattare sia sui modelli organizzativi dei Servizi di prevenzione sia sulla definizione di processi e prassi storicamente consolidate. Questi gli elementi caratterizzanti l evoluzione innovativa del contesto: - si è posto l obiettivo strategico di finanziamento per il LEA Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro pari al 5,5% del fondo sanitario (in aumento rispetto al 5% stabilito per l anno 2006); - si estendono sempre più, anche in sanità pubblica, i processi di revisione delle prestazioni di prevenzione sulla base dei requisiti di Appropriatezza, Prove di efficacia, Economicità; - vengono stimolati ed introdotti, attraverso i recenti provvedimenti normativi regionali (LR 1 e LR 8 del 2007) processi di sburocratizzazione e di semplificazione amministrativa, prevedendo una forte espansione delle procedure di Denuncia e di Dichiarazione di Inizio Attività al posto di procedimenti autorizzativi; - viene rafforzata l azione di prevenzione e controllo attraverso la programmazione dei controlli (piano dei controlli 2008_2010), in una logica sistemica di rete, sulla base di priorità definite in base all analisi del contesto ed alla valutazione e graduazione del rischio, finalizzati alla verifica del rispetto dei requisiti e al monitoraggio degli effettivi risultati di prevenzione; - sono definite le basi per la costruzione del sistema regionale della prevenzione che vede la partecipazione di diversi soggetti, anche al di fuori del SSR, che hanno ruolo e competenza rispetto agli obiettivi di salute; - si affermano i modelli organizzativi basati sul principio della dipartimentalizzazione, che favoriscono il superamento di impostazioni rigidamente strutturate per competenze e funzioni, rafforzando per contro l approccio alla gestione per processi con focus al risultato. mp_17..12.2007 2
L EVOLUZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE DELLA PREVENZIONE. Il quadro giuridico e formativo del personale delle professioni sanitarie ha subito, in questi ultimi 10 anni, una radicale rivisitazione ed una importante innovazione. Già con la legge 42/1999 di riordino dell assetto giuridico delle professioni sanitarie si era soppresso il principio della ausiliarietà, affermandone di conseguenza la piena autonomia professionale nell ambito delle proprie competenze e responsabilità. La successiva legge 251/2000 ha riordinato l assetto giuridico delle professioni sanitarie, articolandole in quattro classi e prevedendo l accesso all area della dirigenza. Con i decreti del MURST del 2.4.2001 sono stati quindi ridefiniti i percorsi formativi universitari necessari alla acquisizione dei titoli abilitanti. Essenziale poi, per gli operatori già in servizio, è stato il riconoscimento dell equipollenza dei titoli già posseduti secondo il precedente ordinamento alla laurea triennale (DD.MM. del 27.7.2000), ai fini dell esercizio professionale e dell accesso alla formazione post-base. Infine, con la più recente legge 43/2006 si sono stabilite le nuove norme istitutive degli ordini professionali. Proprio nella 4 classe delle professioni sanitarie trovano inquadramento giuridico le figure professionali del Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro (D.M. n. 58/97) e dell Assistente sanitario (D.M. n. 69/97), professionisti che agiscono nell ambito della prevenzione sanitaria per gli interventi rivolti alla persona, alla famiglia, alla collettività e negli ambienti di vita. Il profilo professionale del tecnico della prevenzione. Bisogna risalire al R.D. 7042 del 1890 per trovare delineato, nella figura della guardia di sanità, un primo riferimento a questo operatore, successivamente denominato, dal T.U. delle leggi Sanitarie del 1934, vigile sanitario. Lo stesso DPR 761 del 1979, di disciplina dell ordinamento giuridico del personale del SSN, previde il suo inquadramento nella categoria del Personale di Vigilanza e Ispezione, a sua volta articolata su tre diverse posizioni funzionali: collaboratore coordinatore dirigente. Ma con il D.M. 58/1997 che questo operatore trova la nuova qualificazione di Tecnico della Prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro che viene descritto come: l'operatore sanitario che, in possesso di laurea, è responsabile, nell'ambito delle proprie competenze, di tutte le attività di prevenzione, verifica e controllo in materia di igiene e sicurezza ambientale nei luoghi di vita e di lavoro, di igiene degli alimenti e delle bevande, di igiene di sanità pubblica e veterinaria. Nei limiti delle proprie attribuzioni è ufficiale di polizia giudiziaria. Svolge attività istruttoria, finalizzata al mp_17..12.2007 3
