DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE 1) Data sopralluogo: ora 2) R.S.A. Casa di Riposo Residenza Polifunzionale 3) Denominazione: 4) Ragione Sociale: 5) Comune indirizzo n civico piano su cui è collocata la casa (primo/secondo, etc): 6) Titolare/Leg. Rappr. 7) Direttore responsabile: Funzionari che effettuano il sopralluogo: Qualifica operatori e Servizio appartenenza: 8) Persona/e di riferimento all atto del sopralluogo: 9) titolare caposala altro, precisare alla riga sotto Tipologia pazienti 10) n totale ospiti presenti 11) n totale ospiti autorizzati 12) n ospiti non autosufficienti 13) di cui, in funzione del rischio movimentazione carichi: 13a) non collaboranti, n : 13b) parzialmente collaboranti, n : 14) Scheda B.I.N.A presente aggiornata: presente non aggiornata: non presente: 15) Scheda Val.graf presente aggiornata: presente non aggiornata: non presente: Note: 1
SCHEDA SCPSAL Personale occupato: 16) n maschi: n femmine: 17) di cui addetti alla movimentazione dei pazienti: maschi: n femmine: 18) n dipendenti: 19) n esterni: 20) esterni addetti alla movimentazione dei pazienti: maschi: n femmine: 21) n lavoratori* (dipendenti od esterni): 21a) italiani: maschi: femmine: 21b) sloveni: maschi: femmine: 21c) serbi: maschi: femmine: 21d) croati: maschi: femmine: 21e) bosniaci: maschi: femmine: 21f) albanesi: maschi: femmine: 21g) altra nazionalità:... maschi: femmine: altra nazionalità:... maschi: femmine: altra nazionalità:... maschi: femmine: 22) n lavoratori (dipendenti od esterni) in funzione della professione: 22a) INF: maschi: femmine: 22b) O.S.S.: maschi: femmine: 22c) ADEST: maschi: femmine: 22d) OTA: maschi: femmine: 22e) TDR: maschi: femmine: 22f) Competenze minime: maschi: femmine: 22g) Personale di cucina (cuochi): maschi: femmine: 22h) Personale di cucina (in sala): maschi: femmine: 22i) altro: maschi: femmine: 23) Lavoratori irregolari: maschi: femmine: 2
SCHEDA SCPSAL Acquisizione documenti 24) Nominativo del RLS: 25) libro unico: richiesto 26) contratti di eventuali lavoratori atipici richiesto 27) visura camerale: richiesto 28) valutazione dei rischi o autocertificazione: richiesto 29) valutazione MAPO richiesto 30) nomina R.S.P.P.A.: richiesto 31) registro infortuni: richiesto 32) nomina medico competente: richiesto 33) verbale riunione art.11 (> 15 dip.): richiesto 34) relazione sopralluoghi medico competente (ultimi 3 anni): richiesto 35) relazione sanitaria (ultimi 2 anni): richiesto 36) giudizi idoneità alla mansione: richiesto 37) informazione: richiesto 38) formazione: richiesto 39) procedure di lavoro codificate: richiesto 40) addetti primo soccorso e lotta antincendio: richiesto 41) consegna DPI: richiesto 42) verifiche quinquennali impianto elettrico: richiesto 43) dichiarazione di conformità impianto elettrico: richiesto 44) denuncia o comunicazione dell esercizio dell impianto di messa a terra: richiesto 45) CPI o nulla osta provvisorio VV FF richiesto * documentazione da far pervenire all unità operativa entro il 46) Il datore di lavoro ha rispettato gli obblighi previsti all articolo 26 del D.lgs. 81/2008, cioè ha predisposto il coordinamento degli interventi di protezione e prevenzione dai rischi,.. anche al fine di eliminare rischi dovuti ad interferenze tra i lavori delle diverse aziende presenti 3
SCHEDA SCPSAL stato di stato di Spogliatoi del personale d igiene manutenzione M F 47) Presenti 48) Pavimenti lavabili 49) Pareti e soffitto ritinteggiati 50) Aerazione forzata 51) Distinti per sesso 52) n armadietti 53) Armadietti a doppio scomparto 54) Armadietti chiudibili a chiave 55) Uso corretto degli armadietti 56) Sedili o sedie stato di stato di Doccia igiene manutenzione M F 57) Edilmente separata dallo spogliatoio 58) Contigua allo spogliatoio 59) Dotata di porta 60) Aspirazione 4
