CMUNE DI CARPENEDL Settore Controlli Protocollo n. CMUNICAZINE DI INTERVENTI DI MANUTENZINE STRARDINARIA ex art. 6 comma 2 lett. a) DPR 380/2001 - LEGGE 22 maggio 2010, n. 73 * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è BBLIGATRIA 1/A p DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome nato a * il 1/B PER I NN RESIDENTI Prosegua la compilazione se NN risiede a Carpenedolo *C.Fiscale *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale *Indirizzo * n Stato 1/C PRESS Da compilare qualora il domicilio NN coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale *Indirizzo * n Stato 1/D DATI ULTERIRI DI CNTATT Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare E-mail Fax PEC 1/E IN QUALITA DI: proprietario avente titolo legale rappresentante della persona giuridica proprietaria: 2/A DATI IDENTIFICATIVI PERSNA GIURIDICA * Denominazione *Con sede legale in: *Stato *Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale *Indirizzo * n *Partita I.V.A *C.Fiscale *Iscritta alla C.C.I.A.A. di Pag. 1 di 8
2/B SEDE PERATIVA Da compilare qualora la sede legale NN coincida con la sede operativa Con sede operativa nel: Stato Comune di Provincia Codice Avviamento Postale Indirizzo n 2/C DATI ULTERIRI DI CNTATT Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare E-mail Fax PEC Ai sensi dell art. 6, commi 2 e 3, del DPR n. 380/2001 CMUNICA 3 DATI INTERVENT - Compili gli spazi Che dal *giorno (spuntare una ed una sola scelta) al *giorno 1 al giorno 1 che sarà indicato con successiva comunicazione di fine lavori eseguirà/ha eseguito l intervento inquadrabile nella tipologia: art. 6, comma 2, lettera a) Interventi di manutenzione straordinaria, ivi compresa l apertura di porte interne o lo spostamento di pareti interne, sempre che non riguardino le parti strutturali dell edificio, non comportino aumento del numero delle unità immobiliari e non implichino incremento dei parametri urbanistici 4 DATI IMMBILE - Compili gli spazi Relativo all immobile ubicato nel Comune di Carpenedolo in: *Indirizzo n *Cap *Dati catastali Sezione Foglio Particella Subalterno NCEU NCT 5 ESCUZINE DEI LAVRI: I lavori saranno/sono stati eseguiti: (spuntare una ed una sola scelta) in economia diretta, in quanto trattasi di opere di modesta entità eseguibili direttamente dall interessato dall impresa sotto indicata, per cui è stata verificata la documentazione di cui all art. 90, comma 9, lettere a-b, del DLgs n. 81/2008: 1 La comunicazione ha un termine massimo di validità di tre anni Pag. 2 di 8
6/A DATI IDENTIFICATIVI IMPRESA ESECUTRICE da NN compilare se coincide con proprietario/avente titolo o per intervento già eseguito *Denominazione *Con sede legale in: *Stato *Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale *Indirizzo * n *Partita I.V.A *C.Fiscale *Iscritta alla C.C.I.A.A. di 6/B SEDE PERATIVA Da compilare qualora la sede legale NN coincida con la sede operativa Con sede operativa nel: Stato Comune di Provincia Codice Avviamento Postale Indirizzo n 6/C DATI ULTERIRI DI CNTATT Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare E-mail Fax PEC Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 2 DICHIARAZINI Legga attentamente... ai sensi dell artt. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 DICHIARA di avere titolo ad intervenire (spuntare una ed una sola l ) che, ai sensi delle normative di settore, NN sono obbligatori pareri e/o autorizzazioni che, ai sensi delle normative di settore, sono obbligatori pareri e/o autorizzazioni che si allegano alla presente comunicazione (come specificato nel quadro 7 sottostante) 7 PARERI E/ AUTRIZZAZINI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA CMUNICAZINE - Spuntare le caselle relative a pareri/autorizzazioni presentati Si allegano i pareri, autorizzazioni, asseverazioni, elaborati progettuali, altri atti di assenso sotto elencati in quanto previsti dalle normative di settore: 2 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Pag. 3 di 8
8 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA CMUNICAZINE 8/A - ALLEGATI BBLIGATRI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ ai sensi art. 6 comma 4 DPR 380/2001 Appendice 1 - Asseverazione a firma di tecnico abilitato (parte integrante del modello) Relazione tecnico descrittiva, a firma del tecnico abilitato Elaborato grafico comparativo tra stato di fatto e di progetto (giallo e rosso), a firma del tecnico abilitato Quietanza versamento diritti segreteria 8/B - ALLEGATI BBLIGATRI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ STT CNDIZINE - Spuntare le caselle DURC Documento unico di regolarità contributiva [in caso di affidamento dei lavori a impresa esecutrice] Relazione tecnica esplicativa [solo per le opere da eseguire dichiarate privi di rilevanza per pubblica incolumità ai fini sismici] Elaborati grafici [solo per le opere da eseguire dichiarate privi di rilevanza per pubblica incolumità fini sismici] Copia fotostatica del documento d identità del proprietario/avente titolo [da presentare qualora la firma non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Copia fotostatica del documento d identità del tecnico abilitato [da presentare qualora la firma non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] 9 TRATTAMENT DEI DATI PERSNALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto (e-mail, cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso. IMPRTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità 10 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione Luogo (Firma per esteso del dichiarante) Pag. 4 di 8
