Spett. le Società Elettrica Liparese Srl Via Francesco Crispi, 86 98055 Lipari (ME) Oggetto: Richiesta di connessione in bassa tensione alla rete della Società Elettrica Liparese Srl di un impianto di produzione di energia elettrica, sito in via nel Comune di Lipari, ai sensi della delibera AEEG ARG/elt n. 99/08. Con la presente istanza, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, il sottoscritto (persone fisiche) Cognome e Nome Nato/a a il Codice Fiscale Residente in ( ) alla Via (persone giuridiche) Cognome e Nome Nato/a a il Codice Fiscale Residente in ( ) alla Via nella qualità di del/della (società, impresa, ente, associazione, condominio, ecc.) con sede in codice fiscale partita IVA 1 di 7
in qualità di (barrare con X l opzione corretta, inserendo i dati richiesti): o responsabile dell impianto e/o titolare del contratto per la fornitura di energia elettrica sotto indicata; o del/della (società/impresa/ente/ associazione/condominio ecc.) con sede in codice fiscale / partita IVA responsabile dell impianto e titolare del contratto per la fornitura di energia elettrica sotto indicata; o altro ai sensi dell art. 3 dell allegato A della Delibera dell Autorità per l Energia Elettrica e il Gas ARG/elt n. 99/08, richiede il preventivo per: o connessione alla rete elettrica dell impianto di produzione; o connessione alla rete elettrica dell impianto di produzione su punto di prelievo già esistente, individuato dal codice cliente e codice P.O.D. avente le caratteristiche riportate nei seguenti allegati A e B. Al fine di consentire la valutazione della compatibilità tecnica dell impianto di generazione in parallelo con la rete di distribuzione della Società Elettrica Liparese Srl, si allegano i seguenti documenti: ü allegati A e B debitamente compilati; ü copia di documento di identità valido del richiedente; ü planimetria catastale con indicazione dell area dell impianto in cui siano evidenziate le proprietà dei terreni sui quali insisterà l impianto di produzione; ü dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con la quale si attesta la disponibilità del sito oggetto dell installazione dell impianto di produzione (proprietà, diritto di utilizzo, ecc.); ü documentazione progettuale degli interventi previsti ai sensi della Norma Cei 0-2, in particolare: schema dell impianto elettrico unifilare redatto in conformità alle Norme CEI applicabili; documentazione relativa ai principali componenti con dati di targa, tarature, certificazioni e omologazioni; ü attestato di versamento dell importo di euro 100,00 + IVA 22%, quale corrispettivo per l ottenimento del preventivo di cui all articolo 5.1 dell allegato A alla delibera dell Autorità per l Energia Elettrica e il Gas ARG/elt n. 99/08. Il richiedente, inoltre, si impegna a rendere disponibili, su richiesta del distributore, eventuali ulteriori dati tecnici dell impianto necessari per l esecuzione delle verifiche preliminari di allacciamento. Il sottoscritto prende atto che: i termini previsti dalla normativa vigente (delibera in oggetto) per la comunicazione del punto di connessione e del preventivo di spesa decorrono dalla data di ricevimento da parte della Società Elettrica Liparese Srl tutti i dati e i documenti richiesti ai punti precedenti; ogni eventuale 2 di 7
ritardo derivante dall incompletezza della suddetta documentazione non sarà imputabile alla Società Elettrica Liparese Srl; la connessione, compresi gli eventuali interventi sul gruppo di misura dell energia prodotta e dell energia immessa/prelevata dalla rete, sarà effettuata nel rispetto delle regole tecniche di connessione conformemente alle disposizioni dell Autorità per l Energia Elettrica ed il Gas e alle norme /guide CEI di riferimento; il servizio di misura dell energia prodotta per impianti fino a 20kW, ai sensi dell allegato A alla delibera dell Autorità per l Energia Elettrica ed il Gas n. 88/07, è di competenza e responsabilità del distributore, mentre per impianti oltre 20 kw, il servizio può essere esercito dal produttore stesso o, a sua richiesta, dal distributore (in questo ultimo caso è necessario indicarlo nell allegato B alla presente). Recapiti per ogni comunicazione riguardante la richiesta di connessione: n. telefono cellulare n. fax e-mail indirizzo postale Recapiti dell eventuale referente tecnico: nominativo n. telefono cellulare n. fax e-mail indirizzo postale Data, Firma (leggibile) 3 di 7
Allegato A Caratteristiche dell impianto di produzione e altre precisazioni 1) Richiesta di (barrare con X l opzione corretta): o nuova connessione o adeguamento connessione esistente 2) Fonte primaria utilizzata per la produzione di energia elettrica (barrare con X l opzione corretta): o solare o eolica o idrica o biomasse o termica o altra tipologia (specificare) 3) Potenza complessivamente richiesta per la connessione in immissione kw; 4) Potenza nominale kw; 5) Sistema di produzione (barrare con X l opzione corretta): o monofase o trifase 6) Tempistica lavori di realizzazione dell impianto di produzione; Data prevista di inizio lavori: ; Data prevista di fine lavori: ; Data prevista di entrata in esercizio: ; Eventuali esigenze tecniche: Data, Firma (leggibile) 4 di 7