SCHEDA SCPSAL Vie di uscita/emergenza e presidi 61) Uscite di sicurezza come da linee guida VV.FF. ASS1 Si 62) Segnaletica 63) Luci di emergenza 64) Presidi di pronto soccorso 65) CPI (se n letti > 25) 66) Estintori (1 ogni 200 mq entro 30 m) 67) Gli estintori sono stati regolarmente revisionati Si Atti dispositivi/prescrittivi adottati 68) Richiesta di adeguamento 69) Sanzioni amministrative 70) Atti dispositivi ex art. 10 DPR 520/56 71) Rapporti autorità giudiziaria ex D.lgs 758/94 Impianto di condizionamento/raffrescamento 72) Presente in tutti i locali 73) Presente solo in alcuni locali 73a) Quali : stanze degli ospiti n 73b) Quali: altre stanze n Uffici 74) Totale personale amministrativo impiegato 74a) di cui addetti ai videoterminali per più di 20 ore settimanali 5
SCHEDA SCPSAL Infortuni tra i dipendenti: 76) N infortuni sul lavoro verificatisi presso l unità nell ultimo triennio 77) Tipologia : n eventi da scivolamento 77a) n eventi da urto contro mobili / arredi 77b) n eventi da movimentazione pazienti 77c) n eventi da caduta dalle scale 77d) n eventi con altra modalità (descrivere di seguito) 77e) descrizione di eventuali diverse modalità Note: 6
SCHEDA SCIAN Cucina zone di preparazione stato d igiene non necessario 78) Pavimenti lavabili e disinfettabili 79) Finestre munite di barriere antinsetti 80) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente non assorbente 81) Pareti e soffitto ritinteggiati 82) Bottini per i rifiuti dotati di apertura non manuale 83) Frigoriferi in corretto stato di manutenzione 84) Frigoriferi/congelatori dotati di termometro 85) Protezione e separazione igienica degli alimenti 86) Lavelli con comando non manuale 87) Lavelli con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori) 88) Lavelli con acqua calda e fredda 89) Lavastoviglie funzionante 90) Cappa con aspirazione funzionante 91) Cappa munita di filtri 92) Stoviglie e utensili allocati in cassetti / mobili idonei 93) Piani di lavoro in materiali idonei 94) Attrezzature idonee in relazione al tipo di lavorazioni effettuate 95) Condizioni generali di manutenzione sufficienti 96) Condizioni generali di pulizia sufficienti 7
SCHEDA SCIAN non necessario 97) Attrezzature rialzate dal pavimento 98) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e separati dagli alimenti 99) Gli spazi e le attrezzature per le lavorazioni sono gestite correttamente rispetto alle preparazioni effettuate Note: 8
SCHEDA SCIAN Cucinotto di reparto stato d igiene non necessario 100) Pavimenti lavabili e disinfettabili 101) Finestre munite di barriere anti insetti 102) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente non assorbente 103) Pareti e soffitto ritinteggiati 104) Bottini per i rifiuti dotati di apertura non manuale 105) Frigoriferi in corretto stato di manutenzione 106) Frigoriferi/congelatori dotati di termometro 107) Protezione e separazione igienica degli alimenti 108) Lavelli con comando non manuale 109) Lavelli con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori) 110) Lavelli con acqua calda e fredda 111) Lavastoviglie funzionante 112) Cappa con aspirazione funzionante 113) Cappa munita di filtri 114) Stoviglie e utensili allocati in cassetti/mobili idonei 115) Piani di lavoro in materiali idonei 116) Attrezzature idonee in relazione al tipo di lavorazioni effettuate 117) Condizioni generali di manutenzione sufficienti 118) Condizioni generali di pulizia sufficienti 9
SCHEDA SCIAN stato d igiene non necessario 119) Attrezzature rialzate dal pavimento 120) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e separati dagli alimenti 121) Gli spazi e le attrezzature per le lavorazioni sono gestite correttamente rispetto alle preparazioni effettuate Note: 10
SCHEDA SCIAN Magazzino / dispensa stato d igiene non necessario 122) Pavimenti lavabili e disinfettabili 123) Le finestre se presenti - sono munite di barriere anti insetti? 124) Pareti e soffitto ritinteggiati 125) Scaffali idonei 126) Derrate sopraelevate dal pavimento 127) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e separati dagli alimenti 128) Frigoriferi / congelatori / celle dotate di termometro 129) Frigoriferi / congelatori / celle in corretto stato di manutenzione 130) Protezione e separazione igienica degli alimenti 131) Condizioni generali di pulizia sufficienti 132) Condizioni generali di manutenzione sufficienti Note: 11
