PRIVATE INTERNATIONAL Assicurazione per cure ambulatoriali e stazionarie all estero Condizioni Complementari (CC) Edizione luglio 2007
Indice Scopo e basi legali 1 Disposizioni generali 1.1 Persone assicurate... 5 1.2 Paese di residenza... 5 1.3 Paese d origine... 5 1.4 Validità territoriale... 5 1.5 Limitazioni delle prestazioni... 5 1.6 Condizioni per il versamento di prestazioni e obblighi... 5 1.7 Franchigia annua... 5 1.8 Libero passaggio al rientro in Svizzera... 5 2 Prestazioni ambulatoriali 2.1 Cure mediche ambulatoriali... 6 2.2 Medicina alternativa... 6 2.3 Medicinali... 6 2.4 Maternità... 6 2.5 Prevenzione profilassi... 6 2.6 Occhiali o lenti a contatto... 6 2.7 Cure dentarie... 6 2.8 Mezzi ausiliari terapeutici... 7 2.9 Mezzi ausiliari a seguito d infortuni... 7 2.10 Fisioterapia... 7 3 Prestazioni stazionarie 3.1 Definizioni... 7 3.2 Degenze ospedaliere nello Stato di domicilio o nel Paese d origine... 7 3.3 Degenze ospedaliere al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine... 7 3.4 Cliniche psichiatriche nello Stato di domicilio o nel Paese d origine... 7 3.5 Cliniche psichiatriche al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine... 8 3.6 Prestazioni per neonati... 8 3.7 Cura a domicilio... 8 3.8 Soggiorni di cura... 8 3.9 Costi di trasporto, operazioni di ricerca e salvataggio... 8 3.10 Persone accompagnatrici durante degenze ospedaliere... 8 3.11 Trapianti di organi... 8 3
Scopo e basi legali L assicurazione malattia e infortuni PRIVATE INTERNATIONAL assicura le conseguenze economiche a seguito di malattie e infortuni secondo le seguenti disposizioni. Vengono rimborsati i costi non coperti tramite altre assicurazioni statali private. La presa a carico delle prestazioni ed il conteggio avvengono analogamente alle disposizioni e alle condizioni che verrebbero adottate in Svizzera in presenza di disturbi della salute paragonabili e cure mediche. Su speciale richiesta, il rischio infortuni può essere escluso. Le presenti Condizioni Complementari si basano sulle Condizioni generali d assicurazione (CGA) per le assicurazioni complementari secondo LCA attualmente in vigore. 1.5 Limitazioni delle prestazioni La prestazione massima per ogni anno civile ammonta a CHF 2 000 000. (dal 1 gennaio fino al 31 dicembre). Se l assicurazione inizia nel corso di un anno civile, la prestazione massima è ridotta di conseguenza e calcolata pro rata temporis in base alnumero dei mesi civili assicurati. Deroghe e limitazioni nell ambito della prestazione massima assicurata sono elencate nelle presenti Condizioni Complementari. 1.6 Condizioni per il versamento di prestazioni e obblighi Per degenze ospedaliere, le prestazioni assicurate vengono pagate fino a quando, in base all indicazione medica, sussiste la necessità di una degenza in un ospedale per casi acuti. 1 Disposizioni generali Degenze imminenti (pianificate) e urgenze sono da notificare immediatamente a Sanitas Assistance. 1.1 Persone assicurate L assicurazione è destinata ai collaboratori di imprese assicurate ed ai loro famigliari che trasferiscono il domicilio all estero presumibilmente per oltre un anno e che non sono o non sono più assoggettati all obbligo assicurativo secondo la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal), risp. all accordo sulla libera circolazione delle persone con l UE e l AELS. 1.2 Paese di residenza Il Paese di residenza è quello in cui la persona assicurata ha convogliato la sua dimora dichiarata sociale e professionale, quindi il centro dei suoi interessi. Il Paese di residenza è da dichiarare all atto dell annuncio all assicurazione (modifiche entro 30 giorni). Il datore di lavoro deve comunicare alla Sanitas dichiarazioni e modifiche concernenti i collaboratori di imprese assicurate. Le prestazioni per soggiorni di cura vengono pagate solo se le cure sono necessarie per motivi di ordine medico e sono prescritte da un medico autorizzato nell ambito di una cura medica la prescrizione della cura perviene alla Sanitas tempestivamente, al più tardi però prima dell inizio della stessa la Sanitas ha approvato la cura per iscritto Le prestazioni per cure termali vengono inoltre erogate solo se le terapie ambulatoriali non promettono esito positivo e non sono appropriate e se durante la cura vengono adottate misure terapeutiche. 