rilascio di autorizzazioni o di nulla osta tecnico sanitari per attività soggette a controllo. La più recente normativa, nazionale e regionale, in materia igienico-sanitaria, che recepisce analoghi orientamenti contenuti in numerose direttive Comunitarie, rafforza il principio della piena responsabilizzazione dei titolari di impresa e prevede una ampio ricorso al sistema dell autocontrollo secondo l assunto che le leve del fare salute spostano il baricentro dalla istituzione sanitaria all interno degli ambienti dove la salute si fa o si perde, affermando con ciò il principio che per essere efficaci e permanenti i meccanismi di prevenzione devono essere compenetrati alle modalità di gestione delle strutture. L evoluzione delle attività di prevenzione di interesse del Tecnico della prevenzione, in coerenza a quanto delineato dal PSSR e dalle leggi regionali di semplificazione amministrativa, sarà sempre più caratterizzata da questi elementi: Al nuovo professionista Tecnico della prevenzione si richiede perciò una dimensione professionale articolata per diverse competenze: - tecnico-scientifica, in termini di capacità di analisi, comprensione, valutazione e sintesi, con assunzione di responsabilità dirette, - metodologica, intesa come orientamento all approccio per processi, anziché per meri adempimenti, - relazionale, quale capacità di interazione con altri soggetti della rete della prevenzione e con i diversi professionisti del settore, - comunicativa, in termini di gestione della comunicazione nei riguardi degli stakeholders, di gruppi di popolazione, dei media. Il profilo professionale dell assistente sanitario. L Assistente Sanitario opera nell ambito della Sanità Pubblica, a partire dal 1925, con la denominazione di Assistente Sanitario Visitatore. A lui venne attribuito un ruolo importante nell ambito della prevenzione delle malattie di rilevanza sociale (tubercolosi, malaria, sifilide, ecc.) e di quelle correlate con la morbilità infantile (ex ONMI). La sua attività era principalmente rivolta alla rilevazione dei fattori di rischio ed alla realizzazione degli interventi di carattere preventivo, educativo e assistenziale socio-sanitario. Il DM 69/1997 ridefinisce il nuovo profilo professionale dell Assistente Sanitario, individuato quale operatore (professionista) sanitario, in possesso del diploma universitario abilitante (ora laurea) che partecipa alle attività organizzate in forma dipartimentale, sia distrettuali che ospedaliere, con funzioni di raccordo interprofessionale, con particolare riguardo ai dipartimenti destinati a dare attuazione ai progetti-obiettivo individuati dalla programmazione mp_17..12.2007 4
sanitaria nazionale, regionale e locale e che svolge le proprie funzioni con autonomia professionale anche mediante l uso di tecniche e strumenti specifici. Il nuovo profilo della figura conferma i connotati della ampiezza delle funzioni attribuite e della modernità del ruolo rivestito. Il suo campo di attività è identificato in settori importanti della prevenzione, quali: la promozione della salute, la sorveglianza e la prevenzione delle malattie, la gestione degli screening oncologici, la prevenzione degli incidenti. I principali ambiti di attività dell Assistente sanitario sono quelli propri della promozione della salute, che possono essere definiti come quei processi che consentono alle persone di acquisire conoscenza, consapevolezza dei rischi e assunzione di comportamenti conseguenti mediante lo sviluppo di capacità individuali anche attraverso il sostegno incentivante di azioni collettive (famiglia, gruppo dei pari, media). L Assistente sanitario si occupa di individuare i bisogni di salute e di definire le priorità di intervento preventivo, educativo e di recupero attraverso la gestione autonoma di processi di: identificazione dei bisogni di salute e i fattori di rischio, progettazione e attuazione dei programmi di educazione alla salute, formazione degli operatori scolastici, promozione e educazione nelle scuole e nella