SCHEDA SCIAN Servizio igienico del personale stato d igiene non necessario 133) Servizio igienico dedicato (distinto da quello degli utentiospiti) 134) Antibagno con porta a chiusura automatica 135) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente non assorbente 136) Pavimento lavabile e disinfettabile 137) L eventuale aerazione forzata è efficiente? 138) Le finestre se presenti - sono munite di barriere anti insetti? 139) Lavabo con comando non manuale 140) Lavabo con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori) 141) Lavabo dotato di acqua calda e fredda 142) Presenza di portarotolo di carta igienica protettivo 143) Condizioni generali di manutenzione sufficienti 144) Condizioni generali di pulizia sufficienti Note: 12
SCHEDA SCIAN Locale spogliatoio doccia stato d igiene non necessario 145) Esiste un locale spogliatoio riservato? 146) Lo spogliatoio è separato per sesso (se il numero degli addetti è superiore a 5 unità e appartenente ai due sessi)? 147) Se ubicazione armadietti in: magazzino (M) sala (S) antibagno (B) Altrove (A):. 148) L ubicazione degli armadietti è corretta? 149) Presenza di sedie / sedile 150) Pavimenti lavabili e disinfettabili 151) Pareti e soffitto ritinteggiati 152) Gli armadietti per le vesti sono in buono stato di manutenzione 153) Armadietti a doppio scomparto chiudibili a chiave 154) Utilizzo corretto degli armadietti 155) L eventuale aerazione forzata è efficiente? 156) Condizioni generali di manutenzione spogliatoio sufficienti 157) Condizioni generali di pulizia spogliatoio sufficienti 158) Esiste un locale doccia? 159) Il locale doccia è edilmente separato dallo spogliatoio? 160) E assicurata una idonea chiusura del vano doccia con porta scorrevole o similare? 161) Condizioni generali di manutenzione doccia sufficienti 162) Condizioni generali di pulizia doccia sufficienti 13
SCHEDA SCIAN Personale (di cucina sommin. Pasti responsabile HACCP) stato d igiene non necessario 163) Gli addetti mantengono uno standard elevato di pulizia personale? 164) L abito da lavoro è adeguato e pulito? 165) Gli addetti dimostrano un comportamento igienicamente corretto? 166) Dalla documentazione risulta che gli addetti hanno ricevuto una formazione in materia di igiene alimentare in relazione all attività effettuata? 167) Dalla documentazione risulta che il Responsabile dell Autocontrollo ha ricevuto un adeguata formazione per l applicazione dei principi del sistema HACCP? Note: 14
SCHEDA SCIAN Attività di trasporto pasti / ricezione dei pasti stato d igiene 168) Sono presenti i contenitori termici adibiti al trasporto degli alimenti? 169) I contenitori sono costruiti in modo da consentire un adeguata pulizia e disinfezione? 170) I contenitori sono puliti e in condizioni di manutenzione sufficienti? 171) Vengono misurate le temperature degli alimenti prima dell inserimento nel contenitore termico? - (in caso di veicolazione pasti) 172) Vengono misurate le temperature degli alimenti al ricevimento o prima del porzionamento? - (in caso di ricezione pasti) Note: RICEZIONE DEI PASTI dal seguente CENTRO COTTURA: VEICOLAZIONE DEI PASTI alle seguenti STRUTTURE: 15
SCHEDA SCIAN Autocontrollo da integrare 173) L azienda ha predisposto il piano di autocontrollo? 174) E stato individuato il responsabile del sistema di autocontrollo? 175) Il piano di autocontrollo prevede tutte le preparazioni effettuate? 176) E stato redatto il piano di sanificazione ambientale? 177 Nel piano di sanificazione ambientale sono stati identificati i punti di intervento, i tipi di prodotti utilizzati e la frequenza delle operazioni? 178) Le pulizie sono eseguite come da piano di autocontrollo? 179) Le diverse fasi di lavorazione sono presenti nel P.A., sono applicate e riportano i contenuti minimi richiesti? (sono definite le procedure standardizzate e/o sono stati individuati i rischi, i CCP, i limiti critici, i monitoraggi, le azioni correttive e le registrazioni effettuate) 180) Il personale applica le GMP e/o le operazioni di monitoraggio degli eventuali CCP individuati? 181) Il personale applica le GMP e/o le operazioni di monitoraggio degli eventuali CCP individuati? Note: 16