1.7 Franchigia annua La franchigia annua scelta dalla persona assicurata viene riscossa su tutte le prestazioni erogate nell arco di un anno civile. 1.3 Paese d origine Il Paese d origine è quello nel quale la persona assicurata aveva la sua dimora dichiarata sociale e professionale, quindi il centro dei suoi interessi prima del trasferimento del suo domicilio. 1.4 Validità territoriale L assicurazione è valida nel mondo intero. Al di fuori dello Stato di domicilio e del Paese d origine, tuttavia solo per malattie o infortuni subentrati durante un soggiorno all estero di una durata massima di 12 mesi e che richiedono una cura d urgenza. Deroghe e limitazioni sono elencate nelle presenti Condizioni Complementari. 1.8 Libero passaggio al rientro in Svizzera 1 Al rientro in Svizzera, l assicurazione continua senza esame dello stato di salute alle condizioni e tariffe della linea di prodotti «s-care», «h-care» oppure «p-care» (categoria di prestazioni PRIVATE). Persone già assicurate presso la Sanitas al momento della partenza per l estero, hanno il diritto alla riattivazione della copertura assicurativa originaria. Fanno stato le condizioni e le tariffe valide al momento del rientro in Svizzera. 2 Le persone assicurate che rinunciano al diritto di libero passaggio, devono comunicarlo alla Sanitas per iscritto entro 30 giorni dalla ricezione della nuova polizza. 5
2 Prestazioni ambulatoriali 2.1 Cure mediche ambulatoriali 1 Sono assicurati i costi di cure ambulatoriali dispensate da medici e chiropratici come pure ulteriori cure ambulatoriali effettuate su una loro prescrizione medica. 2 Per urgenze necessarie dal punto di vista medico che hanno luogo al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine sono assicurati i costi secondo il capoverso 1. 2.2 Medicina alternativa È assicurato l 80% dei costi di cure dispensate secondo i metodi terapeutici della medicina complementare (medicinali con obbligo di ricetta compresi), al massimo CHF 2500. (di cui al massimo CHF 1000. per prestazioni stazionarie) per anno civile. I fornitori di prestazioni devono disporre della rispettiva formazione. 2.3 Medicinali È assicurato il 90% dei costi di medicinali prescritti da un medico. La Sanitas gestisce un elenco di medicinali, risp. di gruppi di medicinali per i quali non vengono rimborsati i costi. Questo elenco viene regolarmente aggiornato ed è possibile consultarlo presso la Sanitas o richiederne un estratto. I medicinali della medicina alternativa assicurati riportati alla cifra 2.2 non sono assicurati. 2.4 Maternità 1 Tramite l assicurazione della madre è assicurato l 80% dei costi, complessivamente al massimo CHF 30 000. per anno civile, per le seguenti prestazioni di maternità: visite di controllo durante la gravidanza (compresi 3 esami agli ultrasuoni) ginnastica preparto e postparto e corso di preparazione al parto sostituti del latte per il bambino fino al compimento del 2 anno d età in caso di intolleranza al latte naturale, purché esista una prescrizione medica ed una rispettiva assicurazione per il bambino parto ambulatoriale o stazionario 2.5 Prevenzione profilassi È assicurato l 80% dei costi, al massimo CHF 1000. per anno civile, per le seguenti misure preventive: vaccinazioni check up (compreso 1test HIV per anno civile), al massimo CHF 500. per check up esame dello stato di salute edello sviluppo del fanciullo in età prescolare (totale 8 esami) esami ginecologici preventivi (compresa 1mammo- grafia per anno civile) 2.6 Occhiali o lenti a contatto Per occhiali (montatura inclusa) o per lenti a contatto necessarie per la correzione della vista sono assicurate nel mondo intero le seguenti prestazioni: per adulti al massimo CHF 300. ogni tre anni civili per bambini fino al compimento del 18 esimo anno d età, al massimo CHF 200. per anno civile 