Allegato B Dichiarazioni Il richiedente, inoltre, precisa che per l impianto in oggetto (barrare con X l opzione corretta): o intende avvalersi del servizio di scambio sul posto dell energia elettrica alle condizioni previste dal Testo Integrato per lo Scambio sul Posto (TISP), allegato A alla delibera ARG/elt 74/08; o intende richiedere l incentivo previsto dalle normative vigenti CONTO ENERGIA; o intende cedere totalmente l energia elettrica prodotta alla Società Elettrica Liparese Srl; o intende cedere parzialmente l energia elettrica prodotta (ovvero al netto dell energia auto consumata); o intende avvalersi del servizio di misura dell energia prodotta, alle condizioni contrattuali ed economiche riportate sul sito internet del distributore e si impegna a sottoscrivere il relativo contratto (opzione solo per impianti oltre 20 kw); o autorizzare la Società Elettrica Liparese Srl a fornire i propri dati personali ad altri richiedenti e/o gestori di rete ai fini dell attivazione del coordinamento tra gestori ed ai fini dell eventuale condivisione dell impianto di rete per la connessione; o in corrispondenza dello stesso punto di connessione non sono connessi altri impianti di produzione; o ha esigenze tecniche particolari che possono influire sulla soluzione per la connessione (specificare): Data, Firma (leggibile) 5 di 7
Allegato C INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30/06/2003) Gentile Cliente, conformemente a quanto previsto dall art.13 del Decreto Legislativo 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali La informiamo che: Ø con la sottoscrizione della presente istanza Lei ci autorizza a trattare i Suoi dati personali cui conferimento rappresenta condizione necessaria per l esecuzione del contratto; Ø i dati personali da Lei forniti saranno utilizzati nei limiti e per il perseguimento delle finalità relative al rapporto contrattuale in corso; in particolare il trattamento sarà finalizzato agli adempimenti inerenti e conseguenti alla svolgimento di tutte le attività amministrative, commerciali, contabili e fiscali; Ø i dati personali da Lei forniti saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza, così come previsto dall art. 11; Ø il trattamento sarà effettuato anche con l ausilio di strumenti elettronici e/o automatizzati, ai quali possono accedere esclusivamente i soggetti autorizzati nel pieno rispetto di quanto previsto dal Codice della Privacy ed in particolare dal Disciplinare Tecnico in Materia di Misure Minime di Sicurezza allegato B del D.Lgs. 196/2003; Ø in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, che riproduciamo integralmente di seguito: Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; 2. ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Ø le richieste di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003 potranno essere effettuate di persona presso la ns. sede di Lipari oppure tramite l apposito modulo reperibile sul ns. sito internet o presso la ns. sede di Lipari, che dovrà essere compilato, firmato e indirizzato al Responsabile del trattamento dei dati personali presso la ns. sede di Lipari; Ø La informiamo che il Titolare del trattamento dei dati personali è la Società Elettrica Liparese Srl, nella persona del rappresentante legale pro tempore, domiciliato presso la ns sede di Lipari, Via Francesco Crispi n.86. Società Elettrica Liparese Srl 6 di 7
Allegato D Istruzioni per il pagamento Secondo quanto stabilito dall articolo 5.1 dell allegato A alla delibera Autorità per l Energia Elettrica e il Gas ARG/elt n. 99/08, all atto di presentazione della richiesta di preventivo per una connessione il richiedente è tenuto a versare al Distributore un contributo. Il pagamento del suddetto corrispettivo deve essere effettuato mediante versamento su conto corrente bancario o su conto corrente postale secondo le istruzioni che seguono. Versamento su conto corrente bancario Intestato a Società Elettrica Liparese Srl Codice IBAN IT08Y0503426000000000111316 Banco Popolare di Lodi Agenzia di Lipari Nella causale riportare: Il nominativo del richiedente; La frase corrispettivo per preventivo connessione ; codice P.O.D. se esiste già una utenza in prelievo. Versamento su conto corrente postale Intestato a Società Elettrica Liparese Srl Conto corrente n. 10130987 Nella causale riportare: Il nominativo del richiedente; La frase corrispettivo per preventivo connessione ; codice P.O.D. se esiste già una utenza in prelievo. 7 di 7