SCHEDA SCISPPA Aspetti ambientali Struttura 182) Anno di ultima ristrutturazione della struttura 183) Numero totale delle camere di cui con bagno : 184) Totale bagni comuni per gli ospiti 185) Numero totale letti presenti di cui non autorizzati : 186) Numero massimo di letti per stanza numero minimo di letti per stanza: Servizi igienici destinati agli ospiti 187) N docce/vasche da bagno 188) N bagni attrezzati per disabili non presenti stato di manutenzione buono 189) Docce 190) Rubinetteria 191) Scaldabagno 192) Tubature a vista 193) Registro per la documentazione interventi di manutenzione si 1 no 2 stato di igiene manutenzione buono buono 194) Pavimento 195) Pareti / soffitto 196) Arredi 197) Serramenti di porta 198) Serramenti di finestra 199) Condizioni di pulizia generali dei locali 17
SCHEDA SCISPPA Stanze degli ospiti 200) Letto : n materassi antidecubito: 200a) letto normale / classico n 200b) letto modificabile n 200c) reclinabile: 200d) modificabile in altezza: 200e) provvisto di bandine laterali: 200f) con maniglione per ospiti parzialmente collaboranti: 201) Comodino : con le ruote n senza ruote n 201a) con supporto per vivande che funge anche da vassoio per l allettato: 202 Testata letto dotata di: punto luce funzionante 202a) allarme funzionante 203) Armadio per ogni ospite: 204) Tavolino con sedie: 205) Accessibilità adeguata: per carrozzelle / ausili 205a) per sollevatori stato di igiene stato di manutenzione buono buono 206) Pavimento lavabile / disinfettabile 207) Pareti / soffitto 208) Arredi 209) Effetti letterecci 210) Serramenti di porta 211) Serramenti di finestra 212) Condizioni di pulizia generale dei locali 18
SCHEDA SCISPPA stato di Soggiorno/sala da pranzo Stato di igiene manutenzione buono buono 213) Pavimento 214) Pareti / soffitto 215) Arredi 216) Serramenti di porta 217) Serramenti di finestra 218) Condizioni di pulizia generali dei locali 219) Accessibilità adeguata: per carrozzelle / ausili 219a) per sollevatori Impianto a gas 220) Tipo centralizzato autonomo 220a) dichiarazione di conformità agli atti 220b) libretto di impianto: 220c) ultima verifica effettuata in data 220d) presenza di foro di areazione regolamentare ove installato l impianto a gas 220e) libretto di impianto: 221) Termocoppia piano cottura 222) Verifica delle tubature a vista conformi norma UNI - CIG idonee non idonee Lavanderia 223) Idoneo locale nella struttura 224) Affidata a ditta esterna Giudizio sulle condizioni igieniche complessive della struttura: 225) buone discrete sufficienti insufficienti 19
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERICA GENERALE buona 226) Idratazione degli ospiti 227) Alimentazione: quantità 227a) qualità 227b) varietà 228) Alimentazione: soddisfazione degli ospiti buona 229) Igiene personale dell ospite generale 229a) Specifica (mani, piedi, unghie) 230) Corretto utilizzo di guanti monouso 231) Utilizzo mezzi di contenzione: meccanica 231a) Utilizzo mezzi di contenzione: farmacologica Note: 20
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERICA GENERALE Ambulatorio infermieristico 232) Condizioni di conservazione dei farmaci idonee non idonee 233) Condizioni di scadenza dei farmaci idonee non idonee 234) Condizioni di conservazione delle cartelle personali degli ospiti idonee non idonee Animazione 235) Presenza attività di animazione? 235a) Totale ore settimanali: 235b) Tipo di attività: SMALTIMENTO RIFIUTI 236) Corretto smaltimento dei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo (provenienti da medicazioni, e altri trattamenti medici in generale). 236a) Presenza contenitore taglienti 236b) Uso corretto del contenitore taglienti Note: 21
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERICA GENERALE Infortuni occorsi agli ospiti nell anno precedente 237) N infortuni verificatisi presso l unità nel.: 238) Tipologia : n eventi da scivolamento: 238a) n eventi da urto contro mobili / arredi: 238b) n eventi da caduta dal letto: 238c) n eventi da caduta dalle scale: 239d) n eventi con altra modalità (descrivere di seguito): 239e) n eventi occorsi in bagno 239f) n eventi occorsi ai servizi igienici 239g) descrizione di eventuali diverse modalità: 240) N infortuni comportanti ricovero degli ospiti : 241) Tipologia lesioni comportanti il ricovero: Note: 22
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE I verbalizzanti: Nome Struttura Firma 23