società, sorveglianza delle condizioni igieniche, attuazione degli interventi di pianificazione famigliare e di sostegno alle famiglie. La recente legge n. 43 del 1.2.2006, recante disposizioni in materia di professioni sanitarie., introduce tra l altro l articolazione dei professionisti sanitari su quattro posizioni: 1. il professionista, in possesso del diploma di laurea o di titolo equipollente ai sensi dell'articolo 4 della legge 26 febbraio 1999, n. 42; 2. il professionista coordinatore, in possesso del master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento rilasciato dall'università ai sensi del DM 3 novembre 1999, n. 509 del DM 22 ottobre 2004, n. 270; 3. il professionista specialista, in possesso del master di primo livello per le funzioni specialistiche rilasciato dall'università ai sensi del DM 3 novembre 1999, n. 509 del DM 22 ottobre 2004, n. 270; 4. il professionista dirigente, in possesso della laurea specialistica di cui al decreto del Ministro dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica 2 aprile 2001, e che abbia esercitato l'attività professionale con rapporto di lavoro dipendente per almeno cinque anni, oppure al quale sia stato conferito incarico dirigenziale ai sensi dell'articolo 7 della legge 10 agosto 2000, n. 251, e successive modificazioni. mp_17..12.2007 5
La formazione universitaria ha trovato disciplina specifica con l adozione dei Decreti del Ministero della Università e della Ricerca Scientifica del 2 aprile 2001 con cui si sono determinate le classi delle lauree di base (di durata triennale e finalizzata alla formazione tecnica di base) e specialistiche (ora magistrale, di durata biennale e finalizzata alla formazione manageriale) nelle scienze delle professioni sanitarie. Il possesso del titolo di laurea è ora requisito necessario ai fini dell accesso alle professioni del Tecnico della prevenzione e dell Assistente sanitario. Per ogni anno accademico il Ministero dell Università e della Ricerca, sulla base del fabbisogno delle professioni sanitarie elaborato dal Ministero della Salute, decreta il numero dei posti disponibili a livello nazionale per le immatricolazioni ai corsi di laurea anche nell ambito delle università lombarde (Brescia, Milano e Pavia). Per l anno accademico 2007_2008 è stato infine autorizzata l istituzione del corso di laurea magistrale in scienze della prevenzione presso l Università statale di Milano. La maggior parte del personale presente nelle strutture sanitarie della Regione Lombardia, non possiede i requisiti previsti per i professionisti coordinatore, specialista, dirigente. Le competenze e le capacità professionali dei Tecnici della Prevenzione e degli Assistenti Sanitari potrebbero essere valorizzate attraverso la formazione universitaria, al momento però non facilmente accessibile, per il personale in servizio, stante l alto numero di ore di frequenza obbligatoria richiesta. Le stesse difficoltà sono riscontrabili sia per il corso di laurea di base che per quello magistrale in Scienze della Prevenzione. Altre Regioni (esempio Toscana, Veneto e Piemonte) hanno invece scelto di investire sulla formazione universitaria per il proprio personale, attivando convenzioni con le Università e destinando risorse per riqualificare e valorizzare i propri professionisti. I corsi sono stati quindi strutturati in modo tale da favorire la frequenza del personale, sia attraverso una particolare articolazione delle attività didattiche (es: una settimana/mese o tre giorni settimana compreso il sabato) sia attraverso la definizione di accordi specifici sotto il profilo economico. La frequenza obbligatoria può essere inoltre sostenuta mediante: - il ricorso ai normali istituti contrattuali (diritto allo studio, permessi per aggiornamento facoltativo, ecc.), - la concessione di un pacchetto di permessi aggiuntivi, equivalenti quanto meno all impegno orario corrispondente ai crediti formativi ECM annuali (non più necessari in quanto assorbiti dalla formazione universitaria), mp_17..12.2007 6