CMPILAZINE A CURA DELL ADDETT ALLA RICEZINE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. MDALITA DI PRESENTAZINE Come e dove consegnare questo modello (Firma e timbro Addetto ricezione) IL PRESENTE MDELL PU ESSERE: Inviato a mezzo posta 3 all indirizzo: Ufficio Protocollo del Comune di Carpenedolo Piazza Europa, 1 25013 Carpenedolo Presentato alla Segreteria del Comune di Carpenedolo Piano I - Piazza Europa,1 - Carpenedolo 3 Per avere certezza dell avvenuta consegna è consigliata la spedizione tramite posta raccomandata con ricevuta di ritorno; per la data di spedizione fa fede il timbro postale. Pag. 5 di 8
APPENDICE 1 ASSEVERAZINE DEL TECNIC ABILITAT di cui all art. 6 comma 4 DPR 380/2001 parte integrante della presente comunicazione * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è BBLIGATRIA 1/A p DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome nato a * il Iscritto all *Albo/rdine della *provincia di con *numero 1/B PER I NN RESIDENTI Prosegua la compilazione se NN risiede a Carpenedolo *C.Fiscale *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale *Indirizzo * n Stato 1/C PRESS Da compilare qualora il domicilio NN coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale *Indirizzo * n Stato 1/D DATI ULTERIRI DI CNTATT Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica E Telefono Cellulare E-mail A Fax PEC 1/E IN QUALITA DI: Tecnico abilitato 2 DATI INTERVENT - Compili gli spazi Con riferimento all intervento da eseguire nel Comune di Carpenedolo in: *Indirizzo n *Cap *Dati catastali Sezione Foglio Particella Subalterno NCEU NCT Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 4 4 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa Pag. 6 di 8
ai sensi dell artt. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 DICHIARA di non avere rapporti di dipendenza con l impresa che eseguirà i lavori né con il committente Ai sensi dell art. 481 del Codice Penale ASSEVERA che l intervento è conforme agli strumenti urbanistici approvati e ai regolamenti edilizi esistenti; che l intervento è conforme alle normative di settore aventi incidenza sulla disciplina dell attività edilizia che l intervento corrisponde alla tipologia descritta al comma 2, lettera a), dell art. 6 del DPR n. 380/2001; che l intervento non comporta aumento delle unità immobiliari e non implica incremento dei parametri urbanistici; che l intervento è conforme alle norme igienico sanitarie; che l intervento è correlato a 5 : (spuntare una ed una sola scelta) nessuna pratica edilizia CIA n. DIA n. PdC n. che l intervento consiste in: RELAZINE TECNICA ai sensi art. 6 comma 4 DPR 380/2001 - Compilare 5 Le modifiche a lavori in corso iniziati a seguito di Comunicazione di Inizio Attività (CIA), Denuncia di Inizio Attività (DIA), Permesso di Costruire (PdC), efficaci, se riconducibili alle fattispecie di cui al comma 2 art. 6 DPR 380/2001, devono essere oggetto di una nuova Comunicazione di Inizio Attività 6 La mancata compilazione equivale alla mancata trasmissione della relazione tecnica sanzionata ai sensi del comma 7 art. 6 DPR 380/2001 Pag. 7 di 8
ai fini della L.R. n. 19/2008, Norme per la riduzione del rischio sismico (spuntare una ed una sola scelta) CHE L INTERVENT DVRÀ ESSERE ESEGUIT e riguarda: (spuntare una ed una sola scelta) opere NN strutturali che non comportano la necessità di realizzare, modificare, rinnovare o sostituire elementi strutturali dell edificio opere strutturali prive di rilevanza per pubblica incolumità ai fini sismici, per le quali si allegano: relazione tecnica esplicativa ; elaborati tecnici ; inoltre, per tali opere sono sempre rispettate: le prescrizioni sismiche contenute negli strumenti di pianificazione territoriale e urbanistica; la normativa tecnica per le costruzioni di cui al D.M. 14 gennaio 2008 CHE L INTERVENT È GIÀ STAT ESEGUIT e: (spuntare una ed una sola scelta) che le opere realizzate non hanno comportato modifiche alle parti strutturali dell edificio o agli effetti dell azione sismica sulle stesse che le opere realizzate rispettano la normativa tecnica per le costruzioni vigente al momento della loro realizzazione avvenuta in data IMPRTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità 3 Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione Luogo (Timbro e firma per esteso del tecnico abilitato) Pag. 8 di 8