2.7 Cure dentarie 1 Per cure dentarie sono assicurate le seguenti prestazioni fino ad un importo massimo di CHF 5000. per anno civile: il 75% dei costi per cure di ortognatodonzia fino al compimento del 20 esimo anno d età (le prestazioni vengono erogate al massimo durante 3 anni civili) al massimo CHF 100. per dente per l estrazione di denti del giudizio icosti dei medicinali prescritti da un medico dentista se le affezioni sono da ricondurre ad una malattia grave e non evitabile dell apparato masticatorio; oppure se le affezioni sono da ricondurre ad una malattia grave sistemica o ai suoi postumi; oppure se la cura dentaria ènecessaria per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi Per la valutazione e la determinazione del diritto a prestazioni, la Sanitas si basa sulle disposizioni delle assicurazioni sociali svizzere, in particolare della Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal) e le sue Ordinanze. 2 A condizione che il rischio infortuni non sia escluso, le lesioni dentarie a seguito di infortuni sono assicurate fino ad un importo massimo di CHF 5000. per infortunio. All atto della determinazione delle prestazioni viene tenuto conto di lesioni esistenti al momento dell infortunio e dei segni di usura dei denti. 2 In presenza di complicazioni durante la gravidanza o il parto, gli esami e le ecografie sono assicurati secondo la valutazione medica (in questi casi la limitazione a CHF 30 000. alla cifra 1 è irrilevante). 6
2.8 Mezzi ausiliari terapeutici È assicurato l 80% dei costi, al massimo CHF 1000. per anno civile, per il noleggio o l acquisto di mezzi ausiliari terapeutici prescritti dal medico (occhiali e lenti a contatto esclusi). 2.9 Mezzi ausiliari a seguito d infortuni 1 A condizione che il rischio infortuni non sia escluso, l assicurazione paga l 80%, al massimo CHF 5000. per anno civile per: mezzi ausiliari necessari aseguito di infortuni atti a compensare un pregiudizio fisico o funzionale (tutte le protesi provvisorie come pure la prima definitiva, il primo acquisto di stampelle, sedie a rotelle, sostegni, apparecchi acustici, mezzi ausiliari per la vista) la loro riparazione osostituzione, in caso di guasto o rottura in seguito ad un infortunio assicurato 2 I mezzi ausiliari devono essere semplici ed adeguati. Sono dati in proprietà o in prestito. 3 Prestazioni stazionarie 3.1 Definizioni 1 Sono considerati ospedali per casi acuti gli stabilimenti di cura e le cliniche dirette e sorvegliate da medici che accolgono esclusivamente persone affette da malattie acute o infortunate. Sono considerati ospedali per malattie acute anche le cliniche di ostetricia, psichiatriche e per la riabilitazione. 2 Non sono considerati ospedali per casi acuti le case di cura, le case di riposo per anziani, le case di cura medicalizzate, i cronicari e altri istituti non previsti per la cura di persone affette da malattie acute. 3 Trattasi di degenza ospedaliera stazionaria, se la durata del soggiorno è di almeno 24 ore. 4 Una cura acuta è una cura dalla quale ci si può attendere un miglioramento dello stato di salute. 3 Sono esclusi tutti i generi di mezzi di deambulazione. 2.10 Fisioterapia 1 Per ogni prescrizione medica, l assicurazione si assume 90% dei costi al massimo di 9 sedute effettuate in un periodo di 3 mesi dalla prescrizione. 3.2 Degenze ospedaliere nello Stato di domicilio o nel Paese d origine Sono assicurati i costi per vitto, alloggio, assistenza e cura per cure acute stazionarie in una camera ad 1 letto nel reparto privato in tutti gli ospedali per casi acuti nello Stato di domicilio o Paese d origine. 2 Per la presa a carico dei costi di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. 3.3 Degenze ospedaliere al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine 1 Per cure acute stazionarie d urgenza durante soggiorni al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine (al massimo 12 mesi) sono assicurati i costi per vitto, alloggio, assistenza e cura in un ospedale per casi acuti (reparto privato camera ad 1 letto) durante al massimo 90 giorni di ospedale. 