- le specifiche convenzioni con le singole ASL ai fini dello svolgimento, nelle sedi delle stesse ASL, sia delle attività di tirocinio che di quelle di studio e di ricerca, - la ricostruzione, in termini di crediti CFU, del curriculum vitae dei diversi operatori. Si deve infine rilevare la carenza di occasioni formative intermedie. L offerta al momento è ridotta e riguarda sostanzialmente il master di primo livello in management per le funzioni di coordinamento. Sono totalmente assenti offerte formative di tipo specialistico che potrebbero essere organizzati in diverse facoltà come ad esempio quella di ingegneria ambientale o della sicurezza sul lavoro e sicurezza alimentare L ORGANIZZAZIONE PROFESSIONALE. Tutti i Piani Sanitari Regionali emanati fino ad oggi, tra i progetti innovativi volti alla valorizzazione e responsabilizzazione delle risorse umane, confermano la necessità della revisione e razionalizzazione organizzativa delle Aziende con l intento di ridefinire ruoli, funzioni ed ambiti di responsabilità delle professioni sanitarie. In particolare il PSSR 2007_2009 (punto 1.9) riconosce il valore della risorsa umana quale fattore critico di successo nei servizi alla persona: ad essa va dedicata prioritaria attenzione perché rappresenta il capitale più rilevante del sistema socio-sanitario lombardo. Una adeguata valorizzazione delle risorse umane che operano nel sistema, sotto l'aspetto sia professionale che motivazionale, è essenziale per il successo delle politiche socio sanitarie regionali. La valorizzazione dei ruoli deve quindi coinvolgere tutte le professionalità sanitarie che operano nel SSR, tenendo conto della crescente responsabilità riconosciuta dalla legge 251/2000 agli operatori che intervengono nel percorso assistenziale. Nell ambito delle azioni di promozione del governo clinico nell organizzazione sanitaria (punto 1.11 del PSSR 2007_2009) si fa riferimento alla governance quando si crea una struttura che fa funzionare i processi decisionali, in virtù dell interazione di una molteplicità di attori e al fine di promuovere il miglioramento continuo delle prestazioni. Il significato concettuale di - clinical governance - è quindi l utilizzo di un nuovo modello di intervento e di gestione in ambiente sanitario, basato su tre aspetti fondamentali: il coinvolgimento e la partecipazione, la responsabilità, la trasparenza. In questo senso il PSSR pone l obiettivo che nella configurazione dei futuri assetti organizzativi interni delle aziende, sia conseguentemente necessario interpretare questo ruolo in modo preciso e specifico, tenendo presente che la gerarchia dell'organizzazione sanitaria nel suo complesso è imperniata principalmente sulla figura dei medici, del personale del ruolo sanitario e delle professioni sanitarie. In questa visione strategica si devono perciò mp_17..12.2007 7
collocare le azioni organizzative volte a dare valore ed a riconoscere le responsabilità sviluppate in autonomia dalle professioni sanitarie della prevenzione, pur in un contesto fortemente sinergico e integrato con le competenze dei Medici, degli altri dirigenti sanitari e dei professionisti dell area sociale. Queste scelte organizzative, allo scopo di dare concretezza alle decisioni dettate dal nuovo ordinamento giuridico e formativo delle professioni sanitarie e nello stesso tempo dalla evoluzione degli scenari della sanità pubblica in Regione Lombardia, devono orientarsi rispetto alla necessità di: 1. assicurare la piena autonomia professionale ai singoli professionisti, con la correlata piena assunzione di responsabilità nella sua più ampia accezione, nella gestione completa dei processi di prevenzione e controllo chiaramente riconducibili alla sfera delle loro rispettive competenze (ad esempio: pianificazione e conduzione delle attività di controllo e ispezione, interventi di promozione della salute, organizzazione delle sedute vaccinali, ecc.); 2. riconoscere appieno le competenze gestionali, proprie dei titolari delle funzioni di coordinamento, delle attività di organizzazione e gestione del personale afferente, delle risorse assegnate e delle attività ad essi riconducibili, nelle diverse articolazioni organizzative della prevenzione; 3. enfatizzare le competenze e le responsabilità di pianificazione, coordinamento e gestione di attività e di progetti di prevenzione di valenza aziendale e di indirizzo tecnico-scientifico, anche con assunzione diretta di responsabilità di articolazioni organizzative, riferite alle materie o ad ambiti di competenza di esclusivo o prevalente contenuto tecnico, attribuite ai professionisti sanitari della prevenzione titolari di Posizione Organizzativa o in possesso di titoli abilitanti a funzioni di carattere gestionale (Master e Lauree Magistrali); 4. riconoscere pienamente le responsabilità tipicamente manageriali ai professionisti dirigenti, o comunque a professionisti in possesso di titoli abilitanti a funzioni di carattere gestionale (Master e Lauree Magistrali), sia per la gestione di processi di programmazione e controllo delle attività di prevenzione, sia per la direzione tecnico-operativa di macro-processi riconducibili alle rispettive sfere di competenza, sia per la direzione organizzazione e gestione delle risorse umane e professionali. Rispetto alla organizzazione del SITRA delle ASL, coerentemente ai principi stabiliti dalla L.251/2000, si ritiene che il modello organizzativo di riferimento debba riconoscere e valorizzare le specifiche e differenti peculiarità dei professionisti afferenti alle diverse classi delle professioni sanitarie, comprese quella della prevenzione. In questo senso si ritiene che il mp_17..12.2007 8
SITRA nell ambito delle ASL si debba configurare sì come servizio su base aziendale, che assicuri l unitarietà funzionale della struttura, ma con un assetto organizzativo che valorizzi la autonomia professionale, di indirizzo programmatorio e di gestione organizzativa delle risorse afferenti alle differenti classi delle professioni sanitarie. L organizzazione del SITRA deve quindi corrispondere ai principi della responsabilizzazione diffusa, del decentramento organizzativo, del rispetto dei ruoli di governo, produzione e committenza assegnati ai vari livelli, delle relazioni organizzative esistenti. Un modello di riferimento utile è quello rappresentato nello schema seguente. DIREZIONE AZIENDALE SITRA Area Infermieristico-ostetrica Area Tecnica della Prevenzione Area Riabilitativa Gestione Professionale TP DPM Gestione Professionale AS Gestione Professionale TP DPV L Area Professionale Tecnica della Prevenzione assicura, in adeguata autonomia gestionale e per lo specifico ambito professionale governato, la definizione e lo sviluppo delle politiche di valorizzazione professionale dei Professionisti della Prevenzione e la gestione dei relativi meccanismi operativi di governo. Nell ambito dell Area Professionale sono individuate funzioni deputate alla gestione professionale dei Tecnici della Prevenzione,e degli Assistenti Sanitari nell ambito dei due Dipartimenti di Prevenzione, Medico e Veterinario, strutture nelle quali opera in maniera prevalente il personale appartenente all Area Professionale. In questo contesto, in relazione alle differenti complessi aziendali ed alla composizione del personale afferente alla classe delle professioni sanitarie della prevenzione, si possono configurare differenti livelli di competenza e responsabilità: - Responsabile della Area Professionale della Prevenzione, con primarie funzioni di governance del sistema professionale - Responsabile Tecnico del DPM e del DPV, con funzioni di governo e gestione professionale dei Tecnici della Prevenzione dei rispettivi Dipartimenti mp_17..12.2007 9
- Responsabile AS, con funzioni di governo e gestione professionale degli assistenti sanitari. - Responsabili Tecnici di Servizio, con funzioni di direzione tecnico-scientifica di macroprocessi di natura tecnica; - Coordinatori gestionali di Ufficio/DV, con funzioni di coordinamento e gestione delle risorse e delle attività tecniche di Ufficio/Distretto Veterinario e delle attività sanitarie degli AS; - Coordinatori di funzione specialistica, con compiti di gestione di attività tecniche o sanitarie specifiche. Il personale delle professioni sanitarie della prevenzione mantiene la propria dipendenza gerarchica, sotto il profilo tecnico-operativo, dalle articolazioni organizzative di assegnazione. I Responsabili delle articolazioni organizzative dell Area Professionale, pur mantenendo la dipendenza funzionale-professionale dal SITRA, operano in stretta relazione con i Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione relativamente alle attività di programmazione e controllo delle attività di prevenzione. Negli organi collegiali dei Dipartimenti di Prevenzione va assicurata la partecipazione, quali membri di diritto, dei responsabili di Area Professionale. Gruppo di Lavoro regionale TP_AS: mp_17..12.2007 10