2 In caso di cure acute stazionarie pianificate al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine, per i costi di vitto, alloggio, assistenza e cura vengono corrisposti al massimo CHF 1200. al giorno durante al massimo 90 giorni nell arco di 360 giorni consecutivi. Previa approvazione della Sanitas. 3.4 Cliniche psichiatriche nello Stato di domicilio o nel Paese d origine Per cure acute stazionarie in una clinica psichiatrica o in un reparto specializzato di psichiatria nello Stato di domicilio o nel Paese d origine vengono pagati i costi secondo la cifra 3.2 durante complessivamente 90 giorni per singolo caso. 7
3.5 Cliniche psichiatriche al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine 1 Per cure acute stazionarie d urgenza durante soggiorni temporanei al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine, per i costi di vitto, alloggio, assistenza e cura vengono corrisposti i costi secondo la cifra 3.2 durante al massimo 90 giorni per singolo caso. 2 Per cure acute stazionarie pianificate al di fuori dello Stato di domicilio o del Paese d origine, per i costi di vitto, alloggio, assistenza e cura vengono corrisposti al massimo CHF 1200. al giorno durante al massimo 90 giorni nell arco di 360 giorni consecutivi. Previa approvazione della Sanitas. 3.6 Prestazioni per neonati I costi per la degenza ospedaliera di un neonato sano vengono pagati dalla copertura assicurativa della madre, fintanto che è degente insieme alla madre nello stesso ospedale. 3.7 Cura a domicilio 1 Per la cura a domicilio necessaria per motivi d ordine medico e prescritta dal medico, vengono pagate le seguenti prestazioni durante al massimo 90 giorni per anno civile, in base a fatture dettagliate con calendario: al massimo CHF 70. al giorno per icosti di cura a domicilio dispensata da infermiere ed infermieri diplomati al massimo CHF 70. al giorno per icosti di cura a domicilio dispensata da altre persone. Di esse fanno parte anche i parenti, come pure persone che vivono nella stessa economia domestica della persona assicurata e che, a causa della cura, sono confrontate con una comprovabile perdita di guadagno 3.9 Costi di trasporto, operazioni di ricerca e salvataggio Complessivamente vengono pagati al massimo CHF 20 000. per anno civile per: i trasporti d urgenza fino al medico o all ospedale più vicino ed idoneo alla cura, nonché i trasferimenti effettuati con l ambulanza e necessari per motivi d ordine medico operazioni di ricerca e salvataggio di persone affette da una malattia acuta o infortunate recupero di salme 3.10 Persone accompagnatrici durante degenze ospedaliere È assicurato l 80% dei seguenti costi per vitto ed alloggio all ospedale, al massimo CHF 2000. per anno civile: tramite l assicurazione del bambino, i costi per vitto e alloggio di un genitore durante una degenza ospedaliera stazionaria di un bambino fino al compimento del 5 anno d età tramite l assicurazione della madre, i costi per vitto e alloggio di un neonato che viene allattato durante una degenza ospedaliera stazionaria della madre 3.11 Trapianti di organi Per i costi di trapianti di organi umani (reni, fegato, cuore, polmoni, midollo osseo) atti a salvare la vita o a mantenere in vita vengono rimborsati al massimo CHF 300 000. per l intera cura. I costi per il rilascio di procure per organi non sono assicurati. 2 In caso di parto, le prestazioni menzionate vengono pagate al massimo durante 14 giorni nell arco di un mese dopo il parto. Queste prestazioni vengono computate alla durata massima delle prestazioni secondo il capoverso 1. 3.8 Soggiorni di cura 1 Per soggiorni di cura prescritti da un medico ed approvati dalla Sanitas vengono pagate al massimo le seguenti prestazioni: CHF 150. al giorno durante al massimo 21 giorni per anno civile per cure stazionarie in centri di cure sorvegliati o diretti da medici 2 La Sanitas ha la facoltà di pretendere una visita medicofiduciaria prima dell inizio della cura. 3 Per anno civile viene pagata al massimo una cura nella misura menzionata. 8 6859 10.08 it